左冠状动脉的解剖与临床应用定义l心的形状如一倒置的、心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。就是其名称由来。冠状动脉的功能l冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。脏营养。冠状动脉如何供血？l左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。l射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。l左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。l因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。冠状动脉与心脏供血关系l右房、右室右房、右室：由右冠状动脉供血。：由右冠状动脉供血。 l左室左室：其血液供应：其血液供应50%来自于左前降支，来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉来自右冠状动脉(右优势型右优势型)，供应范，供应范围包括左室下壁围包括左室下壁(膈面膈面) 、后壁和室间隔。、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。均衡型时左右冠脉同时供血。 冠状动脉与心脏供血关系l室间隔室间隔：前上：前上2/3由前降支供血，后下由前降支供血，后下1/3由后由后降支供血。降支供血。l传导系统传导系统：窦房结的血液：窦房结的血液60%由右冠状动脉供由右冠状动脉供给，给，40%由左旋支供给；房室结的血液由左旋支供给；房室结的血液90%由由右冠状动脉供给，右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。和右冠状动脉多源供血。 冠状动脉的类型（Schlesinger分类）l右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。l均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟。l左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。l一般认为，右优势型约占85%，均衡型约占7-8%，左优势型约占8-15%。我国：右优势型约占86%，均衡型约占9.5%，左优势型约占4.5%。（2007年姚民等报告4173例冠脉造影记录）正常冠状动脉CTA图像右冠优势型左冠优势型l左冠状动脉（left coronary artery，LCA）： 左冠状动脉开口于左Valsalva窦的中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的左后方。发出后为左主干（LM），行走于主肺动脉和左心耳间的左房室沟内，右室流出道的后面。LM直径47mm，长度多在610mm，再分支成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。冠状动脉正常解剖冠状动脉正常解剖l左前降支（LAD）： 由LM向前下沿前室间沟行走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室间隔前2/3供血。沿途发出对角支、前间隔支和右室前支。 l对角支（diagonal）：从LAD发出35支至左室游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。部分心脏的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出，称中间支（intermediat ramus，IR）。l前间隔支（septal）：从LAD向室间隔垂直发出822支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。l左回旋支（LCX）呈近乎直角从LAD发出，沿左房室沟向左后行走至后室间沟。向左室侧壁、后壁供血。约8-15的呈左优势型，此时，LCX延伸至后降支（posterior descending）中止在心尖部与前降支终末端吻合。l钝缘支（OM）：从LCX发出13支，向左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后壁供血。l左室后支：分布于左室膈面的外侧部。l左房支：从LCX近侧端发出左房前支、左房中间支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供应窦房结。 冠状动脉正常解剖CRA90CRA90APAP右头位右头位冠状动脉正常解剖左冠优势型PDAPDA1 12 2CT-RCACT-RCA右侧位右侧位3 34 41414CT-RCACT-RCA膈面膈面1 15 56 67 78 89 91010111112121313C CT T- -L LC CA A左侧面观左侧面观9 910101111121213131 14 4C CT T- -L LC CA A右侧面观右侧面观l左前降支动脉分段：近段（）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。中段（）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。远段（）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。l左回旋支动脉分段：近段（）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。冠状动脉开口异常心肌桥与壁冠状动脉l冠脉主支绝大部分走行于心脏表面，偶尔部分冠脉主支走行于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面，这些心肌就是心肌桥（Myocardial bridging）。l心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。