常常见致命性急症的致命性急症的识别(shbi)(shbi)与与处理理重庆西南(xnn)医院 刘明华第一页，共一百三十页。 、常、常见急症急症(jzhng)(jzhng)及其特及其特点点第二页，共一百三十页。 l咳嗽(k su)、咯血、气喘或呼吸困难l胸痛、心悸、高血压、血压降低或休克l恶心呕吐呃逆腹痛腹泻便泌黑便、吐血或咖啡色液体l意识障碍、抽搐、晕厥、眩晕、头晕头痛、行为怪异l腰痛、关节痛、上下背痛、肢体肿胀l肌肉酸痛、全身无力、发热l血尿、排尿困难或尿潴留l皮疹与瘙痒l阴道出血l流鼻血l第三页，共一百三十页。急症急症(jzhng)(jzhng)的特点：的特点：1. 涉及的领域广，医生的知识面要求(yoqi)广2. 获取病人资料的时间有限3. 病因诊断短期内不明，4. 往往需要单独、立刻作出处置，没有时间 看资料、请示上级医生5. 病情突发性、复杂难辨性，多变不可预测性第四页，共一百三十页。 、急症、急症(jzhng)(jzhng)判断与危险分层判断与危险分层第五页，共一百三十页。 一、急症的危重一、急症的危重(wi zhng)(wi zhng)状态状态第六页，共一百三十页。l通常指病人的重要通常指病人的重要脏器功能器功能发生障碍，生障碍，l发生功能障碍的生功能障碍的脏器器数数目目(shm)(shm)越多，常常越多，常常说 明病情越明病情越危重，危重，l最危重的情最危重的情况况心跳心跳骤停。停。第七页，共一百三十页。81 1、各、各种种休克（循休克（循环功能障碍）：功能障碍）： 表表现：各：各种种原因所引起的循原因所引起的循环功能衰竭，功能衰竭，最最终 共同表共同表现为有效有效(yuxio)(yuxio)血容量血容量减减少、少、组织灌注灌注 不足、不足、细胞代胞代谢紊紊乱乱和功能受和功能受损 典型表典型表现: : 血血压降低。降低。 常常见原因原因: : 心心脏、血管、血容量等、血管、血容量等 常常见病因病因: : 创伤性、失血性、失液性、感染性、性、失血性、失液性、感染性、 心源性、心源性、过敏性、神敏性、神经源性。源性。第八页，共一百三十页。92 2、呼吸、呼吸(hx)(hx)功能障碍：功能障碍： 典型表典型表现：急性呼吸衰竭（：急性呼吸衰竭（、型）型） 常常见原因：肺、原因：肺、气气道、胸腔等道、胸腔等 常常见病因：病因：感染、血感染、血气气胸、梗阻、胸、梗阻、创伤。第九页，共一百三十页。 3 3、心功能障碍：、心功能障碍： 典型表典型表现：急性左心衰竭（肺水急性左心衰竭（肺水肿表表现） 恶性心律失常性心律失常 常常见(chn(chn jin) jin)原因：原因：泵功能、前后功能、前后负荷等荷等 常常见病因：病因：急性心肌缺血梗死、心律失常、急性心肌缺血梗死、心律失常、补液速液速 度度过快快第十页，共一百三十页。114 4、脑功能障碍：功能障碍： 典型表典型表现：意：意识障碍。障碍。 常常见原因：原因：颅内内高高压、脑水水肿、脑 疝形成疝形成(xngchng)(xngchng)、脑死亡等死亡等 常常见病因：病因：脑自身病自身病变、脑外病外病变第十一页，共一百三十页。5 5、肾功能障碍：功能障碍： 可可为急性急性肾功能衰竭。功能衰竭。 典型表典型表现：尿少尿少 常常见原因原因(yunyn)(yunyn)：肾性、性、肾前性、前性、肾后后后后 常常见病因：病因：急性急性肾小管坏死、休克、小管坏死、休克、第十二页，共一百三十页。136 6、凝血功能障碍：、凝血功能障碍： 弥漫性血管弥漫性血管内内凝血凝血7 7、肝功能障碍：、肝功能障碍： 表表现为黄黄疸疸(hungd(hungdn)n)、肝性、肝性脑病，病， 包括急性肝坏死包括急性肝坏死9 9、胃、胃肠功能障碍：功能障碍： 表表现为肠麻痹、消化道出血等麻痹、消化道出血等第十三页，共一百三十页。14二、二、急症危重急症危重(wi zhng)(wi zhng)状状态的的快速快速识别指征指征第十四页，共一百三十页。 l通通过对生命重要生命重要(zhngyo)(zhngyo)体征的重点体征的重点检查，来来快速快速识别病人是否病人是否属属于于急危重症急危重症第十五页，共一百三十页。16 1 1、体、体温温(twn)(twn)（T）：）： 低低热为 37.3 37.3 3838； 中中热为 38.1 38.1 3939； 高高热为 39.1 39.1 4141； 超高超高热为 4141以上；以上； 高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克甲状腺功能(gngnng)低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量第十六页，共一百三十页。172 2、脉搏（、脉搏（P）：）： 正常正常 6060100100次次/ /分、有力分、有力(yul)(yul)； 正常人脉律整正常人脉律整齐、清清晰有力晰有力l 缓慢有力: 颅内压增高l 过缓(24R24次次/ /分分为呼吸呼吸过速速, , R12R12次次/ /分分为呼吸呼吸过缓。第十八页，共一百三十页。 深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度(gud)呼吸, 间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变第十九页，共一百三十页。长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变(bngbin)丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害第二十页，共一百三十页。214 4、血、血压（BP）：）：l正常人收缩压 90-140 mmHg; 舒张压 60-90 mmHgl血压低于90/60 mmHg,为低血压l高血压病人血压下降(xijing)超过30%时，即应考虑休克的可能性；过高-脑出血高血压脑病颅内压增高(znggo)过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒第二十一页，共一百三十页。最简单测试最简单测试(csh)(csh)收缩血压的方法：收缩血压的方法：能触及能触及(ch j)(ch j)颈颈A A者者能触及能触及(ch j)(ch j)股股A A者者能触及能触及挠挠A A者者血压为血压为6060mmHgmmHg血压为70mmHg血压为80mmHg第二十二页，共一百三十页。235 5、神志（、神志（C C consciousness consciousness ）：）：l正常人意识清晰,反应(fnyng)敏锐精确,语言流畅准确,表达能力机敏.l意识障碍程度可采用格拉斯哥评分来评价；l急危重症的晚期一般会出现昏迷。第二十三页，共一百三十页。lPH-7.0PH-7.0时，突触后膜对递质的敏感时，突触后膜对递质的敏感 性降低，突触传递停止。性降低，突触传递停止。lPaO2-50mmHgPaO2-50mmHg可引起谵妄可引起谵妄(zhnwng)(zhnwng)， 25mmHg 25mmHg时可出现昏迷时可出现昏迷l血糖血糖-1.7mmol/L-1.7mmol/L意识模糊，意识模糊， 0.5-0.8mmol/L 0.5-0.8mmol/L时昏迷时昏迷l血钠血钠-120-125mmol/L,-120-125mmol/L,意识模糊；意识模糊； 112mmol/L, 112mmol/L,昏睡；昏睡； 110mmol/L, 110mmol/L,昏迷、抽搐昏迷、抽搐, , 第二十四页，共一百三十页。l脑灌注压40mmHg时，几分钟内在分水岭区、海马、苍白球及小脑深部发生(fshng)缺血性改变l无脑灌注时，10-15秒意识丧失，大于5分钟，可形成微梗塞，产生永久性脑损害。l心跳骤停 3S, 头晕；5-10S，晕厥；30S昏迷； 35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁第二十五页，共一百三十页。266、瞳孔（瞳孔（Aapple of ones eye） 正常(zhngchng)直径 34毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 第二十六页，共一百三十页。颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮卓类中毒、有机磷双侧缩小可能疾患瞳孔改变第二十七页，共一百三十页。7 7、尿量（、尿量（U urine ）：）：l正常(zhngchng)每天1000-2000ml；l如24小时400ml或小于17ml/h为少尿l如24小时40次/分或5次/分； SaO235%）危重表危重表现 端坐呼吸，紫绀(z n)、大汗淋漓； 呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸， 语不成句或说话不能； 有奇脉，颈静脉怒张，三凹征极极危疾病危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸； 濒死性哮喘；严重肺水肿。 第三十四页，共一百三十页。最敏感如:SIRS最紧急如:窒息(zhx)、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病重要检查胸片；超声心动图；CT扫描 第三十五页，共一百三十页。呼吸异常是机体(jt)最敏感的生命指征 l肺毛细血管内皮细胞对炎症介质及细胞因子反应(fnyng)最强。l呼吸异常除了从解剖及神经调节的角度理解外，还应从炎症反应的角度来理解。lARDS、肺水肿、呼吸衰竭的病理生理改变普遍存在于各科的危重病病人。第三十六页，共一百三十页。SIRS的四项条件:1.体温38；或24次/分3.脉搏90次/分 4.WBC12.0109/L; 25-30次/m，预后差l急性重症胰腺炎(腹痛呼吸急促)l严重腹腔感染(腹痛呼吸急促)l严重休克l严重创伤第四十四页，共一百三十页。高危人群(rnqn)：房颤伴心衰、肿瘤、创伤（尤其是骨盆骨折）、妊娠和分娩、肥胖、静脉曲张、长时间坐飞机、口服避孕药者。主要症状：胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥、惊惧或濒死感较大面积肺栓塞患者常伴有突然(trn)晕厥，有些病人甚至以晕厥为首发表现。肺栓塞 (pulmonary embolism)原因不明呼吸困难(h x kn nn)者应想到第四十五页，共一百三十页。主要(zhyo)体征：1、呼吸加快，一般在30次/分钟以上2、脉搏大于100次/分（50%）3、血压下降，甚至休克及伴有组织灌注不良的征象4、急性肺动脉高压和右心功能不全的征象：胸骨左缘 二、三肋间收缩期搏动、肺动脉瓣区喷射性收缩期 杂音、P2增强、奔马律、肝肿大及下肢水肿等5、发绀6、肺部湿啰音第四十六页，共一百三十页。诊断(zhndun)要点1、长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴房颤、新近手术、外伤后及长期口服避孕药者多发；2、突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、躁动、肺部啰音；3、血气分析示低氧血症伴低碳酸血症；4、D-dimer 小于于500ug/L作为排除标准；5、CT增强后可见(kjin)肺动脉分支内的血栓。第四十七页，共一百三十页。第一步处理(chl)镇痛、镇静(zhnjng)、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续(jx)处理抗休克、纠正急性右心衰竭对因处理溶栓治疗、外科或介入取栓、下腔静脉网急诊处理程序第四十八页，共一百三十页。原因不明呼吸困难者应想到(xin do)心包疾病 心包疾病很隐蔽(ynb)，烧瓶样心脏典型。线索：颈静脉怒张、奇脉、心音遥远；心电图：低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最 敏感的确诊检查。第四十九页，共一百三十页。原因不明呼吸困难者应想到神经肌肉(jru)疾患 l 因肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显(mngxin)，仅感到气憋或SaO2下降，一定要询问检查其它肌无力症状和体征。l常见病因：格林巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。第五十页，共一百三十页。其他(qt)肝硬化呼吸困难肝肺综合症。尿毒症呼吸困难急性左心衰、肺水肿、尿毒症肺。严重(ynzhng)贫血呼吸困难贫血晚期，急性左心衰。深大呼吸：应考虑酸中毒，常见糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。第五十一页，共一百三十页。二、意识(y sh)障碍第五十二页，共一百三十页。l意识障碍是最常是最常见的急危重症，迅速的急危重症，迅速(xn s)(xn s)识别，找出病因，恰，找出病因，恰当当处理，可挽救患者的理，可挽救患者的生命。故生命。故诊断断思路及思路及鉴别诊断断技巧非常重要。技巧非常重要。l任何病人出现意识障碍，均提示病情危重。第五十三页，共一百三十页。1. 脑干上行(shngxng)网状激活系统 (ascending reticular activating system)2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合(zhn h)机构)维持意识(y sh)清醒的重要结构 第五十四页，共一百三十页。l意识-是个体对周围环境及自身状态感知和理解能力l意识障碍-人体对内外环境不能够认识，是高级(goj)神经系统功能障碍的结果l昏迷是一种最为严重的意识障碍，是病情危重信号。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。第五十五页，共一百三十页。意识(y sh)障碍 意识障碍觉醒度下降（程度）意识内容变化嗜睡昏睡昏迷：浅、中、深意识模糊谵妄意识范围的改变朦胧状态：意识范围缩小，清晰度降低、见于癫痫及癔病漫游性自动症：是意识朦胧状态的特珠形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点：梦游症（睡眠中）、神游症(觉醒状态）。特殊特殊类型型(lixng)(lixng)的意的意识障碍障碍去皮质综合征无动性缄默(jinm)症植物状态第五十六页，共一百三十页。分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发无意识自发动作动作腱反射腱反射对光反对光反射射生命体征生命体征嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷(coma) 浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化第五十七页，共一百三十页。颅颅内内、颅颅外疾病外疾病(jbng)(jbng)的分的分类类（表（表1 1）颅内内疾病疾病全身性疾病全身性疾病脑血管病：脑出血 （血管） 感染性疾病颅脑损伤：脑挫裂伤 （外伤） 内分泌代谢性疾病：垂体危象、粘液水肿性昏迷颅内占位性疾病：颅内肿瘤 （肿瘤）症状性脑病颅内感染性疾病：脑膜炎 （炎症） 水电解质酸碱平衡紊乱脑寄生虫病 （虫） 急性中毒癫痫 （癫）物理因素疾病该分类法：即系统(xtng)又全面，便于记忆和诊断，广为应用。第五十八页，共一百三十页。昏迷的病因昏迷的病因(bngyn)(bngyn)诊断断一、确定是颅内或全身性疾病l颅内：原发病在颅内，先有NS定位症状和体征，较早意识障碍精神症状，明显颅内压增高，脑膜刺激症，脑脊液、CT阳性l全身：原发病在颅外（因影响脑代谢(dixi) 弥散性脑损害，又称代谢(dixi)性脑病），先有颅外原发病的症状和体征，后有脑部受损征：非特异、弥散性、多灶、较对称、精神异常、意识内容下降，脑脊液改变轻，CT正常。第五十九页，共一百三十页。二、根据是否伴有脑膜(nom)刺激征和脑局灶体征来判断病因第六十页，共一百三十页。格拉斯哥昏迷(hnm)量表检查项目检查项目患者反应患者反应评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3自己睁眼自己睁眼4 4言语反应言语反应无语言无语言1 1难以理解难以理解2 2能理解，不连惯能理解，不连惯3 3对话含糊对话含糊4 4正常正常5 5非偏瘫侧运动反应非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应1 1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应2 2痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应3 3痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应4 4痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手5 5正常（执行指令）正常（执行指令）6 6最高为15分,8分以下(yxi)为昏迷第六十一页，共一百三十页。三、急性(jxng)胸/腹痛第六十二页，共一百三十页。基本概念：常常是胸部(xin b)难受，憋闷感；范围涉及颈部、肩臂及下颌等部位。最常见是急性冠脉综合症胸痛（胸部(xin b)难受） 第六十三页，共一百三十页。主要(zhyo)病因：l胸骨后痛；l急性冠脉综合症、主动脉夹层、肺栓塞及心包炎。l也常见是食管疾患（痉挛、食管炎）l胸膜性胸痛(xin tn)；l最常见肺炎、胸膜炎、肺栓塞；l其次纵膈疾患与食道破裂。l最危险的是肺栓塞。第六十四页，共一百三十页。l伴随腹部与背部胸痛：l腹腔内疾病(jbng)l下壁心梗l主动脉夹层l肌肉骨骼痛l有压痛（Tietzes综合症、骨折）l胸腔内疾患亦可有浅表压痛第六十五页，共一百三十页。危险程度最高的急性(jxng)胸痛1、急性心肌梗死2、急性肺栓塞3、主动脉夹层(jicng)(jicng)动脉瘤4、自发性气胸非致命性征象：随呼吸、转动躯干、吞咽(tn yn)加重第六十六页，共一百三十页。对于急性对于急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)胸痛的病人，辅助检查推荐顺序胸痛的病人，辅助检查推荐顺序心电图CK，CK-MB，TnT，TnI，D-dimer，血气(xuq)分析，电解质放射(fngsh)检查（ CT， X线片，核磁）彩超及多普勒检查第六十七页，共一百三十页。急性(jxng)心梗（Acute Myocardia Infarction, AMI）典型症状：占70-80%，突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢、颈部或后背。休息或舌下含硝酸甘油无效，伴有冷汗(lnghn)、胸闷、气短、胸部紧束感、濒死及恐惧感。不典型(dinxng)症状：占20-30%，表现为牙疼、肩背疼痛、猝死等。第六十八页，共一百三十页。诊断(zhndun)要点：l男性多见，40岁以上多发，有糖尿病、高血压及既往有冠心病者多发；l胸部压榨(yzh)性疼痛，服硝酸甘油不缓解，伴烦躁、出冷汗、濒死感；l心电图有相应的导联T波高尖、ST段抬高、Q波形成的动态变化；lCK,CK-MB,TnT,TnI明显升高。第六十九页，共一百三十页。急诊(jzhn)处理程序基本(jbn)抢救吸氧、心电监护、建立静脉通道(tngdo)、准备除颤仪为再灌注治疗做准备血常规、尿常规、DIC全套、血气分析、电解质再灌注治疗急诊PTCA静脉溶栓+急诊PTCA其他治疗心律失常、心衰、心源性休克等静脉溶栓第七十页，共一百三十页。急性(jxng)夹层动脉瘤(acute aortic dissection)75-87%发生于长期高血压的患者(hunzh)，其后果是夹层破裂导致大出血或影响所累及器官的供血。突然(trn)发作的撕裂样或刀割样胸骨后疼痛（疼痛也可发生在腰背部）是本病的最重要、最突出的特点。疼痛可向前胸、后背及上腹部放射，常难以忍受。用杜冷丁仍痛。第七十一页，共一百三十页。体格检查：l血压在疼痛发作初期常下降(xijing)，甚至休克，但以后又可上升 且可达较高的水平。血压变化的特点是疼痛时血压降，缓 解时血压升。l疼痛发作后心底部出现收缩期及/或舒张期杂音，有些病人 在大动脉分支处出现收缩期杂音。l胸锁关节搏动。l血肿压迫的表现，如夹层累及动脉侧的脉搏减弱或消失、 皮温降低，以及心电图出现急性心梗的表现、患者血压正常 但出现无尿等。第七十二页，共一百三十页。诊断(zhndun)要点l既往有高血压及动脉粥样硬化的病史l突然出现剧烈(jli)撕裂样疼痛、休克l脉搏不对称、血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血的症状和体征lCT、MRI、彩超可显示裂口的部位及真假腔第七十三页，共一百三十页。第一步处理(chl)镇静、镇痛、吸氧、建立(jinl)静脉通道控制(kngzh)血压主要是静脉用药，如硝普钠、乌拉地尔等进一步处理介入（支架）、外科手术急诊处理程序第七十四页，共一百三十页。根据(gnj)裂口的状态和胸腔内的压力可分为：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。其中最危险的是张力性气胸。自发性气胸自发性气胸(q xin(q xin ) )第七十五页，共一百三十页。急性(jxng)腹痛l包括腹腔、盆腔、脊柱疾患，上腹痛包括胸腔(xingqing)疾病l妊娠是特殊人群，育龄期女性就诊要考虑到。l老人腹痛属高危问题。第七十六页，共一百三十页。老人腹痛(f tn)属高危l感觉迟钝，腹痛、压痛不如(br)年轻人敏感。l急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高l易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。l易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病。l基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。l诊断胃肠炎应采取排除法。第七十七页，共一百三十页。常常有症状(zhngzhung)体征不符l肠系膜缺血、腹主动脉瘤l胰腺炎l阑尾炎-特点(tdin)：转移痛（8-12h)第七十八页，共一百三十页。l即刻致命问题是l主动脉瘤、心肌梗死、l宫外孕、脾破裂、l坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。l不能延误(ynw)手术； 严重失血性休克2小时不可逆。第七十九页，共一百三十页。四、晕 厥第八十页，共一百三十页。l晕厥是全脑血流量突然减少而致短暂发作性意识丧失，并因姿势(zsh)性张力丧失而倒地，但可很快恢复。l分类l反射性晕厥l心源性晕厥l脑源性晕厥l血源性晕厥l药源性晕厥 第八十一页，共一百三十页。常见(chn jin)的致命性晕厥l宫外孕、l肺栓塞、l主动脉夹层(jicng)、l心肌梗死l蛛网膜下腔出血。第八十二页，共一百三十页。高危组年龄45岁，特别是60岁；有室颤病史(bn sh)；有心力衰竭病史；心电图异常第八十三页，共一百三十页。低危组年龄(ninlng)45岁；非劳力时晕厥；无猝死家族史；排除致命性晕厥， 均为良性迷走神经性晕厥；。第八十四页，共一百三十页。诊断(zhndun)途径1. 年龄 45岁（高危组）2. 先兆：迷走神经性有；心源性晕厥常无3. 既往史：晕厥史，猝死家族史，心脏病史。4. 晕厥时情景：咳嗽、大小便、吞咽等。5. 体位：立位迷走性；卧坐位(zu wi)是心源或神经源性6. 药物: 血管扩张药、降压药等。7. 老年病人常是多种因素，体位性晕厥很常见。第八十五页，共一百三十页。急性期的措施(cush)l头低脚高位，解开胸扣l畅通呼吸道；l建立静脉通道；l监测与检查l心搏骤停者立即行心肺脑复苏术，l药物、起搏器、电转复或介入疗法纠正心律失常l低血糖者立即静注50%GS 60mll血压低者补充容量，血管活性药物；l脑循环中断时间长者(zhngzh)，激素、脱水剂、利尿剂第八十六页，共一百三十页。五、抽 搐第八十七页，共一百三十页。l抽搐=危重症状。l不能控制者几乎均死亡。l绝大多数病因危重，只有少数象低钙血症、癔病等预后较好。l青少年不明(b mn)原因抽搐高度怀疑中毒。 第八十八页，共一百三十页。抽搐(chuch)病因l颅内：感染(gnrn)、肿瘤、血管、外伤、变性l心脏：阿斯、心律失常、完全性AVBl代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒 、 低血糖、高渗性l中毒：l全身：尿毒症、肝病、妊高症、l其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病第八十九页，共一百三十页。药物(yow)与毒物l三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物l抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基(nj)糖苷类、 大环内酯类。l灭鼠药（毒鼠强、有机氟类）。l杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类） 第九十页，共一百三十页。91、急危重症的急危重症的处理理(chl)(chl)技巧技巧第九十一页，共一百三十页。92一、急症一、急症(jzhng)(jzhng)处理理的原的原则l强调治疗的整体性。 全身综合分析和支持治疗，注重多器官功能l强调时间的紧迫性。 病情(bngqng)进展快，争分夺秒实施目标治疗l强调临床决策的特殊性。 救命第一，先稳定病情再弄清病因第九十二页，共一百三十页。93二、最重要的二、最重要的临床床决决策策(juc)(juc)思思维对有生命危险的急症，必须(bx)先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不一定非诊断不可对症、但暂不一定非对因不可救命、但暂不一定非治病不可 所谓“先救人后治病”，而不遵循“治病救人”的常规！第九十三页，共一百三十页。 非急症临床思维与决策：更为关注病理解剖诊断，完善收集各种检查资料，综合(zngh)分析，必要时多方会诊强调针对病因，找出最佳治疗方案进行治疗， “先瞄准后开枪”普通流程：诊断治疗 第九十四页，共一百三十页。 急症处理思维与决策：更为(n wi)关注目前病理生理状况致命性问题诊治是第一位的抓住目前最可能致命的严重问题寻找急性加重的诱因采用最快速有效的措施稳定生命体征为进一步治疗赢得时间和机会我们比喻为“先开枪后瞄准”。急症流程：抢救诊断一般处理第九十五页，共一百三十页。96患者患者(hunzh)(hunzh)病情按病情按轻重重缓急分急分为五五类(non-emergency patient)5 510分钟内接受病情(bngqng)评估和急救措施30分钟内急诊(jzhn)检查及处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治刻不容缓地立即抢救，心肺复苏( critical patient )( acute patient )(emergency patient)( fatal patient ) 生命垂危生命垂危 有有生命危险急症生命危险急症 暂无生命危险急症暂无生命危险急症 普通急症普通急症 非急非急症症 第九十六页，共一百三十页。有生命危险的急症有生命危险的急症(jzhng)(jzhng)处理处理其他治疗其他治疗病因治疗病因治疗并发症并发症治疗治疗急救急救处理处理第九十七页，共一百三十页。98三、急危重症三、急危重症ABCD“万用万用”急救流程急救流程： A A. .判判断断：快速快速判判断断， B B. .呼吸：呼吸：开开放放气气道道+ +给氧氧 + + 人工呼吸人工呼吸 C C. .循循环：心：心脏 + + 血管血管 + + 血液血液(xuy)(xuy) D D. .评估：估：监测及必要的便捷的及必要的便捷的检查第九十八页，共一百三十页。99A 第一步第一步 判断判断(pndun)( (贯穿贯穿) )Assessment重要生命征重要生命征是否是否休克休克呼吸困难呼吸困难昏迷昏迷 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing开放开放(kifng)气气道道有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏(xnzng) 血管血管 血液血液 第四步第四步 评评 价价Diagnoses 心电脉氧监护心电脉氧监护CVP、末梢循环、末梢循环小便、瞳孔小便、瞳孔实验室监测实验室监测BCD万用急诊施救措施与流程万用急诊施救措施与流程第九十九页，共一百三十页。100特殊特殊的心肺的心肺复复苏急救流程急救流程：A A 判判断断：C C 循循环：胸外心：胸外心脏按按压(ny)(ny)B B 呼吸：呼吸：开开放放气气道、人工呼吸道、人工呼吸D D 电击除除颤+ +复复苏药物（高物（高级）第一百页，共一百三十页。101四、最基本的首要急救措施四、最基本的首要急救措施（1 1）体位）体位仰仰卧卧、侧卧卧或端坐位或端坐位（2 2）开开放放气气道道保持呼吸道保持呼吸道畅通通（3 3）有效）有效(y(yuxio)uxio)吸吸氧氧鼻鼻导管或面管或面罩罩（4 4）建立）建立静静脉通路脉通路应通通畅可靠可靠（5 5）液体和）液体和药物的物的应用用第一百零一页，共一百三十页。102n呼吸困呼吸困难 端坐体位端坐体位(t (t wi) wi) 立即立即开开放放气气道道 给予有效吸予有效吸氧氧第一百零二页，共一百三十页。n哮喘哮喘(xiochu(xiochun)n)持续状态持续状态l吸吸氧氧l静静脉脉输液液l静静脉脉药物物应用用(yngyng)(yngyng)l氨氨茶茶碱碱l激素激素l抗感染抗感染l止咳抗止咳抗过敏敏第一百零三页，共一百三十页。104n大出血（大出血（Bleeding） 建立建立静静脉通路脉通路 快速快速补液液扩容容(ku rn(ku rn ) ) 立即立即彻底止血底止血第一百零四页，共一百三十页。青霉素青霉素机体机体皮肤皮肤(p f)、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等组织胺组织胺缓激肽缓激肽5-5-羟色胺羟色胺血管扩张血管扩张 通透性增强通透性增强 平滑肌收缩平滑肌收缩 腺体分泌增加腺体分泌增加 全抗原全抗原Ig E肥大细胞肥大细胞 嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞 n过敏性休克过敏性休克(xik)(xik)第一百零五页，共一百三十页。 过敏性休克过敏性休克(xik)(xik) 过敏性休克(xik)属型变态反应，发生率约为510个/1万特点是危险性大、特点是危险性大、一般呈闪电样发生，一般呈闪电样发生，5%患者于给药后患者于给药后5分钟内出现症状，分钟内出现症状，10%出现于半小时以后，出现于半小时以后，既可发生于皮内试验过程中，既可发生于皮内试验过程中，也可发生于初次注射时，也可发生于初次注射时，也有极少数患者发生于连续也有极少数患者发生于连续(linx)用药的过程中用药的过程中 第一百零六页，共一百三十页。 呼吸道阻塞呼吸道阻塞(z(zs)s)症状症状 由于喉头水肿支气管痉挛(jn lun)肺水肿所引起表现(bioxin)为胸闷气促哮喘呼吸困难 第一百零七页，共一百三十页。 循环(xnhun)衰竭症状 由于周围血管扩张(kuzhng)导致有效循环血量不足表现为面色苍白冷汗紫绀(z n) 脉细弱血压下降烦躁不安等 第一百零八页，共一百三十页。 中枢神经系统中枢神经系统(xt(xtng)ng)症状症状 因脑组织缺氧(qu yn)所致表现为头晕眼花面及四肢麻木(mm)意识丧失抽搐或大小便失禁等 第一百零九页，共一百三十页。 其它其它(qt)(qt)过敏反应过敏反应 有荨麻疹、恶心( xn)、呕吐、腹痛、腹泻及发热等第一百一十页，共一百三十页。l平卧位，松解领裤扣带；平卧位，松解领裤扣带；l通畅呼吸道，吸氧通畅呼吸道，吸氧l隔离过敏原隔离过敏原l快速输液快速输液5005001000ml1000mll立即立即(lj)(lj)皮下或肌注肾上腺素皮下或肌注肾上腺素0.51ml0.51ml，3 355可重复可重复l地米地米5 510mgIV10mgIV，氢可，氢可200300mg200300mg静滴静滴l葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml缓慢静注缓慢静注l氨茶碱静滴氨茶碱静滴l使用血管活性药物：间羟胺使用血管活性药物：间羟胺202060mgVD60mgVD 第一百一十一页，共一百三十页。112n心悸（心悸（Cardiopalmus） 端坐体位端坐体位 有效吸有效吸氧氧 建立建立(jinl)(jinl)静静脉通路脉通路第一百一十二页，共一百三十页。n急性(jxng)心肌梗塞l1、病人绝对卧床。l2、即刻持续吸氧（流量24升/分）l3、静脉(jngmi)通路l4、液体与药物l镇静止痛：杜冷丁50100毫克l扩张冠状动脉：含化硝酸甘油，亚硝酸异戊酯。l5、静点硝酸甘油第一百一十三页，共一百三十页。114n昏迷（昏迷（Coma） 开开放放(kifng)(kifng)气气道道 有效吸有效吸氧氧 建立建立静静脉通路脉通路第一百一十四页，共一百三十页。n癫痫持续癫痫持续(chx)(chx)状态状态l解开衣带，将头偏向一侧，撬开口(ki ku)。l畅通气道，吸氧l静脉通道，抗抽搐剂：l安定1020mg。l苯妥英钠：2550mgl脱水剂的应用。第一百一十五页，共一百三十页。116n濒死死状状态（Dying） 立即呼救立即呼救(h ji)(h ji)、仰仰卧卧位位 尽尽快徒手心肺快徒手心肺复复苏 电击除除颤+复复苏药物物第一百一十六页，共一百三十页。伤后第三(d sn)小时 白布白布(bi b)(bi b)单时间单时间伤后第二(d r)小时 白银时间伤后第一小时 黄金时间黄金时间伤后10分钟白金时间n多多发伤的急救的急救处理理VIPCO 第一百一十七页，共一百三十页。118五、五、急救操作急救操作(cozu)(cozu)基本基本技技术： 要求要求医医护人人员必必须人人掌握的基本功人人掌握的基本功，通，通过长期的模期的模拟训练提高提高动手能力。手能力。第一百一十八页，共一百三十页。 l徒手心肺徒手心肺(xn fi)(xn fi)复复苏技技术(CAB)(CAB)l电击除除颤技技术 第一百一十九页，共一百三十页。l开放(kifng)气道技术第一百二十页，共一百三十页。 l人工气道技术人工气道技术(jsh)(jsh)l氧治疗及呼吸机治疗技术氧治疗及呼吸机治疗技术 第一百二十一页，共一百三十页。“四阶梯四阶梯-12类方法类方法(fngf)”气道气道-通气分类法示意图通气分类法示意图第四阶梯呼吸支持(zhch)机械通气阶梯机械通气阶梯12.常规呼吸机类常规呼吸机类11.简易呼吸机：简易呼吸机：10.简易呼吸器：简易呼吸器： 9 .人工人工(rngng)通气：通气：第三阶梯呼吸支持有创伤气道阶梯有创伤气道阶梯8.8.气管切开气管切开7.7.经皮气切经皮气切6.6.环甲膜环甲膜/ /气管穿刺气管穿刺第二阶梯呼吸支持氧疗支持阶梯氧疗支持阶梯5.5.气管插管气管插管/ /氧疗氧疗4.4.面罩类给氧面罩类给氧3.3.鼻塞、鼻导管吸氧鼻塞、鼻导管吸氧第一阶梯呼吸支持徒手方法阶梯徒手方法阶梯2.2.开放气道开放气道1.1.复苏体位：复苏体位：上呼吸道有创伤方法无创伤方法下呼吸道呼吸支持第一百二十二页，共一百三十页。123l深深静静脉置管技脉置管技术l血管活性血管活性药物物(yow)(yow)使用技使用技术 第一百二十三页，共一百三十页。l心心电图识别(shbi)(shbi)与与抗心律失常技抗心律失常技术l临时心心脏起搏技起搏技术第一百二十四页，共一百三十页。l重症重症监测技技术l脑复复苏技技术l血液血液(xuy)(xuy)净化技化技术第一百二十五页，共一百三十页。126创伤止血止血(zh xu)(zh xu)、包扎、固定、搬、包扎、固定、搬运运技技术第一百二十六页，共一百三十页。127六、六、各各种种( ( zh zhn n ) )支持支持疗法法与与高高级手段手段呼吸支持呼吸支持循循环支持支持脑功能支持功能支持肾功能支持功能支持肝功能支持肝功能支持第一百二十七页，共一百三十页。128小小 结l通通过对所所谓重要生命体征的重点重要生命体征的重点检查，进行急行急症分症分层, ,迅速迅速识别急症危重急症危重状状态。l急症危重急症危重状状态的的处理，理，请记住住先先“开开枪”、再、再“瞄瞄准准”，救命第一，救命第一. .l采取采取最基本的急救首要措施，熟念掌握最基本的急救首要措施，熟念掌握ABCD急救流程急救流程l掌握急症掌握急症急救急救诸项基本技基本技术，采用各，采用各种种支持支持疗法法与与高高级手段手段(sh(shudun)udun), ,稳定器官功能。定器官功能。第一百二十八页，共一百三十页。谢谢 谢谢第一百二十九页，共一百三十页。内容(nirng)总结常见(chn jin)致命性急症的识别与处理。体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤。过速: 休克心力衰竭高热甲亢危象。浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒。过高-脑出血高血压脑病颅内压增高。过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒。紧急处理: 常需紧急气管插管或切开。肺表面的破裂口形成单向活瓣，气体只能经破裂口。3、血气分析示低氧血症伴低碳酸血症。原因不明呼吸困难者应想到心包疾病。A.判断：快速判断，第一百三十页，共一百三十页。