一例低血糖、低血钠的一例低血糖、低血钠的临床观察及护理临床观察及护理 大丰市人民医院四病区大丰市人民医院四病区病情汇报 患者陈亚生，男，患者陈亚生，男，5757岁，住院号：岁，住院号：201311501201311501，因，因“右肺癌术后二年余，脑转移四右肺癌术后二年余，脑转移四月余月余”于于20132013年年0404月月2727日日收住中医肿瘤科，收住中医肿瘤科，05-0305-03因因“咳嗽、气急咳嗽、气急”转入我科转入我科继续治疗，自带继续治疗，自带PICCPICC管一根，精神萎，极度消瘦。住院管一根，精神萎，极度消瘦。住院期间反复出现胸部疼痛不适，伴恶心、反酸，呕吐胆汁期间反复出现胸部疼痛不适，伴恶心、反酸，呕吐胆汁样液体，食欲差，予抗感染、制酸护胃、促胃肠动力、样液体，食欲差，予抗感染、制酸护胃、促胃肠动力、止痛等治疗。止痛等治疗。病情变化（一）病情变化（一）病情变化（二）病情变化（二）病情变化（一） 05-1605-16 1616：1010 患者突然出现言语不清、目光呆滞、口角歪患者突然出现言语不清、目光呆滞、口角歪斜，急诊斜，急诊CTCT示：左侧额顶叶稍高密度影，转移可能；胸腰示：左侧额顶叶稍高密度影，转移可能；胸腰椎、右侧肩胛骨多发高密度影，考虑转移；慢性肺气肿伴椎、右侧肩胛骨多发高密度影，考虑转移；慢性肺气肿伴感染；双侧胸腔积液；肝囊肿、腹水。感染；双侧胸腔积液；肝囊肿、腹水。 1717：3939 测血糖测血糖1.6mmol/l1.6mmol/l，立即遵医嘱予，立即遵医嘱予50%50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml静推，并以静推，并以10%10%葡萄糖静滴，后症状缓解，复测血糖葡萄糖静滴，后症状缓解，复测血糖13.87mmol/l13.87mmol/l。 1919：0000 血糖血糖2.8mmol/l2.8mmol/l，继续，继续10%10%葡萄糖静滴。葡萄糖静滴。 21:3021:30改病重，持续监测血糖。改病重，持续监测血糖。 05-17 0105-17 01：0000 测血糖测血糖2.1mmol/l2.1mmol/l，予口服巧克力一块，后，予口服巧克力一块，后血糖波动在血糖波动在2.3-7.3mmol/l2.3-7.3mmol/l。 1717：0000 后血糖维持在正常水平。后血糖维持在正常水平。 该病人发生了什么？低血糖意识模糊、烦躁、头昏眼花、意识模糊、烦躁、头昏眼花、视物模糊、目光呆滞、视物模糊、目光呆滞、言语不清、言语不清、口角歪斜口角歪斜震颤、恶心震颤、恶心 、暖和、暖和 、虚弱、虚弱、焦虑焦虑 注意力不集中注意力不集中该病人低血糖表现该病人低血糖表现典型低血糖症状典型低血糖症状 肾上腺素能性肾上腺素能性 神经低血糖性神经低血糖性 其他其他 震颤震颤 头昏眼花头昏眼花 饥饿饥饿 流汗流汗 意识模糊意识模糊 虚弱虚弱 焦虑焦虑 疲倦疲倦 视物模糊视物模糊 恶心恶心 语言困难语言困难 暖和暖和 注意力不集中注意力不集中 心悸心悸 困倦困倦 颤抖颤抖 该患者发生低血糖的原因分析v长期反复呕吐、纳差、进食少、消耗多长期反复呕吐、纳差、进食少、消耗多v恶液质，极度消瘦，糖、脂肪、蛋白质代谢异常恶液质，极度消瘦，糖、脂肪、蛋白质代谢异常v肿瘤组织侵犯胰腺导致胰岛功能破坏，胰岛素、胰肿瘤组织侵犯胰腺导致胰岛功能破坏，胰岛素、胰高血糖素、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、生长激高血糖素、肾上腺糖皮质激素、甲状腺素、生长激素分泌及利用异常素分泌及利用异常v肿瘤组织侵犯肝脏导致葡萄糖生成肿瘤组织侵犯肝脏导致葡萄糖生成 减少，利用率下降减少，利用率下降v化疗药物的毒性作用，损害胰岛细化疗药物的毒性作用，损害胰岛细 胞，抑制胰岛素的合成和分泌，胞，抑制胰岛素的合成和分泌， 影影 响血糖代谢。响血糖代谢。v肾功能不全，肾脏对胰岛素灭活肾功能不全，肾脏对胰岛素灭活 能力减弱，影响糖代谢能力减弱，影响糖代谢该患者低血糖的救治v1717：3939 50% 50%葡萄糖葡萄糖60ml60ml静推，并以静推，并以10%10%葡葡萄糖静滴。萄糖静滴。v1919：00 00 10%10%葡萄糖静滴。葡萄糖静滴。v05-17 0105-17 01：0000口服巧克力一块，口服巧克力一块， 什么是低血糖什么是低血糖v低血糖：静脉血糖低血糖：静脉血糖2.8mmol/L2.8mmol/Lv糖尿病治疗过程中最常见糖尿病治疗过程中最常见的并发症的并发症v糖尿病人只要血糖值糖尿病人只要血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L，就可以判，就可以判断为低血糖断为低血糖v糖尿病患者一生中，平均糖尿病患者一生中，平均有有30%30%的患者经历过低血的患者经历过低血糖昏迷，糖昏迷，2-3%2-3%的患者有反的患者有反复发生的低血糖。复发生的低血糖。v患者低血糖昏迷患者低血糖昏迷6 6小时以小时以上，由于脑细胞发生不可上，由于脑细胞发生不可逆损害，病死率非常高。逆损害，病死率非常高。 血糖血糖系指血液中的葡萄糖，是系指血液中的葡萄糖，是 人人类活动的重要能量，对维持人体类活动的重要能量，对维持人体的物质代谢、脏器功能，尤其是的物质代谢、脏器功能，尤其是脑神经组织所需要的葡萄糖几乎脑神经组织所需要的葡萄糖几乎完全依赖于血糖的持续供能。短完全依赖于血糖的持续供能。短暂低血糖可能引起明显的脑功能暂低血糖可能引起明显的脑功能障碍，长期而严重的低血糖将会障碍，长期而严重的低血糖将会导致永久性神经系统损伤乃至死导致永久性神经系统损伤乃至死亡。亡。 低血糖的严重危害v低血糖导致反应性高血糖（索莫吉效应），造成血糖波动，低血糖导致反应性高血糖（索莫吉效应），造成血糖波动，病情加重。病情加重。v长期反复严重低血糖（长期反复严重低血糖（2.1mmol/L）发作可导致中枢神经）发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异、精神失常、痴呆。系统不可逆的损害，引起病人性格变异、精神失常、痴呆。v低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗死、低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗死、脑卒中等。脑卒中等。v低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。索莫吉现象索莫吉现象患者出现低血糖表现后，身体会患者出现低血糖表现后，身体会产生反弹性高血糖，患者低血糖和产生反弹性高血糖，患者低血糖和高血糖症状交替出现高血糖症状交替出现低血糖的预防v患者恶心呕吐、进食量明显减少时应监测三餐前及睡前血糖，患者恶心呕吐、进食量明显减少时应监测三餐前及睡前血糖，建立完善的血糖监测记录。建立完善的血糖监测记录。v鼓励患者少食多餐，不能进食时指导饮用糖饮料。鼓励患者少食多餐，不能进食时指导饮用糖饮料。v尽量避免使用对心、肾、肝毒性大的药物，必要时应减少剂尽量避免使用对心、肾、肝毒性大的药物，必要时应减少剂量。量。v重视病人的主诉，尽早采取措施。重视病人的主诉，尽早采取措施。低血糖的救治早期、轻度低血糖早期、轻度低血糖：仅有出汗、心慌、乏力、饥饿仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时等症状，神志清醒时应立即口服相当于应立即口服相当于15g15g碳水化合物碳水化合物34片葡萄糖片、一杯（片葡萄糖片、一杯（250ml）牛奶、半杯（）牛奶、半杯（125ml）果汁或碳酸）果汁或碳酸饮料、饮料、 2-3块糖块、块糖块、2汤勺蜂蜜、糖浆或果冻（汤勺蜂蜜、糖浆或果冻（20g）15min后测血糖如仍低于后测血糖如仍低于3.9mmol/L继续补充以上食物一份继续补充以上食物一份。一般十几分钟后低血糖症状就会消失。一般十几分钟后低血糖症状就会消失。在进食以上食物后，可再适当食用些米饭或馒头等食物在进食以上食物后，可再适当食用些米饭或馒头等食物以防止低血糖的再次发作以防止低血糖的再次发作。 病人神志已发生改变病人神志已发生改变:50%葡萄糖葡萄糖40-60ml静静脉注射，原因不明时，可用脉注射，原因不明时，可用10%萄萄糖持续静萄萄糖持续静脉滴注，以防低血糖的再次发生。脉滴注，以防低血糖的再次发生。血糖低于血糖低于2.1mmol/L2.1mmol/L：应该用应该用50%葡萄糖葡萄糖40-60ml静脉注射，以迅速提升血糖，防止造成静脉注射，以迅速提升血糖，防止造成中枢神经不可逆的损害。中枢神经不可逆的损害。严重低血糖的救治严重低血糖的救治有条件者可以用胰高糖素有条件者可以用胰高糖素1ml肌肉注射肌肉注射病情变化（二） 07-04 17：45患者突然意识模糊，不能说话，稍感烦躁，测患者突然意识模糊，不能说话，稍感烦躁，测血糖血糖6.2mmol/l6.2mmol/l，予开放静脉通路，氧气吸入，备抢救车，予开放静脉通路，氧气吸入，备抢救车，急查血常规、血生化。急查血常规、血生化。WBCWBC：2.102.1010109 9 、ClCl：90.00mmol/l90.00mmol/l、Na:121.10mmol/lNa:121.10mmol/l，请神经内科会诊，予补充氯化钠、氯化，请神经内科会诊，予补充氯化钠、氯化钾。钾。 07-05 06：30小便失禁、呕吐一次，小便失禁、呕吐一次，1111：0000心率心率128128次次/ /分。分。 07-06 02：00心率心率130130次次/ /分，医嘱予倍他乐克分，医嘱予倍他乐克25mg25mg口服，稍口服，稍降，心率维持在降，心率维持在113-126113-126次次/ /分。分。2121：4747腹泻数次，予腹泻数次，予654-2654-2加入盐水加入盐水500ml500ml静滴。静滴。病情变化（二） 07-07 01：00 心率心率137137次次/ /分，血压分，血压99/67mmhg99/67mmhg。 05：55 心率心率126126次次/ /分，血压分，血压75/57mmhg75/57mmhg，诉腹痛难忍，医嘱予多巴胺维，诉腹痛难忍，医嘱予多巴胺维持，并予持，并予654-2 10mg654-2 10mg加入盐水加入盐水250ml250ml静滴，并予补液支持治疗。静滴，并予补液支持治疗。 10：10 呼吸困难，张口呼吸，口唇紫绀，心率快，血压下降，予呼吸机呼吸困难，张口呼吸，口唇紫绀，心率快，血压下降，予呼吸机辅助呼吸、多巴胺升压等治疗，未缓解。辅助呼吸、多巴胺升压等治疗，未缓解。 11:00 转转ICUICU继续治疗，护送前往。继续治疗，护送前往。 12:03 突然呼吸困难，予无创通气，纯氧吸入，患者逐渐神志转清醒，突然呼吸困难，予无创通气，纯氧吸入，患者逐渐神志转清醒，小剂量升压药维持，呼吸急促，心率快。小剂量升压药维持，呼吸急促，心率快。 18:48 开始昏迷，心率下降，开始昏迷，心率下降，5252次次/ /分，血压分，血压36/21mmhg36/21mmhg，血氧测不出，血氧测不出，瞳孔散大固定，予抢救，家属要求放弃抢救。瞳孔散大固定，予抢救，家属要求放弃抢救。 19:41 自动出院。自动出院。该病人发生了什么？低血钠该病人低血钠的表现？该病人低血钠的表现？意识模糊、视物模糊、不能说话、烦躁意识模糊、视物模糊、不能说话、烦躁恶心、呕吐、腹泻、大小便失禁恶心、呕吐、腹泻、大小便失禁脉搏细速、血压下降脉搏细速、血压下降Cl：90.00mmol/l 、 Na：121.10mmol/l血清钠低于血清钠低于120mmol/L，常发生休克。病人神志，常发生休克。病人神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失弱或消失血清钠低于血清钠低于130mmol/L。除上诉临床表现外，还。除上诉临床表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、伴恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和和Cl-重度缺钠重度缺钠血清钠低于血清钠低于135mmol/L。病人感。病人感头晕头晕疲乏、疲乏、手足麻木；尿量增多，尿中手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少减少王晋豫 广东医学; 2007,28(9)细胞外液减少细胞外液减少致血容量下降致血容量下降 典型低钠血症的临床表现典型低钠血症的临床表现轻度缺钠轻度缺钠中度缺钠中度缺钠该患者低钠血症的原因分析v钠的丢失：反复呕吐、腹泻，钠的丢失：反复呕吐、腹泻，丢失大量消化液。丢失大量消化液。v钠摄入不足：纳差、进食少。钠摄入不足：纳差、进食少。v肾功能不全：肾素肾功能不全：肾素-血管紧张血管紧张素素-醛固酮系统功能紊乱醛固酮系统功能紊乱.v肿瘤侵犯脑组织：下丘脑肿瘤侵犯脑组织：下丘脑-神神经垂体经垂体-抗利尿激素系统功能抗利尿激素系统功能紊乱紊乱.v全身水肿：钠离子储留在第三全身水肿：钠离子储留在第三腔隙。腔隙。该患者低血钠的救治v07-04:GNS250ml+浓氯化钠浓氯化钠30ml静脉滴注。静脉滴注。v07-05:NS500ml+浓氯化钠浓氯化钠30ml+氯化钾氯化钾10ml静脉滴注静脉滴注BID.什么是低血钠症定义定义:血清钠血清钠135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。增加。 低钠血症可分为：低钠血症可分为： 缺钠性低钠血症；缺钠性低钠血症； 稀释性低钠血症；稀释性低钠血症； 消耗性低钠血症。消耗性低钠血症。低钠血症的危害v 严重者可出现脑幕疝。严重者可出现脑幕疝。v如果低钠血症在如果低钠血症在48小时内发生则有很大危险，可导致永久性小时内发生则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。神经系统受损的后果。v慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过快时易发生。正低钠血症过分或过快时易发生。v除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出除脑细胞水肿和颅高压临床表现外，由于血容量缩减，可出现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有现血压低、脉细速和循环衰竭，同时有失水失水的体征。的体征。低钠血症的救治v积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。v轻中度缺钠者，一般补充轻中度缺钠者，一般补充5%葡萄糖盐溶液。葡萄糖盐溶液。v重度缺钠者，先输晶体溶液，如平衡液、等渗盐水；后输胶重度缺钠者，先输晶体溶液，如平衡液、等渗盐水；后输胶体溶液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血浆等以补足血容体溶液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血浆等以补足血容量；且晶体溶液用量要比胶体溶液大量；且晶体溶液用量要比胶体溶液大23倍；倍； 然后再静脉滴注高渗盐水，如然后再静脉滴注高渗盐水，如5%氯化钠溶氯化钠溶 液，以进一步恢复细胞外液的渗透压。液，以进一步恢复细胞外液的渗透压。思 考？v病人突然发生不明原因性昏迷，护士该如何处理？病人突然发生不明原因性昏迷，护士该如何处理？v立即通知医生立即通知医生v立即取去枕平卧位，头偏向一侧立即取去枕平卧位，头偏向一侧v吸氧，吸氧，6-8L/分分v建立静脉通路，输入平衡盐液建立静脉通路，输入平衡盐液v测量生命体征、神志、瞳孔，必要时进行心电监护测量生命体征、神志、瞳孔，必要时进行心电监护v备好抢救车及抢救物品备好抢救车及抢救物品v遵医嘱测快速血糖，急查血常规、血生化、血电解质、血气分析遵医嘱测快速血糖，急查血常规、血生化、血电解质、血气分析等等v配合医生实施各种急诊抢救，遵医嘱用药配合医生实施各种急诊抢救，遵医嘱用药v严密监测生命体征及病情变化，做好护理记录严密监测生命体征及病情变化，做好护理记录v做好心理护理，消除和减轻病人和家属的心理做好心理护理，消除和减轻病人和家属的心理 恐惧恐惧v抢救结束后，抢救结束后，6小时内据实、准确记录抢救过程小时内据实、准确记录抢救过程 祝大家健康幸福平安每一天！