湖南省人民医院儿童医学中心湖南省人民医院儿童医学中心李李 云云湖南省儿童手足口病救治2024/9/171 第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期） 第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期） 第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期） 第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期） 第第5期（恢复期）期（恢复期）2024/9/172第第1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期） 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈2024/9/173第第2期（神经系统受累期）期（神经系统受累期） 少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程病程1-5天内天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓脑脊髓CT扫描可无阳性发现，扫描可无阳性发现，MRI检查可见检查可见异常异常 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈病例可痊愈2024/9/174第第3期（心肺功能衰竭前期）期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程多发生在病程5天内天内 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高肢发凉，血压升高 血糖升高血糖升高 外周血白细胞（外周血白细胞（WBC）升高）升高 此期病例属于手足口病重症病例危重型此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键关键2024/9/175第第4期（心肺功能衰竭期）期（心肺功能衰竭期）多发生在病程多发生在病程5天内，年龄以天内，年龄以0-3岁为主岁为主 心动过速（个别患儿心动过缓）心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克休克 亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等竭等 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高属于手足口病重症病例危重型，病死率较高2024/9/176第第5期（恢复期）期（恢复期） 体温逐渐恢复正常体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状少数可遗留神经系统后遗症状2024/9/1772024/9/178诊疗关键在于及时准确地甄别确认诊疗关键在于及时准确地甄别确认第第2 2期、第期、第3 3期期 2 2期是期是3 3、4 4期发生的基础，期发生的基础，阻断阻断2 2期向期向3 3期期、3 3期向期向4 4期发展是救治成功的关键期发展是救治成功的关键 从从2 2期发展到期发展到3 3期一般需要期一般需要1 1天左右，偶尔在天左右，偶尔在2 2天或天或以上以上 从从3 3期发展到期发展到4 4期有时仅需数小时，这数小时也是期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键救治的关键 不能及时发现不能及时发现2 2、3 3期，是目前我国重症手足口病期，是目前我国重症手足口病的最大问题的最大问题2024/9/179重症病例早期识别重症病例早期识别 持续高热：体温（腋温）大于持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳，常规退热效果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等无力、站立或坐立不稳等 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过呼吸频率超过30-40次次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿肿 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（间延长（2秒）秒） 外周血外周血WBC计数升高：外周血计数升高：外周血WBC超过超过15109/L，除外，除外其他感染因素其他感染因素 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L2024/9/1710为每一位患儿为每一位患儿“量身订制量身订制”监测表监测表 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大体不配合，密切监测的意义尤其重大 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿各不相同，要为每一位患儿“量身订制量身订制”监测表监测表 入院早期，病情较轻的患者可以入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，小时监测一次，严重者可以每严重者可以每6小时、小时、4小时甚至小时甚至2小时监测一次小时监测一次 确定患者病情稳定好转后停止监测确定患者病情稳定好转后停止监测2024/9/1711重症病例早期识别重症病例早期识别 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展疗，阻断病情进展2024/9/17122024/9/1713治疗要点治疗要点 第第1期：期： 无须住院治疗，以对症治疗为主无须住院治疗，以对症治疗为主 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊感染重症病例的早期表现，应当立即就诊2024/9/1714一般治疗一般治疗 注意隔离，避免交叉感染；注意隔离，避免交叉感染； 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 药物及物理降温退热；药物及物理降温退热； 保持患儿安静；保持患儿安静； 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；抗惊厥； 吸氧，保持气道通畅；吸氧，保持气道通畅； 注意营养支持，维持水、电解质平衡注意营养支持，维持水、电解质平衡2024/9/17151期诊疗误区期诊疗误区v诊断标准不严格，凡是有皮疹就往医院转（有家诊断标准不严格，凡是有皮疹就往医院转（有家属、也有医生）；凡是有皮疹就诊断手足口病属、也有医生）；凡是有皮疹就诊断手足口病v住院留观标准太松，凡是手足口病就住院（有不住院留观标准太松，凡是手足口病就住院（有不少患儿没有手足口病也留观）少患儿没有手足口病也留观）v注重治疗不注重观察注重治疗不注重观察v集中处理有好处，但一些非手足口病传染了本病集中处理有好处，但一些非手足口病传染了本病2024/9/1716治疗要点治疗要点 第第2期：期： 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压； 适当控制液体入量；适当控制液体入量； 生理需要量生理需要量60-80 ml/（kgd），建议匀速给予，），建议匀速给予，即即2.5-3.3 ml/（kgh） 丙种球蛋白；丙种球蛋白； 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是其是3岁以内、病程岁以内、病程5天以内的病例天以内的病例2024/9/17172期诊疗误区v不经治疗转诊不经治疗转诊v自行转诊及就诊自行转诊及就诊v病人多，医护未发现，不及时病人多，医护未发现，不及时2024/9/1718治疗要点治疗要点 第第3期：期： 应收入应收入ICU治疗。治疗。 在第在第2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。应用抗菌药物。 丙种球蛋白：丙种球蛋白：1.0 g/（kgd）（连续应用）（连续应用2天）天） 糖皮质激素：甲基泼尼松龙糖皮质激素：甲基泼尼松龙1-2mg/（kgd），氢化可），氢化可的松的松3-5 mg/（kgd），地塞米松），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）2024/9/1719血管活性药物使用血管活性药物使用 第第3期：期： 常用米力农注射液：负荷量常用米力农注射液：负荷量50-75g /kg，维持量，维持量0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过），一般使用不超过72小时。小时。 1支米力农支米力农5mg加生理盐水配成加生理盐水配成50ml，以，以10Kg体重儿体重儿童为例，首剂童为例，首剂10分钟内推入分钟内推入5ml（相当于（相当于50g /kg），），此后以此后以3ml/h（相当于（相当于0.5g /kg/min）的速度泵入。）的速度泵入。5mg/支支 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），），或硝普钠或硝普钠0.5-5g/（kgmin） 以以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理，加生理盐水配成盐水配成50ml。首剂。首剂10分钟内推入分钟内推入5ml（相当于（相当于100g /kg），此后以），此后以3ml/h（相当于（相当于1g /kg/min）的速度泵入）的速度泵入2024/9/17203期诊疗误区v抢救药物不到位v转诊的风险评估不到位2024/9/1721治疗要点治疗要点 第第4期：期： 在第在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。通气或高频通气。 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。）；不宜频繁吸痰。 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。腺素和去甲肾上腺素等。 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗2024/9/1722第第4期液体疗法期液体疗法 休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液2024/9/1723第第4期期:尽可能升高血压！尽可能升高血压！ 血管活性药物使用: 多巴胺（5-15g /kgmin） 多巴酚丁胺（2-20g /kgmin） 肾上腺素（0.05-2g/kgmin） 去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin） 左西孟旦（起始以12-24g /kg负荷剂量静注，而后以0.1g /kgmin维持） 血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g /kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）2024/9/1724治疗要点治疗要点 第第5期：期： 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复； 肢体功能障碍者给予康复治疗； 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命2024/9/1725机械通气应用机械通气应用 机械通气时机机械通气时机 （1）呼吸急促、减慢或节律改变；）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血）或动脉血氧分压（氧分压（PaO2）明显下降；）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降）面色苍白、紫绀；血压下降2024/9/1726小结小结 手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克性休克 及早发现和治疗重症可减少危重病例及早发现和治疗重症可减少危重病例 对重症病例做好生命体征监测可及早发现危重对重症病例做好生命体征监测可及早发现危重病例病例 对危重病例及时有效的呼吸循环支持可降低死对危重病例及时有效的呼吸循环支持可降低死亡率亡率2024/9/17272024/9/1728