第12章 骨转移癌新疆医科大学第三临床学院新疆医科大学第三临床学院 王海峰王海峰教学目的与要求教学目的与要求掌握：骨肿瘤的诊断及治疗原则。掌握：骨肿瘤的诊断及治疗原则。熟悉：骨肿瘤的临床表现。熟悉：骨肿瘤的临床表现。概概 述述骨转移瘤是指原发性肿瘤的肿瘤细胞经血行播散到骨所致的可持续生长的转移灶，以癌多见。骨是恶性肿瘤远处转移的第三好发器官，仅次于肺肝，约3085的癌症患者在病程中将发生骨转移，其中大多数来自乳腺癌和肺癌，其他依次为肾癌、前列腺癌、甲状腺癌、胰腺癌、直肠癌、胃癌、宫颈癌、卵巢癌及神经母细胞瘤等。概概 述述骨转移是癌性疼痛的主要原因之一，其其所造成的病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症等并发症，可以加快病情的发展，尤其是严重地影响肿瘤患者的生活质量。 诊诊 断断（一）症状疼痛是主要症状，约5075的骨转移病变会产生症状和体征，其中转移部位疼痛是最常见的症状，局部疼痛为逐渐加重，以夜间疼痛为主，安静、休息时可以加重。病理性骨折(830)也较为常见，晚期还有神经压迫、神经根受损、脊髓压迫等症状。诊诊 断断(二)实验室检查实验室检查对于监测病情变化，预测治疗效果和预后有重要作用。血清碱性磷酸酶(ALP)增高，成骨型骨转移更明显，尤以前列腺癌、乳腺癌明显。高钙血症也是部分骨转移患者的生化表现。有研究显示，高钙血症还可能与骨转移的预后有一定关系。诊诊 断断（三）X线平片表现为骨破坏和骨修复共存，X线敏感性低但特异性高，对于早期和小病灶发现困难，相对于溶骨性转移病灶容易发现，主要表现为骨破坏、塌陷和骨折，例如乳腺癌、肺癌、甲状腺癌等的骨转移表现。增生性病灶多见于前列腺癌，也可发生于乳腺癌、肺癌和腺样囊性癌等，主要表现为骨密度增高。诊诊 断断（四）核素显像SPECT全身骨扫描是诊断骨转移癌的常规方法，其灵敏度高，能够发现早期、多发的病灶，对无症状的骨转移患者也能够及时发现。核素异常浓集不是骨转移的特异性表现，骨扫描检查阳性者应结合临床中原发肿瘤及症状，利用X线、CT甚至MRI的进一步检查明确诊断。诊 断近年来PET不断的应用，其18F-FDG诊断骨转移癌的灵敏度与SPECT全身骨扫描相近，但特异性较高。随着新的示踪剂的不断应用，PET对于骨转移的诊断显示出更多的优势。右肺癌骨转移男男4141岁，右肺癌骨转移岁，右肺癌骨转移-胸骨、胸骨、肋骨、脊柱可见散在分布的点团肋骨、脊柱可见散在分布的点团状异常放射性浓聚影。状异常放射性浓聚影。男性男性8282岁，食管中段高岁，食管中段高分化鳞癌放化疗后骨转分化鳞癌放化疗后骨转移移-右前第右前第7 7、8 8、9 9肋肋骨肿瘤骨转移骨肿瘤骨转移诊 断(五)CT和MRI CT扫描可显示骨破坏和软组织肿块病灶，而MRI扫描在早期诊断骨转移方面比CT扫描、X线片和骨扫描更优越，特别是对脊髓压迫的诊断更确切。肺癌脊柱多发转移治 疗骨转移瘤的治疗主要为姑息性治疗，是以减轻或控制骨痛，预防或减少病理性骨折等相关症状发生，保持骨的稳定性为治疗目的。THANK YOUSUCCESS2024/9/172024/9/171717可编辑可编辑其治疗分为全身治疗和局部治疗。全身治疗包括化学治疗、内分泌激素治疗、放射性核素治疗、二磷酸盐的治疗，局部治疗包括放射治疗和手术治疗。全身治疗1.化疗针对无症状、多发骨转移或化疗敏感肿瘤的骨转移建议首选化疗，其中负重骨除外。根据原发肿瘤的生物学特性，选择相应的联合化疗，临床上对乳腺癌、小细胞肺癌、淋巴瘤和生殖细胞肿瘤导致的骨转移已取得了较好的疗效。2内分泌激素治疗内分泌激素治疗对甲状腺癌、乳腺癌和前列腺癌等产生的骨转移有较好的效果。例如乳腺癌激素受体(ERPR)阳性患者，内分泌治疗药物可以抑制乳腺癌细胞生长，具有全身抗癌作用，对骨转移患者起到止痛作用。皮质类固醇激素也对部分骨转移癌痛有止痛效果。 3骨吸收抑制剂治疗包括骨磷、帕米磷酸二钠、唑来磷酸等。以唑来磷酸为例，在体外可抑制破骨细胞活动，诱导破骨细胞凋亡。放射性核素治疗适合于患者一般情况较好，多发转移但病灶小、广泛，疼痛不是十分严重者。目前较常用的药物（锶 ）Sr89和（钐 ）Sm153等，从静脉内注人上述药物后，在骨转移部位出现较高的药物浓集，利用放射性药物射线对肿瘤病灶进行内照射，达到减轻疼痛和抑制病灶增长的姑息性效果。局部治疗1外科手术治疗 主要用于病理性骨折的固定和椎管的减压，以及脊柱的稳定，可显著改善患者生活质量及防止继续恶化，但是术后应配合化疗、放疗来巩固疗效。2.放射治疗（1）放射治疗原则 骨转移病变放射治疗是姑息性的主要目的是消除症状，只有极少数病人可达到治愈。（2）放射治疗方法放射治疗的作用原理是抑制或杀死肿瘤细胞，一般在照射后36周开始，高峰在23个月。放射治疗时疼痛的缓解率可达8090，大约一半病人的疼痛能完全消失。50以上的疼痛，在放射治疗的12周内显示疗效。如果治疗后5-6周，疼痛仍无缓解时，表示疼痛缓解的机会非常小。 骨转移放射治疗的最佳技术和剂量与分割仍不能确定，但大量的临床实践证实，适当的大剂量低分割比较好，在条件允许时，给予30Gy10次或40GY/20次，副反应小，见效快。 （3）对多发性骨转移病变，必要时可采用单次67Gy的半身照射，这样疼痛缓解快，可取得75的疼痛缓解率。 对乳腺癌等化学药物治疗敏感的病人，应给予更高的剂量，甚至可达到5070Gy的根治剂量，结合全身治疗后可达到长期生存近些年三维适形调强放疗技术在骨转移瘤治疗上的运用，其技术的优势使骨转移病灶受量高并均匀，周围正常组织保护较好，从而进一步提高骨转移病灶的照射总量。腰椎病灶的腰椎病灶的IMRTIMRT放疗放疗 课堂小结课堂小结通过本章的学习掌握骨肿瘤的诊断及治疗掌握骨肿瘤的诊断及治疗原则，熟悉了骨肿瘤的临床表现。原则，熟悉了骨肿瘤的临床表现。THANK YOUSUCCESS2024/9/172024/9/173232可编辑可编辑