几种管理几种管理工具介绍工具介绍刘晓英刘晓英医院管理者是凭经验管理还是运用管理工具开展医院管理者是凭经验管理还是运用管理工具开展科学管理，可体现医院管理者水平与能力的差异。科学管理，可体现医院管理者水平与能力的差异。学习管理工具，并且很好地运用到实学习管理工具，并且很好地运用到实际工作中，需要先做到：际工作中，需要先做到： 树立持续改进的理念；学习追踪检查的方法；建立团队工作机制；学会运用管理工具。13处处提到全面质量管理提到全面质量管理19处处提到使用管理工具提到使用管理工具290处处提到质量持续改进提到质量持续改进医院评审标准实施细则医院评审标准实施细则（_-_年版）年版）医院、职能管理部门与科室主管接受全医院、职能管理部门与科室主管接受全面质量管理培训与教育，至少面质量管理培训与教育，至少掌握掌握12 项质量管理改进方法及质量管理常用技项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具术工具，能将管理工具运用于日常质量能将管理工具运用于日常质量管理活动以及持续管理活动以及持续改进质量管理工作。改进质量管理工作。PDCAPDCA理论的理论的创始人创始人及核心思想及核心思想戴明（戴明（WEdwardsEdwardsDeming）（）（1900 - 1993）博士博士PDCA循环理论的创始人；循环理论的创始人；世界著名的质量管理专家。世界著名的质量管理专家。 P（Plan）- 计划计划 D（Do）- 执行执行 C（Check）-检查检查 A（Act）- 行动行动新一周期的医院评审标准开头就引用了PDCA的管理理念PDCA循环的步骤和方法循环的步骤和方法 新标准是对PDCA循环理论的探索与实践新的标准在设计思路上按照基本标准、核心标准、优质标新的标准在设计思路上按照基本标准、核心标准、优质标准，呈螺旋式递进关系。准，呈螺旋式递进关系。采纳采纳采纳采纳PDCAPDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改进。循环的管理思想，坚持质量的持续改进。循环的管理思想，坚持质量的持续改进。循环的管理思想，坚持质量的持续改进。在使用标准与评价方法上在使用标准与评价方法上 采用审核自查报告；现场追踪检采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。的方法。基本标准项目适用于所有基本标准项目适用于所有基本标准项目适用于所有基本标准项目适用于所有二、二、二、二、三级综合医院三级综合医院三级综合医院三级综合医院评审标准条款结果判定与评审标准条款结果判定与PDCAPDCA管理有效对接管理有效对接ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有改进有成效有改进有成效有监管有分析有监管有分析有实施有执行有实施有执行有计划有制度有计划有制度PDCAPDCPD有有P或无或无P9图图1 1 PDCA PDCA循环示意图循环示意图PDCAPDCA理论模型任务分解理论模型任务分解大环带小环，小环保大环，互相促进，推动大循环大环带小环，小环保大环，互相促进，推动大循环阶梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步阶梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步PDCAPDCA应用案例应用案例1 1医院年初计划医院年初计划PDCAPDCA循环循环P:P:年初计划医院年初计划医院目标如学科建设、目标如学科建设、医疗任务等各项医疗任务等各项指标。指标。PlanPlan：以医疗计划为切入点，发现临床医技科室后勤科室存在的问题，采取措施加以规范。：以医疗计划为切入点，发现临床医技科室后勤科室存在的问题，采取措施加以规范。DoDo：自年初开始，每月对全院医疗数量质量情况进行横断面调查、分析，发现问题反馈临床医技后勤科室。：自年初开始，每月对全院医疗数量质量情况进行横断面调查、分析，发现问题反馈临床医技后勤科室。CheckCheck：通过月季检查、考核、反馈，起到交流学习改进的效果。以保证各方面工作进度，实现全年的计划。：通过月季检查、考核、反馈，起到交流学习改进的效果。以保证各方面工作进度，实现全年的计划。ActionAction：总结全年的成绩与不足启动新的计划目标进行专题讨论，达成共识形成新的良性：总结全年的成绩与不足启动新的计划目标进行专题讨论，达成共识形成新的良性PDCAPDCA循环（见图）循环（见图）D:D:不同科室不同不同科室不同岗位分解任务落实岗位分解任务落实执行目标执行目标A A: :阶段阶段性成效与总结性成效与总结持续改进持续改进C:C:职能科室监职能科室监督分析过程跟踪督分析过程跟踪P：目标计划目标计划启动流程启动流程明确明确5个问题个问题分析与计划（分析与计划（Plan）依依据据上上一一年年的的工工作作数数量量质质量量效效率率效效益益，制制定定下下一一年年工工作作：比比如如年年门门诊诊诊诊疗疗人人次次、年年出出院院人人次次、年年手手术术人人次次、住住院院死死亡亡率率、手手术术死死亡亡率率、平平均均住住院院日日、门门诊诊人人均均次次费费用用、住住院院人人均均次次费费用用等等指指标标；纵纵向向比比较较本本院院上上一一年年的的情情况况或或横横向向比比较较同同级级别别医医院院的的情情况况。结结果果比比较较可可细细致致到到各各临临床床科科室室比比如如：内内科科、外外科科、妇妇产产科科、骨骨科科等等；也也可可以以按按照照疾疾病病编编码码ICD10或或手手术术编编码码ICD9-CM3分分类类，具具体体到到各各学学科科的的疾疾病病；如如急急性性心心梗梗、脑脑梗梗、肺肺炎炎等等内内外外科科疾疾病病。依依据据比比较较结结果果制制定来年的各项指标。定来年的各项指标。计划（计划（P）阶段工作数量质量效率表）阶段工作数量质量效率表计划（计划（P）阶段工作数量质量效率图解）阶段工作数量质量效率图解优优先先聚聚焦焦在在某某个个单单项项指指标标作作为为重重点点PDCA改改进进项项目目。例例如如：采采用用病病历历回回顾顾、诊诊疗疗流流程程分分析析、死死亡亡病病例例讨讨论论、专专家家咨咨询询与与会会诊诊等等方方法法，对对上上述述科科室室，以以重重症症监监护护室室（SICU、RICU、CCU、急急诊诊ICU ）为为例例的的死死亡亡病病例例进进行行深深入入分分析析，找找出出影影响响患患者者死死亡亡的的主主要要因因素素和和“诊诊疗疗流流程程”中中存存在在的的主主要要问问题题及及其其原原因因，并并采采取取相相应应干干预预措措施施，解解决决“诊诊疗疗流流程程”中存在的主要问题，降低住院死亡率。中存在的主要问题，降低住院死亡率。优先聚焦优先聚焦ICU质量效率质量效率优先聚焦优先聚焦ICU质量效率图解质量效率图解月份月份1 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212医疗计划医疗计划(P)任务分解任务分解实施（实施（D）实施合作实施合作（D）监督检查监督检查协调（协调（C)总结改进总结改进（A）全年医疗计划甘特图全年医疗计划甘特图D D：按岗位职责落实计划按岗位职责落实计划C C：职能科室过程管理职能科室过程管理实现年实现年终目标终目标平均住院日平均住院日人均次费用人均次费用安全不良事件安全不良事件（差错率）（差错率）住院死亡率住院死亡率手术死亡率手术死亡率综合指标综合指标全面达标全面达标全面质量管理全面质量管理PDCA持续改进持续改进A A：持续改进见成效持续改进见成效PDCA总体目标资源配置责任到人业务流程落实到科业务培训效果评估改进措施改进目标趋势分析目标监测PDCA循环图：四个步骤，缺少任何一个步骤都不是完整的管理，PDCA循环把管理条理化、程序化、标准化了、这才是科学化的管理。分解任务改进计划5W2H沟通协调PDCA循环持续改进改进工作原则改进工作原则召开会议召开会议召开会议召开会议达成共识达成共识达成共识达成共识问题优先次序排列问题优先次序排列结果结果1结果结果2 对质量安全影响对质量安全影响大大小小 解决问题现有条件解决问题现有条件易易难难 干预措施所致负面影响干预措施所致负面影响小小大大 干预措施消耗成本干预措施消耗成本小小大大 指标敏感性指标敏感性高高低低PDCAPDCA循环管理常用的工具循环管理常用的工具PDCAPDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用下列各种管理技术和方法。大量数据资料，并综合运用下列各种管理技术和方法。检查表检查表(Data collection form)(Data collection form)分层法分层法(Stratification)(Stratification)散布图散布图(Scatter)(Scatter)排列图排列图(Pareto)(Pareto)直方图直方图(Histogram)(Histogram)因果图因果图(Cause-Effect diagram)(Cause-Effect diagram)控制图控制图(Control Chart)(Control Chart)1. 1.日常管理： 质量管理项目的点检，以了解管理的项目是质量管理项目的点检，以了解管理的项目是否安全、操作标准是否被遵守。否安全、操作标准是否被遵守。2. 2.特别调查： 为了解问题的所在，发现改善点所进行的为了解问题的所在，发现改善点所进行的点检（如确认主要原因）。点检（如确认主要原因）。3. 3.取得记录：为了写报告所进行的数据收集和核查（如为了写报告所进行的数据收集和核查（如品管圈之效果维持）。品管圈之效果维持）。1 1、检查表、检查表(Data collection form) 4. 4.规范有序：可使检查工作有序、按计划进行，并提高效可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查的内容周密和完整。率；使检查的内容周密和完整。为什么要使用检查表？为什么要使用检查表？简明易懂提供一个简明易懂的标准化表格，是用来协助数据收集的工具。能同时检查多个项目。每个人必须查看和记录相同的东西，因此可以促使对每个事件有统一的解释。记录完毕后可以一目了然地看清整个过程，使检查目标清晰和明确；能迅速掌握问题的所在。高效性客观性统一性结果清晰通过数据的收集，清楚地描绘每个事件的具体情况，而不是每个成员的个人意见。检查表有什么特点？检查表有什么特点？评审条款评审条款级别级别评审条款评审条款评审要点评审要点不通过不通过 不适用不适用1.1.2.1主主要承担急要承担急危重症和危重症和疑难疾病疑难疾病的诊疗的诊疗 医医学影像。学影像。与介入诊与介入诊疗部门可疗部门可提供提供24 小小时急诊诊时急诊诊疗服务。疗服务。C1.1.2.1.C.1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.2.1.C.2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1.1.2.1.C.3重症医学床位数占医院总床位的重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。11.1.2.1.C.4医学影像与介入诊疗部门可提供医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。小时急诊诊疗服务。B1.1.2.1.B.1重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的占医院总床位的 5%8%，符合重症收治标准的患者，符合重症收治标准的患者80%。A1.1.2.1.A.1重症医学科床位占医院总床位重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准，符合重症收治标准的患者的患者90%。评审员在现场使用的部分检查表评审员在现场使用的部分检查表1.2.3.1将推将推进规范诊进规范诊疗、临床疗、临床路径管理路径管理和单病种和单病种质量控制质量控制作为推动作为推动医疗质量医疗质量持续改进持续改进的重点项的重点项目。目。C1.2.3.1.C.1根据卫生部根据卫生部临床技术操作规范临床技术操作规范临床诊疗指南临床诊疗指南临床路径管临床路径管理指导原则（试行）理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。1.2.3.1.C.2 根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 1.2.3.1.C.3 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1.2.3.1.C.4根据卫生部下发的根据卫生部下发的临床护理实践指南临床护理实践指南及相关规范、标准制定本及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。院护理工作规范、标准。B1.2.3.1.B.1有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期评审分析，及时反馈，改进。定期评审分析，及时反馈，改进。A1.2.3.1.A.1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。入组后完成率符合要求。11.2.3.1.A.2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。1.2.3.1.A.3 有信息化支持临床路径管理、单病种管理。有信息化支持临床路径管理、单病种管理。急诊急诊六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度缺影像、特诊科等缺影像、特诊科等“危急值危急值”报报告制度告制度医务科制定医院制度，医务科制定医院制度，医技、临床科室具体医技、临床科室具体执行执行急诊急诊（三）急诊管理（三）急诊管理缺缺“急诊手术室急诊手术室”配备配备改造现有小手术室改造现有小手术室急诊急诊（三）急诊管理（三）急诊管理缺缺“与麻醉科、与麻醉科、ICUICU院内转运急救院内转运急救绿色通道标识绿色通道标识”建议从急诊建议从急诊医技楼医技楼麻醉科、麻醉科、ICUICU贴通贴通道标识道标识急诊急诊（三）急诊管理（三）急诊管理未开展未开展“电复律电复律”抓紧开展抓紧开展部门部门评审项目评审项目存在或需要协调解决的问题存在或需要协调解决的问题整改意见或建议整改意见或建议按照章节按照章节 分解到科分解到科 找准问题找准问题 提出方案提出方案 限时整改限时整改 责任到人责任到人序号序号工作任务工作任务牵头部门牵头部门时间进度时间进度1制订关于全面推开县级公立医院制订关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见综合改革的实施意见 卫生计生委卫生计生委 2015年年4月底前完成月底前完成2研究制订开展医疗服务价格形成研究制订开展医疗服务价格形成机制改革试点的指导性文件机制改革试点的指导性文件 发展改革委发展改革委 2015年年12月底前完成月底前完成3研究拟订公立医院薪酬制度改革研究拟订公立医院薪酬制度改革试点方案试点方案 人力资源社会保障部、财政人力资源社会保障部、财政部部 2015年年9月底前完成月底前完成4研究制订整合城乡居民基本医疗研究制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革方案和试点实保险管理体制改革方案和试点实施意见施意见 国务院医改办、人力资源社国务院医改办、人力资源社会保障部、卫生计生委会保障部、卫生计生委 2015年年11月底前完成月底前完成5制订全面实施城乡居民大病保险制订全面实施城乡居民大病保险制度的指导性文件制度的指导性文件 国务院医改办、人力资源社国务院医改办、人力资源社会保障部、卫生计生委、保会保障部、卫生计生委、保监会监会 2015年年6月底前完成月底前完成6制订促进社会办医加快发展的政制订促进社会办医加快发展的政策措施策措施 发展改革委发展改革委 2015年年12月底前完成月底前完成7制订推进药品价格改革的指导性制订推进药品价格改革的指导性文件文件 发展改革委发展改革委 2015年年6月底前完成月底前完成8制订药品医保支付标准管理办法制订药品医保支付标准管理办法 人力资源社会保障部、卫生人力资源社会保障部、卫生计生委计生委 2015年年9月底前完成月底前完成深化医药卫生体制改革深化医药卫生体制改革_年工作总结和年工作总结和_年重点工作任务年重点工作任务部分重点工作任务分工及进度安排表部分重点工作任务分工及进度安排表 概念：概念：又叫分类法或分组法又叫分类法或分组法, ,就是按照一定的标志就是按照一定的标志, ,把收把收集到的数据加以分类整理的一种方法。集到的数据加以分类整理的一种方法。 目的：目的：把杂乱无章的数据加以整理把杂乱无章的数据加以整理, ,使之能确切地反映使之能确切地反映数据所代表的客观事实。数据所代表的客观事实。 原則：原則：使同一层次內的数据波动幅度尽可能小使同一层次內的数据波动幅度尽可能小, ,而层与而层与层之间的差別尽可能大。层之间的差別尽可能大。 方法方法: : (1)(1)按人员按人员 (2)(2)按设备按设备 (3)(3)按不同物质按不同物质 (4)(4)按不同内容按不同内容 (5)(5)按按ICDICD编码与编码与DRGDRG分类统计等等分类统计等等 2 2、分层法、分层法 (Stratification)(Stratification)WhatWhenWhoWhereHow对策措施对策措施日期日期负责人负责人地点地点方法方法人员人员 标准化语言标准化语言 2013年年1月月 全体成员全体成员 XXX 工作运用工作运用 新员工技能培训新员工技能培训 2013年年1月月全体成员全体成员XXX 工作运用工作运用 微笑服务微笑服务 2013年年1月月全体成员全体成员XXX 工作运用工作运用 仪器仪器 语音提示器语音提示器 2013年年1月月全体成员全体成员XXX 后勤安装后勤安装 简化生化仪检测流程简化生化仪检测流程 2013年年1月月全体成员全体成员XXX 工作运用工作运用 材料材料 统一采血操作统一采血操作 2013年年1月月全体成员全体成员XXX 工作运用工作运用 更换新的取样容器更换新的取样容器 2013年年1月月全体成员全体成员XXX 采购采购 流程流程 标本条码化标本条码化 2013年年1月月全体成员全体成员XXX 工作运用工作运用窗口标识窗口标识 2013年年1月月全体成员全体成员 XXX 后勤安装后勤安装 儿童和老年窗口儿童和老年窗口 2013年年1月月全体成员全体成员 XXX 后勤安装后勤安装 环境环境 增加等待座位增加等待座位 2013年年1月月全体成员全体成员 XXX 后勤安装后勤安装 抽血叫号制度，简化流程抽血叫号制度，简化流程 2013年年1月月 全体成员全体成员XXX 工作运用工作运用检验工作对策制定对策分层措施简易表检验工作对策制定对策分层措施简易表 散布图用来发现和确认两组相关数据之间的散布图用来发现和确认两组相关数据之间的关系并确认两组相关数据之间预期的关系。在关系并确认两组相关数据之间预期的关系。在散布图中，成对的数据形成点子云，可从点子散布图中，成对的数据形成点子云，可从点子云的形态推断相关数据之间的关系。云的形态推断相关数据之间的关系。x x与与y y之间之间正相关意味着正相关意味着x x值增加，值增加，y y值增加；负相关意味值增加；负相关意味着着x x值增加，值增加，y y值相应减少。值相应减少。3 3、散布图、散布图 (Scatter)(Scatter) CMI指指数数DRGsDRGs组数组数应用举例：应用举例：技术难度与技术难度与DRGsDRGs组数组数应用举例：应用举例：服务广度和技术难度评价服务广度和技术难度评价DRG组数组数病例病例组合组合技术技术指数指数CMICMI 定义：定义：根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准发生位置等不同区分标准,以寻求占最大比率之原因、状况或以寻求占最大比率之原因、状况或位置的一种图形。位置的一种图形。 排列图法，又称主次因素分析法、柏拉托（排列图法，又称主次因素分析法、柏拉托（Pareto）图）图法，它是找出影响产品质量主要因素的一种简单而有效的图法，它是找出影响产品质量主要因素的一种简单而有效的图表方法。表方法。 1897年意大利经济学家柏拉图（年意大利经济学家柏拉图（1848-1923）分析社会）分析社会经济结构，发现经济结构，发现80%的财富掌握在的财富掌握在20%的人手里，后被称的人手里，后被称“柏拉图法则柏拉图法则”。 1907年美国经济学家劳伦兹使用累积分配曲线描绘了柏拉年美国经济学家劳伦兹使用累积分配曲线描绘了柏拉图法则，被称为图法则，被称为“劳伦兹曲线劳伦兹曲线”。 1930年美国品管泰斗朱兰博士将劳伦兹曲线应用到品质管年美国品管泰斗朱兰博士将劳伦兹曲线应用到品质管理上。理上。4、排列图 （Pareto Diagram 柏拉图）柏拉图）是为寻找主要问题或是为寻找主要问题或影响质量的主要原因影响质量的主要原因所使用的图。它是由所使用的图。它是由两个纵坐标、一个横两个纵坐标、一个横坐标、几个按高低顺坐标、几个按高低顺序依次排列的长方形序依次排列的长方形和一条累计百分比折和一条累计百分比折线所组成的图。排列线所组成的图。排列图又称帕累托（柏拉）图又称帕累托（柏拉）图。图。如右图：窗口标识、如右图：窗口标识、标本条码化和医患沟标本条码化和医患沟通三方面占影响满意通三方面占影响满意度所有因素的度所有因素的82.20%82.20%，根据，根据80/2080/20法则，主法则，主要制定针对这三方面要制定针对这三方面的对策措施。的对策措施。门诊健康教育服务项目门诊健康教育服务项目排列图应用要点：排列图应用要点： 1 1、排列图要留存，把改善前与改善后的排列图排在一起，可以评估出改善后、排列图要留存，把改善前与改善后的排列图排在一起，可以评估出改善后果。果。 2 2、分析排列图只要抓住前面的、分析排列图只要抓住前面的2-32-3项就可以。项就可以。 3 3、排列图的分类项目不要太少，、排列图的分类项目不要太少，5-95-9项较合适。项较合适。 4 4、做成的排列图如果发现各项目分配的比例差不多时，排列图失去意义，与、做成的排列图如果发现各项目分配的比例差不多时，排列图失去意义，与排列图法则不符。排列图法则不符。 5 5、排列图是管理手段而非目的，如果数据项目已经很清楚，则无需再浪费时、排列图是管理手段而非目的，如果数据项目已经很清楚，则无需再浪费时间制作排列图。间制作排列图。 6 6、其他项目如果大于前面几项，则必须分析加以区别，检讨其中是否有原因。、其他项目如果大于前面几项，则必须分析加以区别，检讨其中是否有原因。 7 7、排列图分析的主要目的是从获得情报显示问题重点而采取对策，但如果第、排列图分析的主要目的是从获得情报显示问题重点而采取对策，但如果第一项依靠现有条件很难解决，或即使解决花费很大，得不偿失，可以避开第一项依靠现有条件很难解决，或即使解决花费很大，得不偿失，可以避开第一项，从第二项入手。一项，从第二项入手。1、收集数据、收集数据2、把分类好的数据进行汇总，由多到少进、把分类好的数据进行汇总，由多到少进行排序，并计算累计百分比行排序，并计算累计百分比 3、绘制横轴与纵轴刻度、绘制横轴与纵轴刻度 4、绘制柱状图、绘制柱状图5、绘制累计曲线、绘制累计曲线6、记入必要事项、记入必要事项 7、分析排列图、分析排列图排列图的制作步骤：排列图的制作步骤： 概念：概念：用来整理计量值的观测数据，分析其分布状态用来整理计量值的观测数据，分析其分布状态的统计方法，用于对总体的分布特征进行推断。的统计方法，用于对总体的分布特征进行推断。 作用：作用：(1)(1)检验数据分布的类型，分析数据是否服从检验数据分布的类型，分析数据是否服从正态分布，判断数据有无异常；正态分布，判断数据有无异常；(2)(2)与标准界限做比较，可与标准界限做比较，可直观地判断分布中心是否偏离标准中心，以确定是否需要直观地判断分布中心是否偏离标准中心，以确定是否需要调整并求出其调整量；还可判断数据分布的散差（分布范调整并求出其调整量；还可判断数据分布的散差（分布范围）是否满足标准范围的要求，以确定是否采取缩小散差围）是否满足标准范围的要求，以确定是否采取缩小散差的技术性措施；的技术性措施；(3)(3)用于进行过程能力调查和不合格率估计；用于进行过程能力调查和不合格率估计；(4)(4)客观地反映操作者的技术水平和主观努力程度。客观地反映操作者的技术水平和主观努力程度。5、直方图 (Histogram)(Histogram)直方图直方图(Histogram)(Histogram) 定义：定义：又叫石川图或又叫石川图或魚骨图魚骨图，是表示质量特性与原因关系的图。，是表示质量特性与原因关系的图。 作图要点：作图要点： (1)(1)明确需要分析的质量问題或确定需要解決的质量特性。明确需要分析的质量问題或确定需要解決的质量特性。 (2)(2)召集有关的人員参加召集有关的人員参加“诸葛亮会诸葛亮会”集思广益各抒己見。集思广益各抒己見。(3)(3)向右画一带帶箭头的主干将主要问题写在图的右边，一般向右画一带帶箭头的主干将主要问题写在图的右边，一般按主次分类，然后围绕各大原因逐级分析展开到能采取措施为按主次分类，然后围绕各大原因逐级分析展开到能采取措施为止。止。 (4)(4)记录有关事项。记录有关事项。 注意事項：注意事項：(1)(1)针对性要强针对性要强 (2)(2)原因分析要充分原因分析要充分 (3)(3)群策群力群策群力 6 6、因果图、因果图 (Cause-Effect diagram)(Cause-Effect diagram)检验流程追溯检验流程追溯分析与分析与改进改进（Plan)Plan) 护士护士 工人工人培训不到位培训不到位未执行流程未执行流程点交接点交接未设置接收岗未设置接收岗条码位置不对条码位置不对条码不清条码不清 实验室实验室信息系统信息系统 岗位不足岗位不足未及时设置工号未及时设置工号工作太忙工作太忙工作忙，没时间确认工作忙，没时间确认按病历号重置条码按病历号重置条码软件不完善软件不完善没有制度化没有制度化标本太多，标本太多，没时间确认没时间确认选择改进方案（选择改进方案（DoDo）护理护理制度上规定，血液标本在采集时，确认患者身份，逐个扫描试管条码制度上规定，血液标本在采集时，确认患者身份，逐个扫描试管条码确认采集人及时间后，开始抽血。确认采集人及时间后，开始抽血。体液标本（大便、尿等），患者留好标本后，到护士台确认采集时间。体液标本（大便、尿等），患者留好标本后，到护士台确认采集时间。标本多的科室，增加一个工作人员或实习生。标本多的科室，增加一个工作人员或实习生。对条形码不能扫描的容器，在护理系统里可修改采样时间。对条形码不能扫描的容器，在护理系统里可修改采样时间。工人工人统一编制工号，输入到信息系统里。统一编制工号，输入到信息系统里。运送标本前，告诉护士工号，确认接收人及时间。运送标本前，告诉护士工号，确认接收人及时间。运到实验室后，等对方确认后方可离开。运到实验室后，等对方确认后方可离开。实验室实验室已有接收工人的实验室，确保每个标本接收并确认。已有接收工人的实验室，确保每个标本接收并确认。没有设置接收岗位的实验室，增设标本接收岗，并要求实时确认接收没有设置接收岗位的实验室，增设标本接收岗，并要求实时确认接收时间。时间。改进成果改进成果(Act)(Act)_.12_.12数据显示，数据显示，80%80%的标本已实现全流程的监控，达到的标本已实现全流程的监控，达到预期目标，显著改进了标本流程，提高了分析前质量。预期目标，显著改进了标本流程，提高了分析前质量。实行标本面对面交接制度，实时确认标本采集时间、交实行标本面对面交接制度，实时确认标本采集时间、交给工人时间、实验室接收时间等原流程缺失的数据。给工人时间、实验室接收时间等原流程缺失的数据。体液标本，急诊化验室、监护室的标本交接流程，还可体液标本，急诊化验室、监护室的标本交接流程，还可进行持续改进，应列入下一年度的计划。进行持续改进，应列入下一年度的计划。定义：又叫管制图，是对过程质量特性进行测定、记录、评估，从而监察过程是否处于控制状态的一种用统计方法设计的图。图上有三条平行于横轴的直线：中心线（CL，Central Line）、上控制线（UCL，Upper Control Line）和下控制线（LCL，Lower Control Line），并有按时间顺序抽取的样本统计量数值的描点序列。UCL、CL、LCL统称为控制线（Control Line），通常控制界限设定在3标准差的位置。七、控制图(Control Chart)聚焦于过程质量聚焦于过程质量聚焦于过程质量聚焦于过程质量聚焦于过程质量聚焦于过程质量聚焦于过程质量聚焦于过程质量控制图最早是由休哈特提出聚焦于过程质量在一切制造过程中所呈现出的波动有两个分量。第一个分量是过程内部引起的稳定分量(即偶然波动)，第二个分量是可查明原因的间断波动(异常波动)。那些可查明原因的异常波动可用有效方法加以发现，并可被剔去。但偶然波动是不会消失的，除非改变基本过程。基于3限的控制图可以把偶然波动与异常波动区分开来。控制图(Control chart)就是对生产过程的关键质量特性值进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制状态的一种图形方法。 根据假设检验的原理构造一种图，用于监测生产过程是否处于控制状态。它是统计质量管理的一种重要手段和工具。组平均值组平均值总平均值总平均值-中心中心线线上控制线上控制线下控制线下控制线上警戒线上警戒线下警戒线下警戒线极差平均值极差平均值极差均值极差均值-中心线中心线上控制线上控制线上警戒线上警戒线XCLUCLLCLUWLLWLRCLUCLUWL0.20.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.060.0360.0760.0630.210.01980.2190.1770.2120.1840.010.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.040.0360.0760.0630.210.01980.2190.1770.2120.1840.020.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.050.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.020.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.020.0360.0760.0630.180.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.060.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.060.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.030.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.040.0360.0760.0630.20.01980.2190.1770.2120.1840.040.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.060.0360.0760.0630.210.01980.2190.1770.2120.1840.040.0360.0760.0630.190.01980.2190.1770.2120.1840.020.0360.0760.063某实验室数据资料根据上边的数据制出下图XCLUCLLCLUWLLWLRCLUCLUWL组平均值组平均值总平均值总平均值-中中心线心线上控制线上控制线下控制线下控制线上警戒线上警戒线下警戒线下警戒线极差平均极差平均值值极差均极差均值值-中心中心线线上控制线上控制线上警戒线上警戒线新七种工具在开展全面质量管理的过程中通常将层别法、柏拉图、特性要因图、查检表、直方图、控制图和散布图称为“老七种工具”。将关联图、KJ法KJKJ法又称法又称A A型图解法、亲和图法型图解法、亲和图法（Affinity DiagramAffinity Diagram）、系统图（树状图）、矩阵图、矩阵数据分析法、PDPC法(process Decision program Chart，过程决策程序图法）以及箭条图统称为“新七种工具”。 新七种工具的提出不是对“老七种工具”的替代而是对它的补充和丰富。“新七种工具”有助于管理人员整理问题、展开方针目标和安排时间进度。整理问题，可以用关联图法和KJ法；展开方针目标，可用系统图法、矩阵图法和矩阵数据分析法；安排时间进度，可用PDPC法和箭条图法。失效模式与效应分析失效模式与效应分析（failure mode and effects failure mode and effects analysisanalysis，FMEAFMEA）什么是失效？失效一词乃指物品的功能失去原先设定的运用效果，失效的原因可能来自：设计的缺陷遗漏、系统的错误、实施过程中产生的风险及障碍等与原先设定功能目标不符的情形。这些状况的产生会造成顾客对制造者与销售者的不满，可能产生的情形有大有小、也因使用时间有长有短而发生，对于设计、生产乃至检验者而言，都需要对自己负责的部分将隐藏的失效因素排除。50年代初，美国第一次将FMEA 思想用于战斗机操作系统的设计分析。60年代中期，美国太空署（NASA）将失效模式与效应分析用于阿波罗项目，对于该项目潜在的系统与过程缺陷进行排查，鉴定潜在的失效模式与评定其严重程度并防止问题的发生，以改进工作质量及可靠性安全性。70年代末用于汽车与医疗设备工业；80年代用于微电子工业；90年代初ISO-9000推荐使用FMEA作为提高产品质量与过程的设计及作为QS-9000质量认证的要求。后来被广泛应用于各行各业。FMEA应用的历史应用的历史二、失效模式与效应分析应用案例失效模式与效应分析在手术室器械处理流程中的应用中山大学附属第一医院东山院区手术室谭静涛护理学报_年第17卷第9A期27-29页。质量管理初级方法质量管理初级方法质量管理初级方法质量管理初级方法传统方法传统方法传统方法传统方法一般是检查表(Data collection form) ；分层法(Stratification) ；散布图(Scatter) ；排列图(Pareto) ；直方图(Histogram) ；因果图(Cause-Effect diagram) ；控制图(Control Chart)7 7 7 7种新工具种新工具种新工具种新工具（关联图法、KJ法、系统图法、矩阵图法、数据矩阵分析法、PDPC法以及箭条图法），质量管理高中级质量管理高中级质量管理高中级质量管理高中级的质量统计管理方法包括：中级质量管理统计方法（抽样调查方法、抽样检验方法、功能检查方法、试验计划法）质量管理高级质量管理高级质量管理高级质量管理高级质量统计管理方法(高级试验计划法、多变量解析法)等。ISO900/5S/TQM等。案例案例1：音控室的管理使用使用部门部门技术技术人员人员流程流程制度制度技术技术部门部门音控室的科学管理1 1、专人负责，明确职责、专人负责，明确职责2 2、制定流程与制度、制定流程与制度3 3、人员的培训与激励、人员的培训与激励1 1、建立登记本，技术部门每半月一次检查设备的、建立登记本，技术部门每半月一次检查设备的完好度，提出改进意见，保证时刻处于良好的备用完好度，提出改进意见，保证时刻处于良好的备用状态，有特殊情况下的应急预案状态，有特殊情况下的应急预案2 2、使用部门提出使用申请，注明使用要求、使用部门提出使用申请，注明使用要求3 3、设备预试，确保正式使用时处于完好状态、设备预试，确保正式使用时处于完好状态4 4、提前、提前1010分钟准备到位分钟准备到位1 1、责任心与协作精神、责任心与协作精神2 2、相关专业知识、相关专业知识3 3、接到任务后，预试设备，确、接到任务后，预试设备，确保正式使用时处于完好状态保正式使用时处于完好状态4 4、提前、提前1010分钟准备到位分钟准备到位1 1、提前、提前1 1天提出使用申请，天提出使用申请，注明使用详情注明使用详情2 2、设备预试、设备预试3 3、提前、提前1010分钟准备到位分钟准备到位案例案例2：某医院神经内科人均住院费用与平均住院日分析神经内科神经内科1-_月份平均住院日和平均费用分月份平均住院日和平均费用分析：析：平均住院费用为元，医保考核为平均住院费用为元，医保考核为1060010600元，未超标；平均元，未超标；平均住院日为天，医院责任目标书为住院日为天，医院责任目标书为天，主要原因：神内急天，主要原因：神内急性脑血管患者多，病情重，并发症多，很多患者有肢体瘫性脑血管患者多，病情重，并发症多，很多患者有肢体瘫痪、智力下降、长期卧床，易并发肺部感染、尿路感染、痪、智力下降、长期卧床，易并发肺部感染、尿路感染、压疮、深静脉血栓，恢复慢，有的需长期呼吸机维持，抢压疮、深静脉血栓，恢复慢，有的需长期呼吸机维持，抢救时间长，住院时间长；加之部分医生诊疗程序尚欠规范，救时间长，住院时间长；加之部分医生诊疗程序尚欠规范，部分患者入院等待检查时间长，确诊时间长；部分医生观部分患者入院等待检查时间长，确诊时间长；部分医生观念未转变，未认识到住院是疾病的诊断和急性期治疗，恢念未转变，未认识到住院是疾病的诊断和急性期治疗，恢复期可以出院，转到其他康复医院继续治疗。复期可以出院，转到其他康复医院继续治疗。持续改进措施：持续改进措施：1、实行预约诊疗，实行首诊负责制，严格执行各项医疗核、实行预约诊疗，实行首诊负责制，严格执行各项医疗核心制度，规范医师诊疗程序，优化出入院流程及检查预约制心制度，规范医师诊疗程序，优化出入院流程及检查预约制度，缩短入院后等待检查时间，缩短确诊时间，严格规范抗度，缩短入院后等待检查时间，缩短确诊时间，严格规范抗菌药使用，加强手卫生，防止院内感染，防止多重细菌感染，菌药使用，加强手卫生，防止院内感染，防止多重细菌感染，及时开展院内多学科会诊，严密监控药物不良反应，进行充及时开展院内多学科会诊，严密监控药物不良反应，进行充分细致的医患沟通，让患者及家属参与医疗安全，动员恢复分细致的医患沟通，让患者及家属参与医疗安全，动员恢复期患者到康复医院、门诊继续治疗，控制平均住院日。期患者到康复医院、门诊继续治疗，控制平均住院日。2、积极开展临床路径工作。认识到临床路径的重要性，确、积极开展临床路径工作。认识到临床路径的重要性，确保工作按质按量完成。保工作按质按量完成。3、费用未超标，继续严格控制费用上涨，通过提高科室整、费用未超标，继续严格控制费用上涨，通过提高科室整体医疗护理水平，加强临床路径和单病种管理，加快病床周体医疗护理水平，加强临床路径和单病种管理，加快病床周转，综合平均住院日，提供平价优质的医疗服务，争取多方转，综合平均住院日，提供平价优质的医疗服务，争取多方满意，实现医疗服务工作多赢。满意，实现医疗服务工作多赢。案例案例3：医疗安全管理持续改医疗安全管理持续改进的进的PDCA循环循环Plan 院务会决定将_年确定为“平安医院建设年”，并制定工作方案和计划（具体内容略）Do1、重点强调和监管医疗核心制度2、实施重点病种、重点场所、重点流程的协调督导3、对主治医师医疗安全轮训2个月4、构建院、科两级医疗安全教育与培训体系5、重新修订医院医疗安全管理办法Check 新发医疗纠纷例数由_年的69例下降到_年的54例，医疗纠纷发生率持续下降Action 平安医院建设取得明显成效，其经验值平安医院建设取得明显成效，其经验值得进一步推广深化，下一步将通过创新管理得进一步推广深化，下一步将通过创新管理模式以达到医疗安全管理的持续改进。模式以达到医疗安全管理的持续改进。管理工具与PDCA循环可运用到医院工作的方方面面心内科、内分泌科、老年病科、普外科、普科、妇产科等等临床科室质量与心内科、内分泌科、老年病科、普外科、普科、妇产科等等临床科室质量与安全小组活动安全小组活动急诊科急诊科PDCA超声医学影像科质控活动记录超声医学影像科质控活动记录危急值记录、处置质量持续改进危急值记录、处置质量持续改进PDCA循环循环优质护理持续改进分析优质护理持续改进分析医院环境卫生持续改进报告医院环境卫生持续改进报告运用运用PDCA循环法建立护理不良事件信息化上报和处理体系循环法建立护理不良事件信息化上报和处理体系降低住院患者跌倒发生率降低住院患者跌倒发生率PDCA接台手术间隔时间的持续改进接台手术间隔时间的持续改进病案首页质量持续改进病案首页质量持续改进PDCA在提高公文处理质量和效率中的应用在提高公文处理质量和效率中的应用提高医疗耗材规范化和效率化的管理提高医疗耗材规范化和效率化的管理药剂科品管圈活动成果报告书药剂科品管圈活动成果报告书 .重温这一张幻灯片医院管理者是凭经验管理还是运用管理工具开展医院管理者是凭经验管理还是运用管理工具开展科学管理，可体现医院管理者水平与能力的差异。科学管理，可体现医院管理者水平与能力的差异。学习管理工具，并且很好地运用到实学习管理工具，并且很好地运用到实际工作中，需要先做到：际工作中，需要先做到： 树立持续改进的理念；学习追踪检查的方法；建立团队工作机制；学会运用管理工具。