腕关节病变的影像学诊断韩礼良概述概述n n腕关节不稳和骨折-脱位的系统分析。n n提供实例作为系统回顾和诊断。腕关节分析腕关节分析n n当分析腕关节寻找可能的腕关节不稳和骨折当分析腕关节寻找可能的腕关节不稳和骨折- -脱位时，应脱位时，应回答以下问题回答以下问题: :摄片位置标准吗？这对确定腕骨排列和轴向异常很重要。摄片位置标准吗？这对确定腕骨排列和轴向异常很重要。腕骨排列正常吗？腕骨轮廓线应该平行，任何重叠提示倾腕骨排列正常吗？腕骨轮廓线应该平行，任何重叠提示倾斜、脱位或骨折。斜、脱位或骨折。三条腕骨弧线连续吗？中断提示韧带断裂或骨折。三条腕骨弧线连续吗？中断提示韧带断裂或骨折。 腕骨形状和轴向如何？重点关注月骨、舟状骨、头状骨。腕骨形状和轴向如何？重点关注月骨、舟状骨、头状骨。形状异常提示异常倾斜伴或不伴脱位。形状异常提示异常倾斜伴或不伴脱位。 标准标准PAPA位应显示尺侧腕伸肌腱沟（黄箭）位于尺骨位应显示尺侧腕伸肌腱沟（黄箭）位于尺骨茎突中部桡侧。斜位有时也需要，尤其是要观察大茎突中部桡侧。斜位有时也需要，尤其是要观察大小多角骨间隙时。小多角骨间隙时。解剖解剖腕骨：近侧列(桡尺)：舟、月、三角、豆；远侧列(桡尺)：大、小、头状、钩。解剖解剖腕骨解剖与排列腕部副骨常见部位腕骨解剖与排列腕骨间的毗邻腕骨解剖与排列近排腕骨腕骨解剖与排列远排腕骨腕部腕部X X线摄影线摄影n n腕关节后前位；n n腕关节侧位；n n腕部尺偏位；n n腕关节前后斜位。摄片摄片摆位摆位 n nPAPA位：腕、肘需与肩同高，此位置尺桡骨才会平行。降低手臂桡位：腕、肘需与肩同高，此位置尺桡骨才会平行。降低手臂桡骨将与尺骨交叉而相对缩短，此时不可能判断尺骨长度（正或负骨将与尺骨交叉而相对缩短，此时不可能判断尺骨长度（正或负尺骨变异）。侧位：肘需内收，肩、肘、腕也要在一个平面。此尺骨变异）。侧位：肘需内收，肩、肘、腕也要在一个平面。此位置使侧位刚好与位置使侧位刚好与PAPA位垂直位垂直腕关节后前位（正位）n n摄影目的：观察腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的骨质、关摄影目的：观察腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的骨质、关节及周围软组织的情况。观察小儿发育，了解骨龄。节及周围软组织的情况。观察小儿发育，了解骨龄。n n摄影位置：摄影位置：被检者侧坐于摄影床旁，被检侧前臂伸直，手被检者侧坐于摄影床旁，被检侧前臂伸直，手呈半握拳状，掌面向下，尺骨、桡骨茎突连线中点置于暗呈半握拳状，掌面向下，尺骨、桡骨茎突连线中点置于暗盒中心。盒中心。n n中心线：中心线：尺骨、桡骨茎突连线中点垂直入射。尺骨、桡骨茎突连线中点垂直入射。尺骨、桡骨茎突连线中点垂直入射。尺骨、桡骨茎突连线中点垂直入射。n n照片显示：腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的正位影像。照片显示：腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的正位影像。 腕关节后前位中心线：尺骨、桡骨茎突连线中点。 腕关节后前位显示图腕关节后前位显示图解剖解剖钩骨钩骨腕豆骨腕豆骨月骨月骨三角骨三角骨舟骨舟骨头状骨头状骨小多角骨小多角骨大多角骨大多角骨尺骨尺骨桡骨桡骨第第1掌骨掌骨第第5掌骨掌骨解剖解剖解剖解剖 成人期腕关节正侧位及舟骨蝶位片：1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆状骨 5.大多角骨 6.小多角骨 7.头状骨 8.钩骨 9.桡骨茎突 10.尺骨茎突 11.第一掌骨基部 12.舟骨结节腕关节侧位n n摄影目的：观察腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的摄影目的：观察腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的骨质、关节及软组织侧位影像。骨质、关节及软组织侧位影像。n n摄影位置：摄影位置：被检侧前臂伸直，第五掌骨和前臂尺被检侧前臂伸直，第五掌骨和前臂尺侧紧靠暗盒。尺骨茎突置于胶片中心。侧紧靠暗盒。尺骨茎突置于胶片中心。n n中心线：中心线：桡骨茎突垂直入射。桡骨茎突垂直入射。n n照片显示：腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的侧位照片显示：腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的侧位影像，月骨较为清晰显示，其余互相重叠。影像，月骨较为清晰显示，其余互相重叠。中心线：桡骨茎突。中心线：桡骨茎突。腕关节侧位腕关节侧位侧位片特点：桡骨远端、月骨和头状骨相互构成关节并位于一条直线上。桡骨关节面有一向掌侧倾斜的角度2-20（平均为10） 成人期腕关节正侧位及舟骨蝶位片：1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆状骨 5.大多角骨 6.小多角骨 7.头状骨 8.钩骨 9.桡骨茎突 10.尺骨茎突 11.第一掌骨基部 12.舟骨结节解剖解剖月骨呈半月形位于桡骨远端，接着就是舟骨凸面；舟月骨呈半月形位于桡骨远端，接着就是舟骨凸面；舟骨远侧为大多角骨，背侧为三角骨；腕中部桥接近、骨远侧为大多角骨，背侧为三角骨；腕中部桥接近、远侧部分的方形骨为豌豆骨（豆状骨）；头状骨位于远侧部分的方形骨为豌豆骨（豆状骨）；头状骨位于月骨远侧凹面内；掌骨间可以发现钩状骨的钩部。月骨远侧凹面内；掌骨间可以发现钩状骨的钩部。舟骨舟骨豆骨豆骨侧位：标准侧侧位：标准侧位才可分别显位才可分别显示舟骨、豆骨、示舟骨、豆骨、头骨掌侧边缘。头骨掌侧边缘。解剖解剖腕部尺偏位n n摄影目的：观察腕部舟骨正位影像。摄影目的：观察腕部舟骨正位影像。n n摄影体位摄影体位：被检侧手和前臂伸直掌面向下，手腕：被检侧手和前臂伸直掌面向下，手腕部置于远端抬高与床面呈部置于远端抬高与床面呈20200 0角的暗盒上，且内收。角的暗盒上，且内收。腕部置于胶片中心。腕部置于胶片中心。n n中心线：尺、桡骨茎突连线中点垂直入射。中心线：尺、桡骨茎突连线中点垂直入射。n n照片显示：舟骨长轴展开影像，舟骨形态、骨质照片显示：舟骨长轴展开影像，舟骨形态、骨质及与其他骨的邻接面清晰。及与其他骨的邻接面清晰。腕部尺偏位 成人期腕关节正侧位及舟骨蝶位（StecherStecher位）位）片：1.舟骨 2.月骨 3.三角骨 4.豆状骨 5.大多角骨 6.小多角骨 7.头状骨 8.钩骨 9.桡骨茎突 10.尺骨茎突 11.第一掌骨基部 12.舟骨结节黑箭：舟骨腰部 白箭：舟骨滋养血管影解剖解剖腕关节前后斜位n n摄影目的：观察腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的摄影目的：观察腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端的骨质、关节及软组织斜位影像。骨质、关节及软组织斜位影像。n n摄影体位：被检侧前臂伸直，腕关节成侧位，然摄影体位：被检侧前臂伸直，腕关节成侧位，然后外旋，使掌面与暗盒呈后外旋，使掌面与暗盒呈45450 0角。角。n n中心线：对准腕关节中部垂直入射。中心线：对准腕关节中部垂直入射。n n照片显示：腕关节呈斜位影像，钩骨、三角骨及照片显示：腕关节呈斜位影像，钩骨、三角骨及豌豆骨显示清楚。豌豆骨显示清楚。腕关节腕关节摄影体位摄影体位摄影目的摄影目的 摄影位置摄影位置中心线中心线 照片显示照片显示 后前位后前位 腕骨、掌骨近腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端、尺桡骨远端骨质、关节端骨质、关节及软组织正位及软组织正位影像。影像。侧坐；手半握侧坐；手半握拳；掌面向下；拳；掌面向下；尺桡骨茎突连尺桡骨茎突连线中点置于胶线中点置于胶片中心。片中心。尺桡骨尺桡骨茎突连茎突连线中点线中点腕桡关节腕桡关节面清晰。面清晰。侧位侧位 腕骨、掌骨近腕骨、掌骨近端、尺桡骨远端、尺桡骨远端骨质、关节端骨质、关节及软组织侧位及软组织侧位影像影像侧坐；手半握侧坐；手半握拳；腕掌面与拳；腕掌面与暗盒垂直，尺暗盒垂直，尺侧在下；尺骨侧在下；尺骨茎突置于胶片茎突置于胶片中心。中心。桡骨茎桡骨茎突突月骨较为月骨较为清晰。清晰。n n不正确的摆位将导致尺骨在不正确的摆位将导致尺骨在PAPA位和侧位显示相同的位和侧位显示相同的影像。如图，由于摆位不正确，尺骨和尺骨茎突在影像。如图，由于摆位不正确，尺骨和尺骨茎突在两个位置显示一模一样。此患者为月舟骨折脱位。两个位置显示一模一样。此患者为月舟骨折脱位。n n斜位：非常规体位，然而是显示大、小多角骨间斜位：非常规体位，然而是显示大、小多角骨间隙的唯一体位。隙的唯一体位。提示病变的线索提示病变的线索骨性关节面间的平行关系 软组织肿胀（矢状）提示病变 三条弧线，一条纵轴线的完整性，月骨倾斜或运动异常提示腕骨间韧带断裂。冠状位三条弧线关节间隙：平行而对称。关节间隙：平行而对称。头月关节间隙宽度作为基准，其他头月关节间隙宽度作为基准，其他关节间隙以之为对照。腕关节间隙应小于等于关节间隙以之为对照。腕关节间隙应小于等于2mm2mm。仅桡腕。仅桡腕关节间隙稍宽。腕掌关节间隙略窄于中腕关节。关节间隙稍宽。腕掌关节间隙略窄于中腕关节。必须全面观察：桡腕关节、近排腕骨间关节、中腕关节、远必须全面观察：桡腕关节、近排腕骨间关节、中腕关节、远排腕骨间关节和腕掌关节间隙。排腕骨间关节和腕掌关节间隙。关节间隙关节间隙关节间隙关节间隙 腕关节间隙应两侧对称。骨皮质边缘连续则关节应该平行。沿腕关节间隙应两侧对称。骨皮质边缘连续则关节应该平行。沿着骨皮质边缘线追踪，很容易找到这种平行关系。着骨皮质边缘线追踪，很容易找到这种平行关系。骨边缘在侧位不能显示时也不会显示此平行关系，如舟骨远部骨边缘在侧位不能显示时也不会显示此平行关系，如舟骨远部与头状骨间的关节。与头状骨间的关节。若一块腕骨与其他腕骨不平行，那是不应该的。如其他腕骨仍若一块腕骨与其他腕骨不平行，那是不应该的。如其他腕骨仍然彼此平行，说明它们是正常的。然彼此平行，说明它们是正常的。上图显示月骨和头状骨、钩骨、三角骨异常重叠，而舟骨上图显示月骨和头状骨、钩骨、三角骨异常重叠，而舟骨与其也不平行，桡月关节间隙异常增宽，其它腕骨间隙平与其也不平行，桡月关节间隙异常增宽，其它腕骨间隙平行而匀称。此为单纯月骨脱位。行而匀称。此为单纯月骨脱位。关节间隙关节间隙腕骨弧线腕骨弧线弧线弧线为沿舟骨、月骨、三角骨近侧凸面的光滑曲为沿舟骨、月骨、三角骨近侧凸面的光滑曲线。弧线线。弧线为其远侧凹面的光滑曲线。弧线为其远侧凹面的光滑曲线。弧线为头为头状骨和钩骨近侧的曲面。状骨和钩骨近侧的曲面。n n腕骨弧线中断：弧线中断提示骨折或韧带断裂导腕骨弧线中断：弧线中断提示骨折或韧带断裂导致的半脱位或脱位。致的半脱位或脱位。n n上图显示弧线上图显示弧线在月骨在月骨- -三角骨关节处的中断。三角骨关节处的中断。腕骨弧线腕骨弧线n n弧线弧线中断于舟月关节和月骨中断于舟月关节和月骨- -三角骨关节（上图）。三角骨关节（上图）。弧线弧线虽有缺口但仍呈光滑弧线，可认为是完整的。虽有缺口但仍呈光滑弧线，可认为是完整的。腕骨弧线腕骨弧线n n弧线弧线中断：中断：n n上图显示头状骨上图显示头状骨- -钩骨关节异常阶梯状改变。钩骨关节异常阶梯状改变。腕骨弧线腕骨弧线腕骨轴线腕骨轴线n n在腕关节侧位片测量舟骨、月骨和头状骨的轴线有助于判断腕骨的空间关系。n n舟骨轴线：舟骨轴线：n n中轴线：近极和远极中点连线，常难以分辨；中轴线：近极和远极中点连线，常难以分辨；n n腹侧切线：与中轴线几乎平行（图）。腹侧切线：与中轴线几乎平行（图）。腕骨轴线n n月骨轴线：通过近侧凸面和远侧凹面中点的连线，与通过月骨轴线：通过近侧凸面和远侧凹面中点的连线，与通过月骨掌侧和背侧边缘的连线垂直（左图）。月骨掌侧和背侧边缘的连线垂直（左图）。n n舟月角（右图）：正常舟月角（右图）：正常: 30 60: 30 60； 可疑异常可疑异常: 60 : 60 8080；异常；异常: 80: 80，提示腕关节不稳。，提示腕关节不稳。腕骨轴线n n头状骨轴线（左图）：通过第头状骨轴线（左图）：通过第3 3掌骨近端凸面和头状掌骨近端凸面和头状骨近端中点的连线。骨近端中点的连线。n n头月角（右图）：正常头月角（右图）：正常: 30: 30: 30， 提示腕关节不稳。提示腕关节不稳。腕骨轴线n n背侧嵌入部分不稳或背伸不稳背侧嵌入部分不稳或背伸不稳 ：n n嵌入部分即以月骨为标志的近排腕骨，意为近侧区段（腕关嵌入部分即以月骨为标志的近排腕骨，意为近侧区段（腕关节近侧部分：桡骨和尺骨）和远侧区段（远排腕骨和掌骨）节近侧部分：桡骨和尺骨）和远侧区段（远排腕骨和掌骨）之间的部分。背侧嵌入部分不稳或背伸不稳是指月骨向背侧之间的部分。背侧嵌入部分不稳或背伸不稳是指月骨向背侧成角。可通过测量舟月角（成角。可通过测量舟月角（60-8060-80）和头月角（）和头月角（3030）确定；或桡月角确定；或桡月角15-3015-30确定。确定。 舟月角为105腕骨轴线n n掌侧嵌入部分不稳或掌屈不稳掌侧嵌入部分不稳或掌屈不稳 ：掌屈不稳即月骨向掌：掌屈不稳即月骨向掌侧过度倾斜（桡月角侧过度倾斜（桡月角-15-30-15-30） 。n n多数多数背伸不稳背伸不稳为异常，而掌屈不稳多为正常变异，尤其为异常，而掌屈不稳多为正常变异，尤其是腕关节非常松弛的时候。是腕关节非常松弛的时候。 腕骨轴线月骨的几何形态月骨的几何形态是腕骨中最重要的一环：掌 - 背侧：掌侧极宽大，背侧极窄小，矢状面上为楔形，由桡侧向尺侧楔形形态逐渐不明显。桡-尺侧：同样为楔形形态，桡侧较尺侧小。上述几何形态决定了月骨易于向背侧、尺侧旋转月骨形状月骨形状n n月骨形状：后前位月骨呈梯形，近侧边缘平行于远侧边缘。侧位月骨形状：后前位月骨呈梯形，近侧边缘平行于远侧边缘。侧位呈新月形。月骨若倾斜则呈三角形。仅通过此形状的变化还不能呈新月形。月骨若倾斜则呈三角形。仅通过此形状的变化还不能判断月骨是否脱位，因为位置改变，月骨形状也会改变（图）。判断月骨是否脱位，因为位置改变，月骨形状也会改变（图）。可能是月骨脱位伴倾斜或仅仅是倾斜。可能是月骨脱位伴倾斜或仅仅是倾斜。不同体位月骨形状n n月骨脱位和月骨周围脱位：最常见的腕骨脱位。月骨脱位和月骨周围脱位：最常见的腕骨脱位。n n区分要点：哪块腕骨正对桡骨？若头状骨正对桡骨而月骨倾斜则区分要点：哪块腕骨正对桡骨？若头状骨正对桡骨而月骨倾斜则为前者；若月骨仍正对桡骨而头状骨向背侧移位则为后者。为前者；若月骨仍正对桡骨而头状骨向背侧移位则为后者。月月骨形状骨形状月骨脱位月骨周围脱位月骨脱位：正位片示舟月关节间隙消失，腕骨弧线不连续；侧位片示桡骨远端的关节面不与月骨平行，月骨倒立，就像立着的一个香蕉或一片橘子，并且向前突出移位。其他腕骨位置正常。月月骨形状骨形状 月骨周围脱位：正位片示M形腕掌线和腕骨弧线不连续，腕骨角140（130）；侧位片示月骨和桡骨相对位置正常，月骨远端的凹形关节面空虚，其他腕骨一起向后移位，形似悬挂在月骨后上方的花托。月周脱位常伴有舟骨骨折，本例亦显示舟骨横行骨折。月月骨形状骨形状n n舟骨形状：腕关节运动时舟骨形状会改变。若腕关节尺舟骨形状：腕关节运动时舟骨形状会改变。若腕关节尺偏或背伸（舟骨尺偏位），舟骨将会拉长填充桡骨茎突偏或背伸（舟骨尺偏位），舟骨将会拉长填充桡骨茎突和拇指基底部（大多角骨）的间隙。和拇指基底部（大多角骨）的间隙。背伸尺偏舟舟骨形状骨形状n n腕关节桡偏或屈曲，舟骨将会缩短、向掌侧倾斜，腕关节桡偏或屈曲，舟骨将会缩短、向掌侧倾斜，呈印戒征（呈印戒征（ signet ring signet ring ）。）。桡偏，印戒征屈曲舟舟骨形状骨形状舟骨骨折舟骨骨折n n舟骨是近侧列腕骨中最大的，向近侧略凸弯，呈舟骨是近侧列腕骨中最大的，向近侧略凸弯，呈舟状，其掌侧面粗糙而凹陷，舟状骨是腕关节的舟状，其掌侧面粗糙而凹陷，舟状骨是腕关节的重要组成部分，四周与桡骨及腕骨构成关节面，重要组成部分，四周与桡骨及腕骨构成关节面，8080被软骨覆盖，营养血管从腰部及结节部进入，被软骨覆盖，营养血管从腰部及结节部进入，血流方向是由远而近的分布，腰部骨折可使近段血流方向是由远而近的分布，腰部骨折可使近段骨血流中断。骨血流中断。n n手腕强度背屈时，轻微桡偏，桡骨背侧缘桡骨茎手腕强度背屈时，轻微桡偏，桡骨背侧缘桡骨茎突就会切断舟骨造成舟骨骨折。突就会切断舟骨造成舟骨骨折。 舟骨骨折舟骨骨折舟骨骨折舟骨骨折测量测量a.桡骨纵轴线 b.桡骨纵轴线垂线 c.桡骨远端关节面切线 d.尺骨远端关节面水平线 A.桡骨内倾角 B.桡骨茎突长度 C.尺骨茎突长度 A.正常为1535 。若此角度改变，提示桡骨远端骨折或腕关节脱位。 B.正常为818mm，且桡骨茎突较尺骨茎突低。若此长度改变，提示桡骨远端骨折。 C.正常为28mm。若此长度改变，提示尺骨茎突骨折或尺骨茎突过长（尺骨茎突撞击综合症） 正尺骨变异负尺骨变异尺骨变异尺骨变异男-44Y，慢性严重腕尺侧痛。尺骨茎突长约10mm（箭），月骨-三角骨间隙狭窄及退变（箭头）。尺骨茎突撞击综合症a.舟骨、月骨切线 b. 月骨三角骨切线 c.尺骨远端关节面切线 d.腕骨总高度 e.头状骨长度 A.腕骨角 B.尺腕角 A.腕骨角：约130。腕关节骨折、脱位时此角增大，此角减小见于Madelung畸形和卵巢发育不全。 B.尺腕角：正常为2151。若此角度改变，提示腕骨骨折或腕关节脱位。 *腕骨高度指数：d与第3掌骨长度的比值，正常范围。Nattrass腕骨高度指数为d/e，正常范围。在月骨缺血坏死、不稳定型舟骨骨不连、腕关节不稳时，腕骨高度指数减小。测量测量腕骨角约100（130），对侧亦呈类似改变。 Madelung畸形月骨密度不均匀增高，形态不规则、变扁，Nattrass腕骨高度指数约（）。本病例存在尺桡骨骨折所致的正尺骨变异（尺骨远端超过桡骨2mm以上），月骨坏死考虑尺桡撞击综合症所致。 月骨缺血性坏死只有MS大于1/4SD时，可诊断为半脱位。MS：尺骨半脱位部分的最大宽度；RUD：桡尺背侧连线；RUV：桡尺掌侧连线；SD：乙状切迹的直径；U：尺骨；R：桡骨；P：背侧；A：掌侧。（注意：扫描时，肘关节伸展，前臂最大程度旋前或旋后）Nakamura法桡尺远侧关节半脱位CT诊断（CT横断面）a. M形腕掌线 b. 腕骨弧线（Gilula线） 若显示腕骨弧线不连续或各弧线不平行，或腕掌线M形结构消失，应高度怀疑腕关节不稳或脱位。 测量测量a.桡骨纵轴线b.桡骨纵轴线垂线 c.桡骨远端关节面切线 d.舟骨轴线 e.月骨轴线 f.头状骨轴线 A桡骨前倾角 A.正常为020。若此角度改变，提示桡骨远端骨折。 桡月角(-15 15);桡舟角(3060); 舟月角(3060); 头月角(-1515)。在腕骨脱位、半脱位及腕关节失稳时，腕角表现异常。 测量测量