泌尿外科微创手术的配合泌尿外科微创手术的配合1什么是微创技术？n n 它被喻为它被喻为2121世纪外科发展方向之一，是电子显示世纪外科发展方向之一，是电子显示系统与高科技手术器械以及传统外科手术相结合的前沿系统与高科技手术器械以及传统外科手术相结合的前沿技术。微创手术与传统手术相比，无疑是革命性的进步。技术。微创手术与传统手术相比，无疑是革命性的进步。随着科学技术的发展进步，随着科学技术的发展进步，“微创微创”这一概念已深这一概念已深入到外科手术的各种领域，如普外、泌尿外科、骨科，入到外科手术的各种领域，如普外、泌尿外科、骨科，脑外科，手术方式多种多样。脑外科，手术方式多种多样。微创手术器械的应用，改变了传统手术的方式。给微创手术器械的应用，改变了传统手术的方式。给医生操作手术带来便利的同时，带给患者较小的手术损医生操作手术带来便利的同时，带给患者较小的手术损伤。传统手术是开放手术，而微创手术操作时在电视屏伤。传统手术是开放手术，而微创手术操作时在电视屏幕上所看到的影像比实际清晰放大了数倍，大大地减少幕上所看到的影像比实际清晰放大了数倍，大大地减少了手术的盲目性，可以诊断和治疗同时进行。了手术的盲目性，可以诊断和治疗同时进行。23泌尿外科内腔镜应用种类n n膀胱尿道镜的应用n n经尿道输尿管镜的应用n n经皮肾镜的应用4膀胱尿道镜的应用膀胱尿道镜种类膀胱尿道镜种类1.1.硬性膀胱尿道镜硬性膀胱尿道镜2.2.切除镜，如电切镜切除镜，如电切镜3.3.经尿道碎石设备，如大力钳经尿道碎石设备，如大力钳4.4.可弯性膀胱尿道镜可弯性膀胱尿道镜5.5.活体钳镜活体钳镜膀胱尿道镜运用1.膀胱镜检查2.膀胱镜下取组织活检3.膀胱镜下异物取出术4.经尿道前列腺电切术5.经尿道膀胱肿瘤电切术6.经尿道膀胱结石大力钳碎石术5泌尿外科微创手术常用设备6789经尿道前列腺电切术（TURP） 简介简介：经尿道电切技术始于20世纪30年代，随着经尿道电切设备的不断改进及术者技术的进步和经验的积累，经尿道前列腺电切术（TURP）逐渐在泌尿外科领域广泛应用，目前已经成为良性前列腺增生（BPH）手术治疗的金标准。TURP由于对患者手术创伤小、术后病人恢复快，已被广泛应用于临床，成为治疗BPH的首选术式。10经尿道前列腺电切术（经尿道前列腺电切术（经尿道前列腺电切术（经尿道前列腺电切术（TURPTURP）适应症：良性前列腺增生症保守治疗效果不佳，需行外科手术前列腺适应症：良性前列腺增生症保守治疗效果不佳，需行外科手术前列腺 切除的患者。切除的患者。禁忌症：禁忌症：1 1）全身性疾病：严重高血压、心功能不全、肺功能不全、）全身性疾病：严重高血压、心功能不全、肺功能不全、 肝肾功能异常、全身出血性疾病、严重糖尿病等肝肾功能异常、全身出血性疾病、严重糖尿病等 2 2）局部病变：急性泌尿系统感染、严重尿道狭窄经扩）局部病变：急性泌尿系统感染、严重尿道狭窄经扩张后张后 电切镜无法置入者、合并体积较大呈浸润性生长的的电切镜无法置入者、合并体积较大呈浸润性生长的的膀胱肿膀胱肿 瘤者、应做根治手术的前列腺癌、无法摆截石位的患瘤者、应做根治手术的前列腺癌、无法摆截石位的患者。者。 3 3）前列腺体积较大不是）前列腺体积较大不是TURPTURP绝对禁忌症：对绝对禁忌症：对80-100g80-100g以上以上 的前列腺建议开放手术。的前列腺建议开放手术。方法：1）确定标志点： 远端标志点-精阜； 近端标志点-膀胱颈112 2）切除前列腺腺体的主体部分，一般切至前列腺包膜。）切除前列腺腺体的主体部分，一般切至前列腺包膜。3 3）前列腺尖部切除，此部分切除时须格外注意，避免损伤尿道外括约肌）前列腺尖部切除，此部分切除时须格外注意，避免损伤尿道外括约肌前列腺体切除前列腺尖部组织4）结束电切，将切除组织冲出，再次止血，留置F20-22三腔尿管。12术后护理：术后护理：1 1）留置）留置F2022F2022三腔导尿管，气囊注入三腔导尿管，气囊注入3040mL3040mL盐水，适当盐水，适当 牵拉，达到压迫止血目的。牵拉，达到压迫止血目的。 2 2）持续膀胱冲洗：生理盐水持续冲洗膀胱，根据回流液颜）持续膀胱冲洗：生理盐水持续冲洗膀胱，根据回流液颜 颜色调整冲洗速度至回流液颜色较清。一般冲洗颜色调整冲洗速度至回流液颜色较清。一般冲洗1-21-2天。天。 3 3）经常行尿道口护理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道）经常行尿道口护理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道口口 清洁。清洁。 4 4）嘱咐患者多饮水，术后一周拔除导尿管，如无特殊次日）嘱咐患者多饮水，术后一周拔除导尿管，如无特殊次日即即 可出院。可出院。出院医嘱：1）多饮水。 2）12月内避免剧烈体力劳动。 3）2个月内不要骑自行车，禁忌饮酒。 4）加强营养，保持大便通畅。13输尿管镜的应用输尿管镜的种类输尿管镜的种类1.1.硬性输尿管镜硬性输尿管镜2.2.输尿管软镜输尿管软镜输尿管镜的运用1.输尿管镜探查2.输尿管镜下碎石取石术3.输尿管镜取活检、电灼、肿瘤切除术14方法：方法：1 1）经尿道置入导丝至患侧输尿管。）经尿道置入导丝至患侧输尿管。2 2）沿着导丝置入输尿管镜，）沿着导丝置入输尿管镜， 找到结石。找到结石。3 3）经输尿管镜工作通道置入钬激光光纤。）经输尿管镜工作通道置入钬激光光纤。4 4）光纤光纤 对准结石击碎结石，并取出结石。对准结石击碎结石，并取出结石。 5 5）经输尿管镜置入双）经输尿管镜置入双J J管一管一 根。根。6 6）留置导尿。）留置导尿。15术后护理：术后护理： 1 1）留置）留置F16F16导尿管导尿管1212天。天。 2 2）经常行尿道口护理，碘伏清洗尿道口分泌物，）经常行尿道口护理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道保持尿道 清洁。清洁。 3 3）嘱咐患者多饮水，观察尿色变化，术后）嘱咐患者多饮水，观察尿色变化，术后1212天天拔除尿管拔除尿管 出院医嘱：出院医嘱： 1 1）多饮水。）多饮水。 2 2）1 1月内避免剧烈体力劳动。月内避免剧烈体力劳动。 3 3）术后一个月来院复诊，并拔除双）术后一个月来院复诊，并拔除双J J管。管。16经皮肾镜的应用 概念：概念： 经过腰背部皮肤穿刺到经过腰背部皮肤穿刺到达肾盂，再经此通道放入肾镜，达肾盂，再经此通道放入肾镜，进行肾脏和部分上端输尿管疾进行肾脏和部分上端输尿管疾病的诊断和治疗病的诊断和治疗经皮肾镜运用经皮肾镜运用1.1.经皮肾镜检查经皮肾镜检查2.2.经皮肾镜碎石取石术经皮肾镜碎石取石术3.3.经皮肾盂输尿管连接处狭窄切经皮肾盂输尿管连接处狭窄切开术开术4.4.经皮肾镜异物取出术经皮肾镜异物取出术5.5.经皮肾盂肾盏肿瘤治疗经皮肾盂肾盏肿瘤治疗17经皮肾镜碎石取石术（PCNL） 简介简介：经皮肾镜手开始于经皮肾镜手开始于2020世纪世纪4040年代，年代，2020世纪世纪8080年年代以来，随着放射、超声和代以来，随着放射、超声和CTCT等技术的广泛开展，腔内等技术的广泛开展，腔内设备不断改进，超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等设备不断改进，超声碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等腔内碎石器的应用，建立经皮肾通道技术的不断提升，临腔内碎石器的应用，建立经皮肾通道技术的不断提升，临床经验的积累，使治疗成功率不断提升，并发症减少，手床经验的积累，使治疗成功率不断提升，并发症减少，手术范围不断扩大，除了简单的肾及上尿路结石，开放手术术范围不断扩大，除了简单的肾及上尿路结石，开放手术难以处理的鹿角状肾结石、手术后残留结石均可通过经皮难以处理的鹿角状肾结石、手术后残留结石均可通过经皮肾镜取石术（肾镜取石术（PCNLPCNL）处理。）处理。18适应症：适应症：1 1）输尿管上段结石，经体外冲击波碎石效果不佳。）输尿管上段结石，经体外冲击波碎石效果不佳。 2 2）肾脏结石：）肾脏结石： a a）主要适用于取出大于）主要适用于取出大于2cm2cm肾结石，尤其是铸肾结石，尤其是铸型结石；型结石； b b）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂型肾盂 合并连接部狭窄的结石等；合并连接部狭窄的结石等； c c）胱氨酸结石等；）胱氨酸结石等；禁忌症：禁忌症：1 1）全身性疾病：严重高血压、心功能不全、肺功能不全、）全身性疾病：严重高血压、心功能不全、肺功能不全、 肝肾功能异常、全身出血性疾病、严重糖尿病肝肾功能异常、全身出血性疾病、严重糖尿病等。等。 2 2）局部病变：急性泌尿系统感染。）局部病变：急性泌尿系统感染。19方法：方法：1 1）取截石位，经尿道患侧输尿管置入输尿管导管至肾盂并固）取截石位，经尿道患侧输尿管置入输尿管导管至肾盂并固 定。定。2 2）留置导尿，开放尿袋。）留置导尿，开放尿袋。3 3）取俯卧位，）取俯卧位，B B超引导下超引导下穿刺穿刺 、扩张，建立经皮肾通道。、扩张，建立经皮肾通道。4 4）置入输尿管肾镜，直视下）置入输尿管肾镜，直视下激光激光 击碎结石，并冲出。击碎结石，并冲出。 5 5）检查各个肾盏，防止结石残留。）检查各个肾盏，防止结石残留。6 6） 经输尿管镜输尿管内置入双经输尿管镜输尿管内置入双J J管一根。管一根。7 7）留置肾造瘘管）留置肾造瘘管并固定。并固定。 B超引导下穿刺扩张通道经皮肾通道建立20术后护理：术后护理： 1 1）留置）留置F16F16导尿管导尿管1212天，肾脏造瘘管天，肾脏造瘘管7 7天。天。 2 2）行尿道口护理，保持肾脏造瘘管通畅，造）行尿道口护理，保持肾脏造瘘管通畅，造瘘口辅料干瘘口辅料干 燥。燥。 3 3）嘱咐患者多饮水，观察尿色情况，术后）嘱咐患者多饮水，观察尿色情况，术后2323天拔除导天拔除导 尿管，术后一周拔除肾脏造瘘管，并予尿管，术后一周拔除肾脏造瘘管，并予凡士林纱布填凡士林纱布填 塞瘘道，防止尿液外渗，次日即可拔除。塞瘘道，防止尿液外渗，次日即可拔除。如无特殊，如无特殊， 即可出院。即可出院。 找到结石并击碎、冲出留置肾脏造瘘管术前、术后对比21 出院医嘱：出院医嘱：1 1）多饮水。）多饮水。 2 2）1 1月内避免剧烈体力劳动。月内避免剧烈体力劳动。 3 3）术后一个月来院复诊，并拔除双）术后一个月来院复诊，并拔除双J J管。管。22输尿管镜下钬激光碎石术23泌尿外科腹腔镜的应用泌尿外科腹腔镜的历史泌尿外科腹腔镜的历史1.1.19101910年开始在人体行腹腔镜诊断疾病。年开始在人体行腹腔镜诊断疾病。2.2.2020世纪八十年代腹腔镜飞速发展，于八十年世纪八十年代腹腔镜飞速发展，于八十年 代末九十年代初开始在泌尿外科运用。代末九十年代初开始在泌尿外科运用。3. 3. 我国最早于我国最早于19921992年开始运用腹腔镜诊断和治年开始运用腹腔镜诊断和治疗泌尿外科疾病。疗泌尿外科疾病。24腹腔镜手术主要特点：1.1.对患者创伤小；对患者创伤小；2.2.减少了开放手术的并发症，如切口疝；减少了开放手术的并发症，如切口疝；3.3.术后痛苦少，切口疼痛较开放手术明显减少；术后痛苦少，切口疼痛较开放手术明显减少；4.4.术后康复快，次日即可下床活动；术后康复快，次日即可下床活动；5.5.明显缩短住院日期。明显缩短住院日期。25泌尿外科常见腹腔镜手术n n腹腔镜下精索静脉高位结扎术腹腔镜下精索静脉高位结扎术n n腹腔镜下输尿管切开取石术腹腔镜下输尿管切开取石术n n腹膜后肾切除术腹膜后肾切除术n n经腹膜腔肾切除术经腹膜腔肾切除术n n肾囊肿去顶减压术肾囊肿去顶减压术n n肾上腺肿瘤切除术肾上腺肿瘤切除术n n腹腔镜下前列腺癌根治术腹腔镜下前列腺癌根治术26麻醉及体位n n患者采用全身麻醉患者采用全身麻醉, ,体位为侧卧位，头下体位为侧卧位，头下垫软枕与头圈，腋下距腋窝垫软枕与头圈，腋下距腋窝10cm10cm处垫软处垫软枕，防止压迫臂丛神经，骨盆前后各置一枕，防止压迫臂丛神经，骨盆前后各置一软枕并用四头带固定，患侧下肢弯曲软枕并用四头带固定，患侧下肢弯曲6060，覆盖中单固定。，覆盖中单固定。肾囊肿去顶减压术27简要手术步骤1.1.常规消毒铺巾后，在常规消毒铺巾后，在腰部取三个穿刺点，腰部取三个穿刺点，A A、B B、C C三点构成一个等三点构成一个等腰腰三角形。三角形。A点C点B点28n n2.2.先在先在A A点取点取2cm2cm纵行纵行切口，在切口置入自切口，在切口置入自制水囊扩张器，建立制水囊扩张器，建立腹腔空间，压迫腹腔空间，压迫5min5min后取出水囊。后取出水囊。29n n3.3.C C点连接气腹机充入点连接气腹机充入二氧化碳气体，压力二氧化碳气体，压力维持在维持在1.331.332.0kPa2.0kPa，以充分扩张腹膜腔，以充分扩张腹膜腔间隙。间隙。30简要手术步骤4. 气腹建立之后先用电钩或超声刀打开筋膜，分离肾周脂肪，充分显露囊肿部位。提起囊壁剪开，吸尽囊汁。 观察囊壁无异常后距实质0.5cm处环行剪除大部分囊壁，残缘用电凝止血。 检查无活动性出血后，由C点放置引流管 ，排尽二氧化碳气体，缝合关闭穿刺孔并 包扎口。31护理配合要点器械护士的配合：n n（1） 提前15分钟洗手铺无菌台，安装并检查腔镜器械的完整性，发现密封帽，螺丝等缺少或器械绝缘部分损坏及时报告给巡回护士。32n n（2）协助医生铺无菌单。n n（3）注意力高度集中， 紧跟术者操作步伐，及时准确传递其所需器械及手术用品，在传递时要检查与确保手术器械完整性。33护理配合要点n n巡回护士的配合：巡回护士的配合：n n（1 1）术前了解病情，备好术中所需仪器设备，）术前了解病情，备好术中所需仪器设备，检查备用。检查备用。n n（2 2）病人入室做好核对工作。）病人入室做好核对工作。n n（3 3） 和器械护士两人对点器械、纱布、缝针、和器械护士两人对点器械、纱布、缝针、线轴。线轴。n n（4 4）连接机器。）连接机器。34n n（5）提供台上所需物品，监督无菌操作并确保机器的运行。n n（6）加强巡视，密切观察手术进程及病人病情变化。n n（7）术毕与器械护士点数，检查皮肤情况并填好手术护理记录单。35