糖尿病人血糖监测及管理糖尿病人血糖监测及管理赵丽赵丽三台县人民医院 内三科血糖监测的意义血糖监测的意义判断并掌握病情控制判断并掌握病情控制的程度的程度及时调整治疗方案，及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控以使病情获得最佳控制制及时预防、发现、治及时预防、发现、治疗各种急慢性并发症疗各种急慢性并发症改善病人的生活质量，改善病人的生活质量，并最终延长其寿命并最终延长其寿命自我血糖监测的意义自我血糖监测的意义（self monitoring of blood glucose，SMBG）鼓励患者参与糖尿病管理鼓励患者参与糖尿病管理评估治疗有效性评估治疗有效性及时发现低血糖和高血糖及时发现低血糖和高血糖指导饮食、运动和药物方指导饮食、运动和药物方案的调整案的调整是指导血糖控制达标的重是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖要措施，也是减少低血糖风险的重要手段风险的重要手段“应将应将SMBG作为教育作为教育/治疗计划的一部分治疗计划的一部分”糖尿病护理医疗团队糖尿病教育与认识血糖评估行为改变治疗优化SMBG影响 IMPACT非胰岛素治疗的2型糖尿病患者自我监测指南，2009，IDF代谢/临床安全性生活质量经济学两个著名研究比较显示：多次、小剂量地调两个著名研究比较显示：多次、小剂量地调整胰岛素可以更好地预防低血糖事件的发生整胰岛素可以更好地预防低血糖事件的发生Treat to Target 研究研究LANMET 研究研究调整剂量调整剂量根据SMBG每次调整2-8IU根据SMBG每次调整2-4IU调整周期调整周期每7天每3天剂量调整剂量调整根据连续2天FPG的平均值进行剂量调整根据连续3天地血糖值调整剂量严重低血糖严重低血糖发生率发生率9个使用Glargine的病人发生了14次严重低血糖事件（2.5%），7个使用NPH的病人发生了9次严重的低血糖事件（1.8%）无SMBG与尿糖、HbA1c的比较监测血糖方面监测血糖方面优点优点缺点缺点SMBG直接反映血糖水平直接反映血糖水平能反映低血糖能反映低血糖能通过平均血糖值了解血糖的长期控能通过平均血糖值了解血糖的长期控制情况制情况有创，试纸较尿糖试纸价有创，试纸较尿糖试纸价高高尿糖尿糖无痛，试纸较为便宜无痛，试纸较为便宜尿糖有时不能反映高血糖尿糖有时不能反映高血糖水平水平不能监测低血糖不能监测低血糖HbA1c能反映血糖长期控制情况能反映血糖长期控制情况不能反映血糖的即时情况不能反映血糖的即时情况不能监测即时低血糖不能监测即时低血糖SNBG的注意事项的注意事项消毒后等酒精挥发干后再采血消毒后等酒精挥发干后再采血测试血糖时应轮换采血部位测试血糖时应轮换采血部位在手指侧面采血在手指侧面采血血糖仪应定期使用标准液校正血糖仪应定期使用标准液校正试纸保存在干燥原装容器中试纸保存在干燥原装容器中采血针丢弃在指定的专业容器中采血针丢弃在指定的专业容器中注意监测结果准确性：血量不够、血注意监测结果准确性：血量不够、血糖试纸超过有效期、手指消毒酒精未糖试纸超过有效期、手指消毒酒精未干、血糖仪代码和试纸的代码不一致干、血糖仪代码和试纸的代码不一致时，都会影响监测结果的准确性时，都会影响监测结果的准确性不同时期血糖监测的意义不同时期血糖监测的意义空腹血糖：提示夜间血糖控制情况。帮助决定治疗和/或睡前加餐的调整餐前血糖：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖餐后2小时血糖：适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者睡前血糖：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者夜间血糖：适用于胰岛素治疗已接近治疗目的而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前宜监测血糖SMBG的时间和频率的时间和频率 （2009中国糖尿病护理及教育指南）监测频率监测频率适用人群适用人群监测时间监测时间1-4次次/天天注射胰岛素或口服胰岛素分注射胰岛素或口服胰岛素分泌剂泌剂餐前餐前餐后餐后2小时小时睡前睡前夜间（凌晨）夜间（凌晨）注：具体时间根据医嘱和个体注：具体时间根据医嘱和个体差异而定差异而定至少至少3-4次次/天天1型糖尿病患者型糖尿病患者在日常监测频率基础上增加在日常监测频率基础上增加次数，最多次数，最多8次次/天天生病或剧烈运动前后、血糖生病或剧烈运动前后、血糖控制差、不稳定或急性病者控制差、不稳定或急性病者1-2天天/周周血糖控制良好，病情稳定血糖控制良好，病情稳定SMBG的时间和频率的时间和频率取决于三个因素取决于三个因素血糖的稳定性（糖尿病类型和治疗血糖的稳定性（糖尿病类型和治疗方案）方案）血糖监测结果的利用度（病人和家血糖监测结果的利用度（病人和家属属;医生和护士）医生和护士）愿望愿望非胰岛素治疗的非胰岛素治疗的2型糖尿病患者型糖尿病患者SMBG指南指南适用条件适用条件糖尿病患者糖尿病患者具备正确执行具备正确执行SMBG并对监测结果及相关事件进并对监测结果及相关事件进行记录（手写或电脑录入）的知识和能力行记录（手写或电脑录入）的知识和能力具备正确分析监测结果来识别急慢性血糖控制问具备正确分析监测结果来识别急慢性血糖控制问题和对生活方式（如饮食、运动）及药物治疗计题和对生活方式（如饮食、运动）及药物治疗计划作出必要的恰当调整的知识和能力划作出必要的恰当调整的知识和能力非胰岛素治疗的非胰岛素治疗的2型糖尿病患者型糖尿病患者SMBG指南指南适用条件适用条件医护人员医护人员保证患者适用保证患者适用SMBG的能力不断提高的能力不断提高具备坚持回顾具备坚持回顾SMBG结果并对治疗（行为和药物）作出结果并对治疗（行为和药物）作出必要地恰当调整的知识、能力和意愿必要地恰当调整的知识、能力和意愿愿意记录自己定期回顾患者的愿意记录自己定期回顾患者的SMBG数据（记录本或电数据（记录本或电子版）并在制定血糖控制相关的治疗计划时也使用了这子版）并在制定血糖控制相关的治疗计划时也使用了这些数据些数据能采用恰当的控制日常血糖所有异常指标（包括空腹能采用恰当的控制日常血糖所有异常指标（包括空腹/餐前血糖和餐后血糖）的治疗餐前血糖和餐后血糖）的治疗注：当未与糖尿病自我管理教育与训练和或未用于知道生活方式和治疗的调整时，不应鼓励使用非胰岛素治疗的非胰岛素治疗的2型糖尿病患者型糖尿病患者SMBG指南指南方案方案方案（强度和频率）应根据每个患者特殊的教育习惯临床需求（识别预防管理急性高血糖和低血糖）和医生对血糖数据的需求做到个性化。强化或集中方案强化或集中方案低强度方案低强度方案非胰岛素治疗的非胰岛素治疗的2型糖尿病患者型糖尿病患者SMBG指南指南方案方案强化或集中方案强化或集中方案强化或集中方案使用强化或集中方案使用“模式分析模式分析”，这是得到血糖谱的一种系统方法，能够确定每，这是得到血糖谱的一种系统方法，能够确定每日血糖情况，进而根据这些结果作出恰当的行动日血糖情况，进而根据这些结果作出恰当的行动这种血糖谱可通过在天内每天进行这种血糖谱可通过在天内每天进行点或点检测来产生，或通过点或点检测来产生，或通过“交叉交叉”检测获得，检测获得，即患者在一周内每天检测不同餐次进餐前后的血即患者在一周内每天检测不同餐次进餐前后的血糖糖非胰岛素治疗的非胰岛素治疗的2型糖尿病患者型糖尿病患者SMBG指南指南方案方案低强度方案低强度方案以进餐为基础的检测以进餐为基础的检测发现评估空腹高血糖发现评估空腹高血糖发现无症状低血糖发现无症状低血糖血糖值的正确记录血糖值的正确记录测血糖的日期、时间测血糖的日期、时间与进餐的关系（餐前还是餐后）与进餐的关系（餐前还是餐后）血糖测定的结果血糖测定的结果血糖值与注射胰岛素或口服降糖药的时间、种类、剂量和血糖值与注射胰岛素或口服降糖药的时间、种类、剂量和关系关系影响血糖的因素（进食的食物种类、数量、运动量、生病影响血糖的因素（进食的食物种类、数量、运动量、生病情况等）情况等）低血糖症状出现的时间，与药物、进食或运动的关系、症低血糖症状出现的时间，与药物、进食或运动的关系、症状、体征等状、体征等血糖监测的指导和质控血糖监测的指导和质控开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导（如何测血糖，何时监进行检测技术和检测方法的指导（如何测血糖，何时监测，监测频率和如何记录监测结果）。测，监测频率和如何记录监测结果）。医生或糖尿病管理小组每年应检查次患者自医生或糖尿病管理小组每年应检查次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我检测结果与我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。糖化血红蛋白或临床情况不符时。血糖控制和目标值血糖控制和目标值糖尿病防治指南（）（）.空腹餐前血糖.（）餐后小时血糖.（）糖尿病人的其他指标控制状态分布糖尿病人的其他指标控制状态分布理想理想良好良好差差血压（）160/95体重指数（）男25男=27女24女=26总胆固醇（mmol/L）=4.5=6.0高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）1.11.1-0.90.9低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)4.5甘油三酯（mmol/L）1.5=2.2影响血糖结果的因素影响血糖结果的因素饮食摄入量饮食摄入量运动运动反复生病反复生病口服降糖药口服降糖药其他药物：类固醇、口服避孕药、其他药物：类固醇、口服避孕药、-受受体阻滞剂体阻滞剂情绪和身体的应激情绪和身体的应激儿童期（行为不定性）儿童期（行为不定性）青春期（生长激素）青春期（生长激素）妊娠妊娠肝、肾、胰疾病肝、肾、胰疾病酒精酒精血糖过高血糖过高可能原因可能原因情绪因素：情绪因素：情绪激动可刺激肾上腺素分泌增加，血糖增高饮食不调：饮食不调：饮食过量，使血液中游离葡萄糖增多，以致血糖 升高；饮食不足（饥饿时），促进糖的异生，引 起血糖增高各种应激：各种应激：体内对胰岛素的各种激素（生长激素、肾上腺素 、肾上腺皮质激素、胰高血糖素）分泌增多，加速糖原分解，血糖增高药物因素：药物因素：口服降糖药（尤其磺脲类药）或胰岛素过量，引起低血糖后的高血糖 反应，即苏木杰反应重症患者：重症患者：停用胰岛素或药物剂量不足，高血糖引起高渗性利尿及脱水，血容量 减少，刺激肾上腺分泌，而产生反应性高血糖黎明现象黎明现象胰岛素抵抗胰岛素抵抗并发各种感染：并发各种感染：如感冒，泌尿系统感染辅助药物：辅助药物：利福平等血糖过高血糖过高对策对策合理饮食合理饮食坚持运动锻炼坚持运动锻炼合理用药，坚持治疗合理用药，坚持治疗坚持自我监测坚持自我监测加强糖尿病的健康教育加强糖尿病的健康教育调节心态，放松精神调节心态，放松精神血糖过低血糖过低概念概念 低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应特别注意的问题。程中应特别注意的问题。 对于低血糖患者来说，只要血糖值对于低血糖患者来说，只要血糖值=3.9mmol/L就属于低血糖范畴。就属于低血糖范畴。血糖过低血糖过低可能原因可能原因饮食、运动、饮酒（量和时间）强化治疗：对血糖控制要求高，血糖波动较大高龄、肝及肾疾病多种药物相互作用低血糖低血糖药物防治药物防治降血糖药：降血糖药：可引起低血糖可引起低血糖磺脲类磺脲类苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素胰岛素抗高血糖药物抗高血糖药物单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖低血糖低血糖药物防治药物防治 选择合适的药物选择合适的药物 遵医嘱用药遵医嘱用药 老年病人最好首选短效类降糖药老年病人最好首选短效类降糖药 加强胰岛素治疗的护理：注射的剂量、加强胰岛素治疗的护理：注射的剂量、时间要准确，部位经常更换时间要准确，部位经常更换低血糖低血糖饮食防治饮食防治 为病人制定个性化饮食处方。指导病人及家属掌为病人制定个性化饮食处方。指导病人及家属掌握每日总热量的计算方法和食谱之间的转换方法。保握每日总热量的计算方法和食谱之间的转换方法。保证既有利于血糖控制，又不至于营养不良及低血糖发证既有利于血糖控制，又不至于营养不良及低血糖发生。生。 高纤饮食有助于稳定血糖浓度。当血糖下降时，高纤饮食有助于稳定血糖浓度。当血糖下降时，可将纤维与蛋白质食品合用（例如，麦麸饼干加生奶可将纤维与蛋白质食品合用（例如，麦麸饼干加生奶酪或杏仁果酱）酪或杏仁果酱）低血糖低血糖运动防治运动防治 根据病人的病情来决根据病人的病情来决定运动量定运动量 运动要适度，以微微运动要适度，以微微有汗，不感心慌、憋气为有汗，不感心慌、憋气为度度 避免长时间的剧烈运避免长时间的剧烈运动，以防止低血糖或心绞动，以防止低血糖或心绞痛发作痛发作 在短效胰岛素注射后在短效胰岛素注射后2-3小时即药物作用最强小时即药物作用最强时，应减少运动时，应减少运动低血糖低血糖自我监测自我监测 病人应备有便携式血糖仪病人应备有便携式血糖仪 病人不定期监测血糖，以便病人不定期监测血糖，以便调整药物剂量。特别应重视夜间调整药物剂量。特别应重视夜间血糖的变化血糖的变化 若病情比较严重，需采用若病情比较严重，需采用CGMS监测监测 胰岛功能差得胰岛功能差得2型糖尿病患型糖尿病患者，应增加监测次数者，应增加监测次数 定期监测血压、血脂等定期监测血压、血脂等 美国营养协会提出美国营养协会提出15/15指导方针指导方针15克碳水化合物常常会在克碳水化合物常常会在15分钟内将血糖水平提分钟内将血糖水平提高高2.8-4.2mmol/L病人应该立即监测血糖，当血糖在病人应该立即监测血糖，当血糖在2.8-3.9mmol/L时，服时，服15克碳水化合物克碳水化合物若血糖为若血糖为2.2-2.8mmol/L时，服时，服20克碳水化合物，克碳水化合物，15分钟后监测分钟后监测若血糖仍低于若血糖仍低于3.9mmol/L，再服，再服15克碳水化合物，克碳水化合物，确保血糖超过确保血糖超过3.9mmol/L糖尿病患者糖尿病患者SMBG指南指南糖尿病患者与医生在开展糖尿病患者与医生在开展SMBG及其数据使用的目及其数据使用的目的上应达成统一，并对共的上应达成统一，并对共同目的同目的/目标以及目标以及SMBG数数据的使用进行记录据的使用进行记录为开展为开展SMBG，应为患者，应为患者提供定期对血糖仪性能和提供定期对血糖仪性能和准确性进行检测的简单流准确性进行检测的简单流程程让患者更主动进行让患者更主动进行SMBG医护人员更充分利用医护人员更充分利用SMBG结果，让患者体会结果，让患者体会SMBG的价值的价值应用应用“安全区和危险区安全区和危险区”的概念进行教育的概念进行教育自我血糖管理小结自我血糖管理小结正确把握监测频率正确把握监测频率正确掌握监测方法正确掌握监测方法特殊事件加强监测特殊事件加强监测学习记录监测结果学习记录监测结果与医生讨论各结果与医生讨论各结果Thank you !赵丽赵丽三台县人民医院 内三科