中药的合理用药中药的合理用药 与不良反应与不良反应第一节第一节 中药的合理用药中药的合理用药一、合理用药的基本原则一、合理用药的基本原则1.安全性安全性2.有效性有效性3.经济性经济性4.适当性适当性二、不合理用药现象二、不合理用药现象1.不合理用药的表现形式不合理用药的表现形式 (1）有适应症而未得到治疗）有适应症而未得到治疗 (2) 选用药物不当选用药物不当 (3) 用药剂量太小或疗程不足用药剂量太小或疗程不足 (4) 用药剂量过大或疗程过长用药剂量过大或疗程过长 (5) 不适当的联合用药不适当的联合用药 (6)无适应症用药无适应症用药 (7)无必要使用价格昂贵的药品无必要使用价格昂贵的药品 (8)给药时间、间隔、途径不适当给药时间、间隔、途径不适当 (9)重复用药重复用药 2.不合理用药的不良医疗结果不合理用药的不良医疗结果 (1)延误疾病治疗延误疾病治疗 (2)浪费医药资源浪费医药资源 (3)加重患者经济负担加重患者经济负担 (4)产生药物不良反应，甚至药源性疾病产生药物不良反应，甚至药源性疾病 (5)酿成医疗事故酿成医疗事故药品不良反应相关概念药品不良反应相关概念 药品不良反应药品不良反应(ADR)(ADR)：合格药品合格药品在在正常用法用量正常用法用量下出现的与用药下出现的与用药目的无关的或意外的目的无关的或意外的有害反应有害反应。扑尔敏扑尔敏嗜睡、困倦、乏力嗜睡、困倦、乏力上世纪最大药害事件上世纪最大药害事件 据据统统计计1956-1963年年在在17个个国国家家中中发发现现海海豹豹肢肢畸畸形形儿儿有有1万万余余例例，其其中中德德国国6000多多例例，日日本本1000多多例例，畸畸形形儿儿半半数数死死亡亡，生生存存下下来来的的智智力力正正常常。各各国国禁禁止止销销售售“反反应应停停”9个个月月后后，再再无无1例例海海豹豹肢肢畸形儿发生畸形儿发生。近年来近年来, ,药源性事件不断药源性事件不断, ,引起广大公众引起广大公众, ,各界人士与新闻媒各界人士与新闻媒体的极大关注和思考体的极大关注和思考: :19981998年西沙必利年西沙必利( (普瑞博思普瑞博思) )事件事件20002000年苯丙醇胺年苯丙醇胺( (PPAPPA) )事件事件20012001年西伐他汀年西伐他汀( (拜斯亭拜斯亭) )事件事件 20012001年马兜铃酸年马兜铃酸( (关木通等关木通等) )事件事件20042004年罗非昔布年罗非昔布( (万络万络) )事件事件20052005年米非司酮年米非司酮( (含珠停含珠停) )事件事件20052005年雌激素年雌激素( (口服避孕药口服避孕药) )事件事件 20052005年奥司他韦年奥司他韦( (达菲达菲, ,特敏福特敏福) )事件事件 20062006年加替沙星年加替沙星( (天坤天坤) )事件事件20062006年年鱼醒草素鱼醒草素( (钠钠) )注射液事件注射液事件治病的药怎么了？治病的药怎么了？治病的药怎么了？治病的药怎么了？千手观音千手观音千手观音千手观音2121位位位位演员中演员中演员中演员中1818人因人因人因人因药致聋药致聋药致聋药致聋药物性耳聋药物性耳聋由药品管理当局批准的药品由药品管理当局批准的药品= =安全？安全？“安全安全” ：对：对拟用的人群拟用的人群而言，而言，该药的效益大于风险，该药的效益大于风险，并非并非保障一定不发生损害。保障一定不发生损害。管理当局认为效益大于风险，管理当局认为效益大于风险，药品可被批准上市药品可被批准上市药源性事件对社会的巨大影响药源性事件对社会的巨大影响患者惊慌失措企业招来横祸媒体大肆炒作国家千夫所指医师不知所措第三十条:药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据,不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。正确认识药品的不良反应正确认识药品的不良反应 ADR药品质量问题药品质量问题(伪劣药品伪劣药品) ADR医疗事故或医疗差错医疗事故或医疗差错 ADR药物滥用药物滥用(吸毒吸毒) ADR超量误用超量误用第三节第三节 常见毒性中药的毒理分析及中毒处常见毒性中药的毒理分析及中毒处理理一、常见毒性中药的毒理分析一、常见毒性中药的毒理分析1.含生物碱类含生物碱类 生物碱是一类含氮的有机化合物，有类似碱的性质。生物碱是一类含氮的有机化合物，有类似碱的性质。 生物碱大多具有比较强烈的作用。生物碱大多具有比较强烈的作用。如含如含乌头碱乌头碱的川乌、草乌、附子、天雄、雪上一枝蒿等。其毒理作的川乌、草乌、附子、天雄、雪上一枝蒿等。其毒理作用主要是对神经系统先兴奋、后抑制，并能直接作用于心脏；用主要是对神经系统先兴奋、后抑制，并能直接作用于心脏；含含雷公藤碱雷公藤碱的雷公藤和昆明山海棠主要作用于中枢神经系统；的雷公藤和昆明山海棠主要作用于中枢神经系统；含含番木鳖碱番木鳖碱的马钱子，可选择性地兴奋脊髓；的马钱子，可选择性地兴奋脊髓；含含莨菪碱、东莨菪碱莨菪碱、东莨菪碱的曼陀罗、洋金花，其毒性作用是阻断节后胆的曼陀罗、洋金花，其毒性作用是阻断节后胆碱能神经所支配的效应器上的毒蕈碱样胆碱能受体；碱能神经所支配的效应器上的毒蕈碱样胆碱能受体；含含苦楝碱苦楝碱的苦楝子，中毒时抑制呼吸中枢，可引起呼吸麻痹而窒息；的苦楝子，中毒时抑制呼吸中枢，可引起呼吸麻痹而窒息；含含麻黄碱麻黄碱的麻黄，可兴奋中枢神经系统，对心脏亦有毒性作用；的麻黄，可兴奋中枢神经系统，对心脏亦有毒性作用；含含甾类生物碱甾类生物碱的龙葵和藜芦，主要是对胃肠道的刺激；的龙葵和藜芦，主要是对胃肠道的刺激；含类似含类似烟碱及毒芹碱烟碱及毒芹碱的半夏、天南星，除刺激粘膜引起喉头水肿的半夏、天南星，除刺激粘膜引起喉头水肿 外，对呼吸中枢可发生抑制作用。外，对呼吸中枢可发生抑制作用。 2含苷类含苷类 苷类是由糖和非糖部分组成的一类化合物，苷类分子中的非苷类是由糖和非糖部分组成的一类化合物，苷类分子中的非糖部分称为苷元。糖部分称为苷元。由于苷元的结构不同或医疗效用不一，苷又可分为几种不同由于苷元的结构不同或医疗效用不一，苷又可分为几种不同的类型。的类型。(1)含强心苷类含强心苷类 强心苷是许多植物中所含的对于心脏有显著作用的甾体苷类，强心苷是许多植物中所含的对于心脏有显著作用的甾体苷类，能使心肌收缩增强、心率减慢。其共同特点是小剂量有强心能使心肌收缩增强、心率减慢。其共同特点是小剂量有强心作用，较大剂量或长时间应用则可致心脏中毒以至停搏。作用，较大剂量或长时间应用则可致心脏中毒以至停搏。如夹竹桃、万年青、杠柳、八角枫。如夹竹桃、万年青、杠柳、八角枫。(2)含氰苷类含氰苷类 许多植物的种仁内含有氰苷，进人人体后经酶水解产生氢氰许多植物的种仁内含有氰苷，进人人体后经酶水解产生氢氰酸，为一种极其强烈的细胞毒。酸，为一种极其强烈的细胞毒。这类植物多见于蔷薇科和豆科中。如白果、苦杏仁、桃仁、这类植物多见于蔷薇科和豆科中。如白果、苦杏仁、桃仁、枇杷仁、木薯、瓜蒂、巴豆。枇杷仁、木薯、瓜蒂、巴豆。(3)含皂苷类含皂苷类 皂苷的毒性主要是对局部有强烈的刺激作用，并能抑制呼吸，损皂苷的毒性主要是对局部有强烈的刺激作用，并能抑制呼吸，损害心脏，尚有溶血作用。害心脏，尚有溶血作用。如木通、黄药子、商陆。如木通、黄药子、商陆。(4)含黄酮苷类含黄酮苷类 黄酮苷的苷元为黄酮类化合物，黄酮苷的苷元为黄酮类化合物，含黄酮苷的中药如芫花、广豆根等，其毒性作用多因刺激胃含黄酮苷的中药如芫花、广豆根等，其毒性作用多因刺激胃肠道和对肝脏的损害而引起恶心呕吐、黄疽等症状。肠道和对肝脏的损害而引起恶心呕吐、黄疽等症状。3含毒蛋白类含毒蛋白类 毒蛋白主要存在于植物的种子内，经榨油后则存留于油渣中，毒蛋白主要存在于植物的种子内，经榨油后则存留于油渣中，是由各种是由各种-氨基酸组成的一类高分子化合物。氨基酸组成的一类高分子化合物。其毒理作用是对胃肠粘膜具有强烈的刺激和腐蚀作用，能引起其毒理作用是对胃肠粘膜具有强烈的刺激和腐蚀作用，能引起广泛性内脏出血。广泛性内脏出血。如望江南子、苍耳子、蓖麻子。如望江南子、苍耳子、蓖麻子。 4含萜及内酯类含萜及内酯类中药中含萜及内酯类衍生物结构较为复杂，有酸和酚的化学中药中含萜及内酯类衍生物结构较为复杂，有酸和酚的化学性质，可溶于碱性溶液。性质，可溶于碱性溶液。其毒理作用是对局部有强烈的刺激性，并对中枢神经系统有其毒理作用是对局部有强烈的刺激性，并对中枢神经系统有抑制作用。抑制作用。如艾叶、马桑叶。如艾叶、马桑叶。 5含金属元素类含金属元素类 含金属元素的中药主要是矿物类药物。含金属元素的中药主要是矿物类药物。(1)含汞类药含汞类药 汞为一种原浆毒，汞化合物对人体具有强烈的刺激性和腐蚀汞为一种原浆毒，汞化合物对人体具有强烈的刺激性和腐蚀作用，并能抑制多种酶的活性，引起中枢神经和植物神经功作用，并能抑制多种酶的活性，引起中枢神经和植物神经功能紊乱。能紊乱。如水银、轻粉、朱砂、红升丹、白降丹。如水银、轻粉、朱砂、红升丹、白降丹。(2)含铅类药含铅类药 铅是多亲和性毒物，作用于全身各个系统，主要损害神经、铅是多亲和性毒物，作用于全身各个系统，主要损害神经、造血、消化和心血管系统。造血、消化和心血管系统。含铅类中药有密陀僧、广丹、铅粉等。含铅类中药有密陀僧、广丹、铅粉等。(3)含砷类药含砷类药 砷化合物具有原浆毒作用，能抑制含巯基酶组织的活性，并砷化合物具有原浆毒作用，能抑制含巯基酶组织的活性，并能使全身的毛细血管极度扩张，大量的血浆漏出，导致血压能使全身的毛细血管极度扩张，大量的血浆漏出，导致血压降低；尚可导致肝脏萎缩、中枢神经损害，以及心、肾的严降低；尚可导致肝脏萎缩、中枢神经损害，以及心、肾的严重损害。重损害。含砷类药物除砒霜、雄黄外，有些无毒性的矿类药如石膏、含砷类药物除砒霜、雄黄外，有些无毒性的矿类药如石膏、代赭石等，若含砷量超过一定标准时，亦可引起砷中毒。代赭石等，若含砷量超过一定标准时，亦可引起砷中毒。二、常见毒性中药的中毒处理二、常见毒性中药的中毒处理1.植物类中药中毒及处理植物类中药中毒及处理 (1)乌头类乌头类(川乌、草乌、附子、一枝蒿等川乌、草乌、附子、一枝蒿等) 基本毒理基本毒理 为毛茛科植物，含有毒性很强的乌头碱等成为毛茛科植物，含有毒性很强的乌头碱等成分。主要作用是使迷走神经和末梢神经先兴奋后麻痹。分。主要作用是使迷走神经和末梢神经先兴奋后麻痹。由于增强了心脏迷走神经的兴奋性，并对心肌有直接作由于增强了心脏迷走神经的兴奋性，并对心肌有直接作用，从而提高了心肌的应激性，导致心律失常。乌头碱用，从而提高了心肌的应激性，导致心律失常。乌头碱致死量为致死量为2.5mg。中毒致死的原因为严重心律紊乱及呼。中毒致死的原因为严重心律紊乱及呼吸中枢麻痹。吸中枢麻痹。 (2)巴豆巴豆 基本毒理基本毒理 巴豆内含毒性球蛋白巴豆毒素，其毒性类似蓖麻巴豆内含毒性球蛋白巴豆毒素，其毒性类似蓖麻碱，能溶解红细胞。巴豆油有剧烈的腹泻作用，并对皮肤有碱，能溶解红细胞。巴豆油有剧烈的腹泻作用，并对皮肤有刺激性。巴豆霜内服量为刺激性。巴豆霜内服量为0.15-0.45g。 (3)雷公藤雷公藤(又称黄藤根、断肠草又称黄藤根、断肠草) 基本毒理基本毒理 为卫矛科藤本植物，毒性极强，内含多种雷公藤为卫矛科藤本植物，毒性极强，内含多种雷公藤碱，还含有雷公藤内酯醇、内酯酮。本品有剧烈的胃肠道刺碱，还含有雷公藤内酯醇、内酯酮。本品有剧烈的胃肠道刺激性和肾毒性，对血管运动神经、心肌、肝脏有毒性作用，激性和肾毒性，对血管运动神经、心肌、肝脏有毒性作用，可引起心、肝出血和坏死。可引起心、肝出血和坏死。 (4)天南星天南星 基本毒理基本毒理 为天南星科植物，含有毒生物碱及为天南星科植物，含有毒生物碱及 苛辣性毒素，苛辣性毒素，对皮肤粘膜有强烈刺激作用，抑制神经系统、呼吸系统。对皮肤粘膜有强烈刺激作用，抑制神经系统、呼吸系统。 (5)马钱子马钱子 基本毒理基本毒理 含有毒生物碱番木鳖碱含有毒生物碱番木鳖碱(士的宁士的宁)、 马钱子碱等。口马钱子碱等。口服后首先是兴奋脊髓的反射机能，其次兴奋延髓中的呼吸中枢服后首先是兴奋脊髓的反射机能，其次兴奋延髓中的呼吸中枢及血管运动中枢，并提高大脑皮质感觉中枢的功能，剂量过大及血管运动中枢，并提高大脑皮质感觉中枢的功能，剂量过大则产生抑制作用。成人一次服则产生抑制作用。成人一次服5-10mg士的宁则中毒，致死量为士的宁则中毒，致死量为30mg。 (6)苦楝皮苦楝皮 基本毒理基本毒理 为楝科植物苦楝或川楝的根皮或干皮。其主要苦为楝科植物苦楝或川楝的根皮或干皮。其主要苦味成分为苦楝素，即川楝素，能导致中枢性兴奋，最后出现味成分为苦楝素，即川楝素，能导致中枢性兴奋，最后出现中枢性麻痹，故有驱蛔作用。中枢性麻痹，故有驱蛔作用。 (7)山豆根山豆根 基本毒理基本毒理 主要含苦参碱，属于神经毒类，使主要含苦参碱，属于神经毒类，使 中枢神经系统中枢神经系统先兴奋后麻痹。先兴奋后麻痹。 中毒症状中毒症状 可见头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、四肢肌肉可见头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、四肢肌肉震颤、共济失调、言语不清、眼球震颤，同时心率加快、呼震颤、共济失调、言语不清、眼球震颤，同时心率加快、呼吸急促，严重者出现惊厥、呼吸衰竭。吸急促，严重者出现惊厥、呼吸衰竭。 (8)瓜蒂瓜蒂(甜瓜蒂甜瓜蒂) 基本毒理基本毒理 含有氰甙类植物毒素甜瓜蒂毒素，能强烈刺激胃含有氰甙类植物毒素甜瓜蒂毒素，能强烈刺激胃粘膜，引起剧烈的呕吐，并使呼吸中枢麻痹。粘膜，引起剧烈的呕吐，并使呼吸中枢麻痹。 (9)商陆商陆 基本毒理基本毒理 属商陆科植物，内含商陆毒素、氧化氰等，可刺激属商陆科植物，内含商陆毒素、氧化氰等，可刺激副交感神经兴奋，促进胃肠道蠕动，并有局部粘膜刺激作用，副交感神经兴奋，促进胃肠道蠕动，并有局部粘膜刺激作用，还能直接兴奋呼吸中枢及血管运动中枢。大剂量则引起惊厥、还能直接兴奋呼吸中枢及血管运动中枢。大剂量则引起惊厥、呼吸中枢麻痹，以及运动障碍。呼吸中枢麻痹，以及运动障碍。 (10)藜芦藜芦 基本毒理基本毒理 为百合科植物，主要含藜芦碱、胚芽儿碱及红藜为百合科植物，主要含藜芦碱、胚芽儿碱及红藜芦碱等有毒成分，作用与乌头碱相似。对中枢及周围神经先芦碱等有毒成分，作用与乌头碱相似。对中枢及周围神经先兴奋后抑制，并有剧烈的胃肠道刺激作用。兴奋后抑制，并有剧烈的胃肠道刺激作用。 (11)苍耳子苍耳子 基本毒理基本毒理 为菊科植物，主要有毒成分为苍耳苷、毒蛋白、为菊科植物，主要有毒成分为苍耳苷、毒蛋白、毒苷。损害心、肝、肾，引起广泛出血，同时引起消化、神毒苷。损害心、肝、肾，引起广泛出血，同时引起消化、神经系统障碍。经系统障碍。 (12)洋金花洋金花 基本毒理基本毒理 为茄科植物，主要含阿托品、莨菪碱，能抑制和为茄科植物，主要含阿托品、莨菪碱，能抑制和麻痹胆碱能神经，使中枢神经先兴奋后抑制。麻痹胆碱能神经，使中枢神经先兴奋后抑制。 2动物类中药中毒及处理动物类中药中毒及处理 (1)蟾酥蟾酥 基本毒理基本毒理 含蟾酥二烯内酯、吲哚烷基胺类、茶酚胺类等，含蟾酥二烯内酯、吲哚烷基胺类、茶酚胺类等，有类似强心苷作用，使心率变慢，致心律失常。还可出现胃有类似强心苷作用，使心率变慢，致心律失常。还可出现胃肠道症状，有致惊厥、致幻作用。肠道症状，有致惊厥、致幻作用。(2)斑蝥、红娘子斑蝥、红娘子 基本毒理基本毒理 含剧毒的斑蝥素，此外还有斑蝥酸盐。外用刺激含剧毒的斑蝥素，此外还有斑蝥酸盐。外用刺激性极强，可使皮肤粘膜起泡；内服使局部组织及粘膜腐蚀，性极强，可使皮肤粘膜起泡；内服使局部组织及粘膜腐蚀，还损害肾、肝、心肌及神经系统。内服中毒量为还损害肾、肝、心肌及神经系统。内服中毒量为1g，致死量，致死量约约3g。 (3)全蝎全蝎 基本毒理基本毒理 含蝎毒等，与蛇毒相似。主要能抑制呼吸中枢，含蝎毒等，与蛇毒相似。主要能抑制呼吸中枢，兴奋心脏、血管、骨骼肌。兴奋心脏、血管、骨骼肌。 中毒症状中毒症状 见头晕、头痛、肌痛、恶心、呕吐、血压先增高见头晕、头痛、肌痛、恶心、呕吐、血压先增高后降低，肌震颤、抽搐、烦躁不安及胃肠道出血、血尿、蛋白后降低，肌震颤、抽搐、烦躁不安及胃肠道出血、血尿、蛋白尿，甚至呼吸抑制。尿，甚至呼吸抑制。 3矿物类中药中毒及处理矿物类中药中毒及处理 (1)含铅类含铅类(黄丹、密陀僧、樟丹、红丹、黑锡丹黄丹、密陀僧、樟丹、红丹、黑锡丹) 基本毒理基本毒理 此类药物分别含一氧化铅此类药物分别含一氧化铅(PbO)、四氧化三铅、四氧化三铅(PhO4)及氧化亚铅及氧化亚铅(PhO)等成分。铅进入人体后，在细胞内易与等成分。铅进入人体后，在细胞内易与细胞器细胞器(主要是线粒体主要是线粒体)及蛋白质的巯基酶结合，抑制巯基酶的活及蛋白质的巯基酶结合，抑制巯基酶的活性，使机体发生代谢障碍及影响细胞的氧化和呼吸，甚至可以性，使机体发生代谢障碍及影响细胞的氧化和呼吸，甚至可以导致细胞的变性、坏死。导致细胞的变性、坏死。 (2)含汞类含汞类(朱砂、轻粉朱砂、轻粉) 基本毒理基本毒理 主要毒性成分为硫化汞主要毒性成分为硫化汞(HgS)、氯化亚汞、氯化亚汞(H6C12)等。进入人体的汞被氯化成二价汞离子而发挥毒性作用。汞离等。进入人体的汞被氯化成二价汞离子而发挥毒性作用。汞离子与体内各种蛋白质的巯基子与体内各种蛋白质的巯基(SH)、二巯基、二巯基(SS)极易结合，极易结合，形成极易解离的硫醇盐，可使一些重要的生物活性酶失去活性，形成极易解离的硫醇盐，可使一些重要的生物活性酶失去活性，导致组织细胞和细胞膜的损害，从而损害神经系统、肾脏系统导致组织细胞和细胞膜的损害，从而损害神经系统、肾脏系统等。等。 (3)含砷类含砷类(砒霜、砒石、雄黄、代赭石砒霜、砒石、雄黄、代赭石) 基本毒理基本毒理 主要含三氧化二砷主要含三氧化二砷(As203)、硫化砷、砷盐等。、硫化砷、砷盐等。砷是一种原浆毒，进入人体内能与多种参与细胞代谢的含巯砷是一种原浆毒，进入人体内能与多种参与细胞代谢的含巯基酶结合，影响细胞正常代谢，最先造成广泛的高级神经活基酶结合，影响细胞正常代谢，最先造成广泛的高级神经活动失调，随后延及植物神经中枢，出现毛细血管病变和组织动失调，随后延及植物神经中枢，出现毛细血管病变和组织营养改变。营养改变。