乙状结肠癌术后肝转移化疗后六病区 胡娜2012年10月26日一、病人一般情况评估病人姓名：韦似鹏 性别：男 年龄：40岁 床号：5 住院号：20123888 职业：工人民族：汉族 文化程度：高中 婚姻：已婚 籍贯：皖铜陵市 神志：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆口腔黏膜： 完整、异常义齿： 无、有皮肤： 完整、不完整舌象：红舌脉象：弦脉自理能力：完全自理、部分依赖、完全依赖饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、 清淡、忌食一、病人一般情况评估大便：正常、便秘、便溏、失禁、便血、肠造瘘、 其他小便：正常、清长、短涩、失禁、尿潴留、保留导尿、人工瘘管、血尿、其他睡眠：正常、异常：入睡困难药物辅助： 无、有既往史：“2型糖尿病”病史5年过敏史：药物: / 食物： / 其他： / 一、病人一般情况评估入院诊断：中医诊断：虚劳脾肾阳虚 西医诊断： 1.乙状结肠癌术后伴肝转移化疗后 型糖尿病二、病情介绍患者因“乙状结肠癌术后伴肝转移两年余”由门诊拟“乙状结肠癌术后伴肝转移化疗后”于2012年10月1日收住入院。患者2009年4月诊断为“乙状结肠癌”，行数次化疗，肿瘤较前减少。11月行手术治疗，术后再次行数次化疗，具体不详。2010年7月复查示肝脏转移，后再次行数次化疗，具体不详。约一个月前，患者开始出现腹胀、尿黄、目黄伴双下肢浮肿，为进一步接受对症治疗入院。病程中患者一般情况差，食欲一般，偶有右后背胀痛不适及皮肤瘙痒，无畏寒发热，两便未见明显异常。无饮酒嗜好，女儿及配偶体健。二、病情介绍二、病情介绍入院时查体：T：36.5 P： 85次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg神志清，精神一般，形体适中，营养差，步入病房，查体合作，中下腹可见一约为18cm的陈旧手术疤痕。 三、治疗三、治疗1、中医肿瘤科护理常规2、一级护理，10月10日9:30病重，19:45病危3、低盐低脂糖尿病饮食4、记24小时出入量5、螺内酯联合呋塞米（利尿）、艾迪注射液（抗肿瘤）、益肝灵胶囊（保肝）、瑞格列奈（降糖）、氨酚羟考酮（止痛）6、科室特色疗法“消肿散”外敷并配合中药益气祛湿，活血止痛，利胆退黄口服四、中医辨证四、中医辨证病因：脾肾阳虚病位：肝病性：患者大病暴疾，邪气太盛，脏气损伤，病后化疗正气调治失当，酿成虚劳，正气日耗，脏腑损伤，奇经空虚，因病致虚，因虚成劳。五、辅助检查五、辅助检查1、9月6日CT结果示：肝脏内转移病灶增多、增大，腹盆腔内积液，扫描内右侧胸腔少量积液伴肺不张；肝功能结果：谷氨酰转移酶:700U/L, 总胆红素。CA199:1200U/ML,CA125:460U/ML,AFP:1.97ng/ml,CEA:1500ng/ml。2、9月22日肝功能结果：谷氨酰转移酶407U/L，谷丙69U/L，谷草132 U/L，总胆红素，直接胆红素103.4umol/L,间接胆红素81.1 umol/L， 白蛋白36.5g/L,碱性磷酸酶568 U/L，空腹血糖。胸片结果示：右下肺大片实变影。 五、辅助检查五、辅助检查3、10月3日血常规示：白细胞10.7109/L，血小板162109/L，红细胞2.9109/L：尿常规：胆红素2+，大便常规加隐血：正常。4、10月10日肝功能结果：碱性磷酸酶820 U/L，谷氨酰转移酶319U/L ,谷丙34U/L，谷草269 U/L，白蛋白，总胆红素，直接胆红素236.0umol/L,间接胆红素283.1 umol/L；肾功能：尿素18.6 mmol/L，肌酐168umol/L；电解质结果：钾离子6.14 mmol/L，钠离子133.5 mmol/L。 六、护理问题六、护理问题1、腹水2、有感染的危险3、舒适的改变4、生活自理能力下降5、忧虑、恐惧6、疼痛7、营养失调低于机体需要量8、潜在并发症：出血9、黄疸10、潜在并发症：肝性脑病11、有皮肤完整性受损的危险七、护理措施七、护理措施（一）腹水（一）腹水 与肝门静脉压力增高、低蛋白血症有关与肝门静脉压力增高、低蛋白血症有关休息：卧床休息，以增加肝肾血流量。提高血浆胶体渗透压：监测肝功能，如血浆白蛋白30g/L，可根据医嘱补充血浆、新鲜血、白蛋白制剂。使用利尿剂：同时使用排钾和保钾利尿药。利尿速度不宜过快，以每周体重减轻不超过2kg为宜。每日监测体重、腹围和记录尿量。测体重建议在晨起排尿后，测腹围应固定时间、部位，建议在晨起排尿后于同一体位、部位上测量。定期查肾功能，监测血纳、血钾水平，防止电解质紊乱。出现尿量过多、电解质紊乱时，应注意安全防护。七、护理措施七、护理措施限制水钠摄入：如血清钠不低于125mmol/L，可以不用限制进水量；如血清钠低于125mmol/L时，应限制进水量在1000ml，限制钠盐在每日2g；如血钠低，应摄入适当的盐或静脉补充高渗盐。有腹水的患者，一般给予低盐高蛋白饮食，多食黑鱼汤、冬瓜汤可能有利尿消肿的功效。七、护理措施七、护理措施（二）有感染的危险（二）有感染的危险 与微循环障碍有关与微循环障碍有关1、加强病情观察，生命体征观察：定时测体温，一般每日测量一次。2、注意营养，避免过劳，以免增加肝脏负担。3、加强生活护理。4、控制院内感染的发生，减少探视人员，避免发生交叉感染；严格无菌操作。5、保持空气新鲜，每日紫外线消毒2次，定期监测病房的空气培养。开窗通风时要注意保暖。定期擦拭消毒病房地面、床头柜等。七、护理措施七、护理措施（三）舒适的改变（三）舒适的改变 与腹水、腹胀有关与腹水、腹胀有关卧床休息，腹胀较甚者取半卧位。观察、记录腹胀的程度、部位，腹部有无青筋显露及呼吸困难等症状。腹水严重应严格控制钠和水的摄入，每日饮水量不得超过1000ml，食盐控制在1-2g，每日测腹围一次，准确记录24小时出入量。遵医嘱服利尿剂时，严密观察用药后的反应，如腹围、体重、生命体征、有无乏力等。七、护理措施七、护理措施（四）生活自理能力下降四）生活自理能力下降1、相关因素腹大胀满，动作困难久病卧床，正气亏虚七、护理措施七、护理措施2、护理措施满足患者的生活需要，提高自理能力。勤巡视病房，协助患者取舒适体位，给予及时帮助。调整生活用品摆放位置，使患者取用方便，以减少患者寻找用品的体力消耗。七、护理措施七、护理措施（五）忧虑、恐惧（五）忧虑、恐惧1、相关因素求愈心切，对疾病认识不足久病不愈，缺乏治疗信心七、护理措施七、护理措施2、护理措施关心体贴患者，亲切交谈，加强沟通。解答患者的疑问，讲解本病知识及配合治疗的要求，减轻焦虑。与患者建立互相信赖的护患关系，做好患者和家属的解释和安慰工作，给予情感上的支持，稳定患者情绪，允许家属陪护以给予亲情支持。护理时态度热情，操作熟练、认真细致，态度和蔼，取得病人信任，消除患者紧张情绪，帮助树立健康心理。七、护理措施七、护理措施（六）疼痛（六）疼痛1、卧床休息：协助患者满足生活需要，对患者主诉疼痛立即给予反应，如表示关心、同情等，采取相应的措施。 2、评估疼痛：必要时需要止痛药和其他止痛措施，提供足够的休息时间，便于患者舒适、放松。3、疼痛剧烈时可遵医嘱给予止痛药。4、疼痛严重时做好生活护理。七、护理措施七、护理措施 （七）（七）营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与食欲减退，电解质紊乱与食欲减退，电解质紊乱 有关有关1、准确记录病人24小时出入量。2、按医嘱给予20%脂肪乳静脉滴注加强支持，并减少利尿剂的剂量。3、合理安排进餐环境，室内舒适、清洁，以愉悦心情，促进食欲。鼓励患者少量多餐，尤其是食欲减退、大量腹水引起腹胀的患者。4、指导患者合理饮食，能量来源以碳水化合物为主，给予多维生素、低脂低盐糖尿病饮食。5、经常评估患者的营养状况，包括每日的进食量，体重和实验室有关指标的变化。七、护理措施七、护理措施（八）潜在并发症：出血（八）潜在并发症：出血 与肿瘤瘤体破裂有关与肿瘤瘤体破裂有关1、加强病情观察，严格执行床头交接班制度，加强夜间值班巡视和生命体征的观察，及时发现出血的早期症状。2、密切观察病情变化，如上腹不适，腹胀，情绪不安等为出血先兆症状，及时报告医生进行抢救。3、观察大便情况，大便是否色黑发亮，稀薄如柏油样，如有可疑及时采集标本送检。4、观察有无呕吐，呕吐的颜色、质和量，如有胃脘烧灼感，口中有血腥味为呕血的先兆，应立即报告医生。5、指导患者正确服药。七、护理措施七、护理措施（九）黄疸（九）黄疸1、卧床休息是保护肝细胞和促进肝细胞修复的主要措施之一。2、烟、酒入体内后均在肝脏解毒，可加重肝脏负担和损害，应戒烟、避免饮酒。3、适当进食粗纤维食品，养成定时排便习惯。4、选择清洁、柔软、吸水性强的棉质衣裤，避免化纤原料对皮肤的刺激，减轻皮肤瘙痒；剪短指甲，以免抓伤皮肤。七、护理措施七、护理措施（十）潜在并发症：肝性脑病（十）潜在并发症：肝性脑病1、严密监测病情，观察并记录病人的生命体征、瞳孔大小、对光反射、意识状态及行为表现等，如有异常应及时报告医生，以便及时处理。2、防止感染，有感染症状出现，遵医嘱及时、准确的给予抗生素。3、患者躁动不安时，加用床栏，有专人看护。4、保持大便通畅。七、护理措施七、护理措施（十一）有皮肤完整性受损的危险（十一）有皮肤完整性受损的危险 与营养不良，与营养不良，皮肤抵抗力弱有关皮肤抵抗力弱有关1、每日检查并评估全身皮肤，尤其是受压部位有无红肿、破溃。2、保持皮肤清洁，衣着宜柔软、宽大，床铺应平整、洁净，定时更换体位，必要时用气垫床。3、建议患者使用软毛的牙刷，口唇干燥时涂液状石蜡保护。（一）PICC置管术 1、定义：外周静脉植进中间静脉导管(PICC),是由 外周静脉穿刺插管,其导管的尖端定位于上腔静脉。2、作用： 减少对外周静脉的刺激，保护血管； 减少渗漏、感染； 减少脱刺的痛苦。（一）PICC置管术3、静脉的选择：头静脉、贵要静脉、肘正中 静脉 等肘部粗大血管。（一）PICC置管术4、冲管原则：治疗完毕，给药后用10ml以上的 生理盐水冲管； 抽血，输血后用20 ml以上的生理 盐水冲管； 须弃去2-3 ml的血后再采集血标本5、冲管方法：冲管时最初0.5 ml要边推边退针； 用脉冲式冲管法，力度适中。（一）PICC置管术6、对病人的指导：置管的上肢勿负重，避免水中活动； 洗浴时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有及时更换； 学会自我观察针口情况，如有红肿等及时诊治； 每周更换敷料和肝素帽一次，并用20 ml以上的生 理盐水做脉冲式冲管一次；导管的保护和操作须由医护人员完成。（一）PICC置管术7、导管阻塞的处理：是否打折、扭曲、病人体位等；导管定位是否正确血栓形成，可用10 ml注射器回抽，或遵医嘱使用 尿激酶；不可使用暴力来清除血凝块。（二）重组人白介素-2的应用1、定义：是指在白细胞或免疫细胞间相互作用的淋巴因子，它和血细胞生长因子同属细胞因子。两者相互协调，相互作用，共同完成造血和免疫调节功能。白细胞介素在传递信息，激活与调节免疫细胞，介导T、B细胞活化、增殖与分化及在炎症反应中起重要作用。（二）重组人白介素-2的应用2、重组人白介素-2的不良反应：最常见的是发热、寒战，而且与用药剂量有关。一般是一过性发热(38摄氏度左右)，亦可有寒战高热。停药后34小时体温多可自行恢复到正常、个别患者可出现恶心、呕吐、类感冒症状。（二）重组人白介素-2的应用3、保存、运输方法： 于2-8度避光保存和运输4、用法用量：成人剂量：每日静脉输注1mg/平方米（体表面积），连续5天，停药26天，再每日静注1mg/平方米，连续5天。间歇3周后再重复。若肿瘤缩小不需重复下个疗程。若肿瘤继续生长，该品治疗最长可达12个月。出现不良反应，应停药而不是减少剂量。 儿童不宜使用。 （二）重组人白介素-2的应用5、注意事项：本品必须在有经验的专科医生指导下慎重使用。 药瓶有裂缝、破损者不能使用。本品加生理盐水溶解后为透明液体。如通有浑浊、沉淀等现象不宜使用、药瓶开启后应一次使用完。不得多次使用。 使用本品从小剂量开始。逐渐增大剂量。应严格掌握安全剂量、使用本品低剂量、长疗程可降低毒性。并且可维持抗肿瘤活性。 药物过量可引起毛细血管渗漏综合征。表现为低血压末梢水肿、暂时性肾功能不全等，应立即停用，对症处理。谢谢 谢谢 聆聆 听！听！