口腔颌面部肿瘤口腔颌面部肿瘤Tumor of oral and maxillofacial region定定 义义 肿瘤（肿瘤（Tumor）：是人体组织细胞由于内在和外界致病因素的长期作用，使细胞的遗传物质（DNA）产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。口腔颌面部的肿瘤发生率口腔颌面部的肿瘤发生率约为全身肿瘤的10%左右;恶性肿瘤为全身恶性肿瘤8.2%良性肿瘤以牙源性、上皮性肿瘤多见恶性肿瘤以鳞状细胞癌最常见口腔癌原发部位以舌癌最多病病 因因物理性因素：物理性因素：热、损伤、紫外线、X线、其他放射性物质及长期的慢性刺激化学因素：化学因素：煤焦油、烟油、酒精生物因素：生物因素：EB、HPV、HIV 、HTLV病毒营养因素：营养因素：营养不良或营养过度神经精神因素：神经精神因素：过度紧张、情绪激动等内分泌因素：内分泌因素：内分泌功能紊乱机体免疫状态：机体免疫状态：细胞免疫功能下降遗传因素：遗传因素：“易感性”基因突变：基因突变：肿瘤基因及癌基因的存在肿瘤临床命名及分类肿瘤临床命名及分类完整的肿瘤命名：完整的肿瘤命名：部位+组织来源+生物学特性。分类分类：1.良性肿瘤良性肿瘤2.恶性肿瘤恶性肿瘤malignancy癌、肉瘤、母细胞瘤3.临界瘤临界瘤良性肿瘤的命名良性肿瘤的命名良性肿瘤：良性肿瘤：发病部位+组织来源+瘤例：舌部血管瘤、颊部乳头状瘤、颌下区脂肪瘤、额部纤维瘤。但淋巴瘤，黑色素瘤的生物学行为很差，属于恶性肿瘤。恶性肿瘤的命名恶性肿瘤的命名癌、肉瘤、母细胞瘤：发生部位+组织来源+癌或肉瘤例：唇部鳞状细胞癌、舌鳞状细胞癌、下颌骨肉瘤、颊部胚胎性横纹肌肉瘤。来源于上皮组织的恶性肿瘤叫癌Cancer间叶组织发生的恶性肿瘤叫肉瘤Sarcoma临界瘤临界瘤有些良性肿瘤具有恶变倾向，可能转变为恶性肿瘤称此类肿瘤为临界瘤。例：涎腺混合瘤、乳头状瘤、颌骨造釉细胞瘤、纤维瘤病等。此类肿瘤在治疗上（手术）应特别注意此类肿瘤在治疗上（手术）应特别注意。 肿瘤的诊断（一）肿瘤的诊断（一）病史采集：病史采集：肿瘤发现时间，确切的部位，生长的速度和最近是否突然加速生长。病员的年龄、职业和生活习惯，过去有无肿瘤史、家族史。肿瘤的诊断肿瘤的诊断 （二）（二）临床检查：临床检查：口腔颌面部情况口腔颌面部情况：1.望望诊诊了解肿瘤的形态，生长部位，体积大小，有无功能障碍（开口大小，舌及眼球活动度等）2.触诊触诊了解肿瘤的边界、质地、活动度与邻近组织的关系，区域淋巴结是否肿大。颊、口底、舌、颌下双手触诊3.听诊听诊对蔓状血管瘤的诊断有一定帮助。肿瘤的诊断（三）肿瘤的诊断（三）全身情况全身情况：1.精神和营养状况。2.近、远处转移。3.肝、肾、心、肺功能状况。4.血型、血常规（三大常规）肿瘤的诊断（四肿瘤的诊断（四）X线检查：线检查：牙片、咬合片、全景口腔X线；上下颌骨正侧位片；胸部平片；涎腺造影、瘤腔造影；CT、MRI、DSA对口腔颌面部深部肿瘤的诊断；ECT骨扫描、 PT派特检查。穿刺检查：穿刺检查：适用有波动感或深部软而界限欠清的肿块。例：血管瘤、颌骨囊肿、鳃裂囊肿、皮样表皮样囊肿、舌下腺囊肿，囊状水瘤。肿瘤的诊断肿瘤的诊断（五）（五）活组织检查活组织检查：对确诊肿瘤具有决定意义。1.穿吸活组织检查2.切取活组织检查：术前3. 术中冰冻4. 术后石蜡肿瘤的诊断肿瘤的诊断（六）（六）其他特殊检查其他特殊检查1.脱落细胞；B超检查；2.同位素99mTc扫描；3.鳞癌的67镓扫描；4.舌根部异位甲状腺131碘；5.生化和免疫学检测、免疫组化；6.核素标记单抗放射免疫诊断肿瘤范围及其转移灶。肿瘤诊断注意问题肿瘤诊断注意问题肿瘤与炎症肿瘤与炎症良性肿瘤与恶性肿瘤良性肿瘤与恶性肿瘤肿瘤基础上并发感染肿瘤基础上并发感染*注意不要出现错诊、误诊注意不要出现错诊、误诊口腔颌面部肿瘤的治疗口腔颌面部肿瘤的治疗手术治疗；手术治疗；化疗；化疗；加热治疗；加热治疗；放射治疗：放射治疗：内、外照射，光子刀；免疫治疗；免疫治疗；基因治疗；基因治疗；中草药治疗；中草药治疗；冷冻治疗；冷冻治疗；激光治疗；激光治疗；加强营养治疗。加强营养治疗。化化 疗（一）疗（一）细胞毒素类（烷化剂）：细胞毒素类（烷化剂）：氮芥、环鳞酰胺抗代谢类：抗代谢类：氨甲喋呤、5-Fu抗菌素类：抗菌素类：争光霉素、更生霉素、阿霉素激素类：激素类：肾上腺皮质激素，雌、雄性激素植物类：植物类：长春新碱、喜树硷化疗（二）化疗（二）鳞癌首选：鳞癌首选：平阳霉素，氨甲喋呤，顺氯氨铂腺癌首选：腺癌首选：喜树碱，羟基喜树碱，环磷酰胺，5-Fu肉瘤可选：肉瘤可选：环磷酰胺，阿霉素淋巴瘤、未分化癌：淋巴瘤、未分化癌：1.COP：强的松，长春新碱，环磷酰胺2.CHOP：强的松，阿霉素，长春新碱，环磷酰胺恶性肿瘤的临床分期恶性肿瘤的临床分期 （TNM）TNM分类法，是国际抗癌协会可根据分类法，是国际抗癌协会可根据癌瘤侵犯的范围而设计的。便于准确和癌瘤侵犯的范围而设计的。便于准确和简明的记录癌瘤的临床情况，帮助制定简明的记录癌瘤的临床情况，帮助制定治疗计划和确定预后，同时研究工作有治疗计划和确定预后，同时研究工作有了一个同一的标准，可在相同的基础上了一个同一的标准，可在相同的基础上相互比较。相互比较。T为原发灶为原发灶 1.T1肿瘤直径肿瘤直径2cm，限于粘膜层；限于粘膜层；2.T2肿瘤直径肿瘤直径2cm，浸润粘膜下或肿浸润粘膜下或肿 瘤瘤不论大小已侵及肌肉、骨质者；不论大小已侵及肌肉、骨质者；4.T4肿瘤直径肿瘤直径4cm，或肿瘤不论大小已或肿瘤不论大小已扩到一或以上解剖区。扩到一或以上解剖区。N为区域淋巴结为区域淋巴结 1. N0未触到淋巴结2. N1同侧淋巴结触及3. N1a估计无转移、N1b估计有转移4. N2双侧或对侧淋巴结触及5. N2a估计无转移、N2b估计有转移6. N3同侧或双侧，或对侧临床确定淋巴结已转移。M为远处转移为远处转移 1.M0临床未发现远处转移2.M临床已发现远处转移3.*在M后用（ ）注明远处部位 TNM之临床分类之临床分类1.第一期 T1N0M 0 T2N0M02.第二期 T1N1M0 T2N1M0 3.第三期除一、二、四期以外组合均属第三期4.第四期T4；N3；M与任何TNM组合恶性肿瘤预后有关因素恶性肿瘤预后有关因素 肿瘤发生早、晚期；肿瘤大小、范围及部位；肿瘤是否转移；肿瘤的生物学特性；病人的体质；肿瘤的治疗方案。口腔颌面部肿瘤的预防口腔颌面部肿瘤的预防 消除或减少致癌因素：消除或减少致癌因素：处理残根残冠、磨平锐利牙尖、除去不良修复体；注意口腔卫生及饮食卫生；加强防护措施。及时处理癌前病变：及时处理癌前病变：白斑、红斑、扁平苔藓、上皮过度角化及角化不良等。加强防癌宣传：加强防癌宣传：宣传教育防癌知识。开展防癌普查或易感人群的监测：开展防癌普查或易感人群的监测：20岁以上，三年普查1次；40岁一年1次。口腔颌面部囊肿口腔颌面部囊肿Cyst of oral and maxillofacial region 分分 类类 1.软组织囊肿：软组织囊肿：（cyst of the sofe tissue）皮脂腺囊肿、皮样或表皮样囊肿、 鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿2.颌骨囊肿颌骨囊肿（cyst of the jaws）牙源性囊肿、面裂囊肿 、血外渗性囊肿皮脂腺囊肿Sebaceous cyst 病因病因：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴溜性囊肿。 临床表现及治疗临床表现及治疗临床表现：临床表现：1.常见于面部，小的如豆，大的如小柑橘样；2.位于皮内，与皮肤粘连，中央有小色素点，囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物；3.生长缓慢，一般无自觉症状；4.检查：呈圆形，周界明显，活动、无压痛；继发感染时可有疼痛、化脓；5.囊肿可能发生恶变（皮脂腺癌）。治疗：治疗：手术治疗（将囊肿完全摘除）。 皮样或表皮样囊肿皮样或表皮样囊肿Dermoid or epiderpoid cyst 病病因因：胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿。损伤、手术使上皮细胞植入而形成囊肿。 临床表现：临床表现：1.多见于儿童及童年，好发于口底及颏部；囊壁较厚，由皮肤及皮肤附件所构成；2.生长缓慢，一般无症状；检查及治疗检查及治疗1.检查检查：圆形，表面光滑，与周围无粘连；2.触触诊诊：囊肿坚韧而有弹性，似面团样；向口内发展、囊肿体积增大时，使舌抬高，影响语言、吞咽、呼吸功能。3.穿刺：穿刺：抽出乳白色豆渣样分泌物。4.镜检：镜检：脱落上皮细胞、毛囊、皮脂腺结构。5.治疗：治疗：手术治疗（完整摘除囊肿）。 甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿Thyroglossal tract cyst 病因病因：胚胎至第6周，甲状舌管不消失，残存上皮分泌物聚积形成甲状舌管囊肿。临床表现临床表现1.多见于1-10岁的儿童，亦见于成人；2.囊肿发生于舌骨上下部最为常见；3.生长缓慢，一般无症状；4.并发感染时，局部红肿，疼痛明显；5.检检查查：呈圆形，胡桃大，质软，周界清楚；囊肿与舌骨粘连，可随吞咽上下移动。检查及治疗检查及治疗穿穿刺刺：抽出透明、微混浊黄色稀薄或粘稠性液体。*一些病人表现为甲状舌管瘘。一些病人表现为甲状舌管瘘。治疗：治疗：手术切除囊肿或瘘管。 鳃裂囊肿鳃裂囊肿Branchial cleft cyst鳃裂囊肿的来源鳃裂囊肿的来源：1.发生在下颌角以上及腮腺区者常为第一鳃裂来源2.发生在约相当于肩胛舌骨肌水平以上者，多为第二鳃裂来源3.发生于颈根区者多为第三第四鳃裂来源，其中来自第三鳃裂者，也称为胸腺咽管囊肿临床多见的是第二鳃裂来源的鳃裂囊肿。鳃裂囊肿鳃裂囊肿临床表现临床表现：1.可发生于任何年龄，但常见于20-50岁；2.生长缓慢，病员无自觉症状；3.表面光滑，可呈分叶状，肿块大小不定；发生上感，肿块骤然增大，则感觉不适；4.鳃裂囊肿穿破后，长期不愈，形成鳃裂瘘(branchial cleft sinus)。治疗：治疗：手术治疗。 颌骨囊肿颌骨囊肿Cyst of the jaws分类分类 1.牙源性囊肿牙源性囊肿：根端囊肿 始基囊肿 含牙囊肿 角化囊肿2.面裂囊肿面裂囊肿：球上颌囊肿 鼻腭囊肿 鼻唇囊肿3.外渗性囊肿外渗性囊肿：又称损伤性囊肿、孤立性囊肿 根端囊肿根端囊肿亦称根尖周囊肿 Radicular or periapical cyst 发生机理发生机理：由于根尖肉芽肿，慢性炎症刺激，牙周膜内上皮残余增生，上皮团中央变性与液化，不断渗出，逐渐形成囊肿。 始基囊肿始基囊肿Primordial cyst 发生机理发生机理：由于成釉器发育的早期阶段，炎症或损伤刺激，成釉器的星形网状层发生变形，液体渗出，形成囊肿。 含牙囊肿含牙囊肿又称滤泡囊肿 Dentigerous or fouicular cyst 发生机理发生机理：牙冠或牙根形成后，缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。 角化囊肿角化囊肿 Keratocyst发生机理发生机理：系来源于原始的牙胚或牙板残余。临床表现临床表现 1.牙源性颌骨囊肿生长缓慢，一般无自觉症状；2.继发感染时，局部胀痛、发热、全身不适等；3.逐渐生长，骨质向周围膨胀，引起面部畸形；4.骨质变极薄时，触及乒乓球样感觉或波动感；5.根端囊肿可在口内发现深龋、残根或死髓牙;6.始基、含牙及角化囊肿伴先天缺牙或有多余牙。穿穿刺刺：草黄色或草绿色液体，如为角化囊肿则可见拟皮脂样物质。角化囊肿典型病理角化囊肿典型病理 囊壁上皮及纤维包膜均较薄，囊壁的结缔纤维包膜内含有子囊或称卫星囊腔或称上皮岛。*手术中子囊脱落而残留，形成复发灶。 X线检查线检查 根根端端囊囊肿肿：清晰圆形或卵圆形透明阴影，边缘整齐，周围呈明显白色骨质反应线。角角化化囊囊肿肿：沿颌骨的长轴骨质破坏阴影，边缘可不整齐。治治 疗疗 感染者，先用抗生素治疗。外科手术切除囊肿。防止角化囊肿术后复发，切除囊肿后，用石碳酸烧灼或冷冻骨腔。 色素痣色素痣1.皮内痣皮内痣intradermal nevus ：为大痣细胞分化而来，是更成熟的小痣细胞，并进入真皮及其周围结缔组织中。 2.交界痣交界痣junctional nevus ：痣细胞在表皮和真皮交接处，上一半在表皮的底层内，下一半在真皮浅层内，痣细胞为大痣细胞，色素较深。 3.复合痣复合痣compound nevus ：为皮内痣与交界痣混合形式色素痣的临床表现色素痣的临床表现 交界痣交界痣为淡或深棕色、丘疹或结节，一般较小，表面光滑、无毛，平坦或稍高于皮表。一般无症状。突于皮肤的交界痣受到刺激可能发生恶变。毛痣、雀斑样色素痣均为皮内痣或复合痣，极少恶变，如有恶变则来自交界痣部分。口腔粘膜内的痣少见，而以黑色素斑多见，如发生黑色素痣，则以交界痣及复合痣多见。色素痣的恶变色素痣的恶变局部微痒、灼热或疼痛；痣的体积增大、色加深；表面感染、溃破、出血，或痣周围皮肤出现卫星小点、放射状黑线、黑色素环及区域淋巴结肿大。治疗治疗手术治疗手术治疗1.面部较大的痣无恶变者，可考虑分期部分切除。2.恶性或有恶变倾向面部较大的痣，应全部切除，皮瓣整复。3.较小的痣，可采取一次手术切除。牙龈瘤牙龈瘤 Epulis病因：病因：来源于牙周膜及牙槽突的结缔组织。由机械刺激及慢性炎症刺激形成的反应性增生物，非肿瘤。病理病理类型类型：病理结构不同，分为肉牙肿型、纤维型及血管型。临床表现临床表现1.女性多，以青、中年常见。2.发病部位常见前磨牙区的唇、颊侧。3.肿块局限，呈圆形或椭圆形，有时呈分叶状，大小不一；有的有蒂如息肉状、有的无蒂而基底宽广。一般生长慢、无症状，咬伤可发生溃烂、伴发感染。4.X线牙片可见牙槽骨吸收、牙周膜增宽的阴影。治疗治疗手术切除 ;为预防复发，应将病变区的牙同时拔除。第三节第三节 良性肿瘤良性肿瘤 造釉细胞瘤血管瘤淋巴管瘤神经纤维瘤骨化纤维瘤等血管瘤血管瘤 病病因因：血管瘤可以是先天性良性肿瘤，也可以是血管畸形。目前病因尚未很清楚，胚胎时期发展失常，其胚胎成血管细胞残余，不受约束地生长，而发展成血管瘤。毛细血管瘤毛细血管瘤Capillary hemangioma多发于颜面部皮肤，口腔粘膜较少。呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚；外形不规则，大少不一，小的斑点到数厘米，大的可以一侧面部、甚至从一侧面部波及对侧面部；毛细血管瘤的分型毛细血管瘤的分型分为两型：1.葡萄酒斑状血管瘤：手指压迫血管瘤时表面颜色退去，松开手指马上恢复原有色泽。2.杨梅样血管瘤：瘤体突出皮肤，高低不平，似杨梅状。海绵状血管瘤海绵状血管瘤Cavernous hemangioma 临床表现（一）临床表现（一）1.好发于颊、颈、眼睑、唇、舌或口底部；2.位置深浅不一，于深部时皮肤或粘膜颜色正常；表浅肿瘤则呈蓝色或紫色；3.肿瘤边界不清，触柔软，可被压缩，有时触及静脉石；临床表现（二）临床表现（二）1.体位试验阳性：当头低位时，肿瘤充血增大，回到正常位置时肿瘤恢复原状；2.瘤体增大时可引起颜面、唇、舌畸形及功能障碍；3.继发感染则疼痛、溃烂，并有出血危险。蔓状血管瘤蔓状血管瘤Cirsoid hemangioma又称葡萄状血管瘤或先天性动静脉瘘。多见于成年人，幼儿少见。常发生于颞浅动脉所在的颞部或头皮下组织。肿瘤高起呈念珠状，表面温度较正常皮肤为高，患者自己感觉到搏动，触之有震颤感，听诊有吹风样杂音，肿瘤破裂引起大出血。 混合型血管瘤混合型血管瘤 海绵状血管瘤与毛细血管瘤同时存在，彼此掺杂成混合型血管瘤；蔓状血管瘤与毛细管型或海棉型血管瘤同时并存。诊断诊断体位移动试验：头低位，肿瘤充血膨大，恢复正常位置，肿瘤复原位；穿刺诊断：用注射器针穿入瘤腔，抽出鲜血并凝固；瘤腔造影：可了解瘤腔大小；动脉造影：可了解肿瘤大小、范围及其吻合支情况；核磁共振（MRI检查）：确定肿瘤部位、大小、范围。 鉴别诊断鉴别诊断 动脉瘤：系动脉壁层弹性纤维病变所致的一种瘤样扩张。后天动静脉瘘：多系损伤后局部动脉扩张，甚至破裂通入伴行静脉所致，一般位于较深部和较局限。假性动脉瘤：多见于腮腺区或上颈部，系由动脉破裂，血液存留于软组织内形成的一种搏动性病损；病理检查可见纤维及血凝块；动脉造影多可确诊。 （五）治疗原则（五）治疗原则血管瘤一般采用综合性治疗。 1.冷冻治疗：婴儿、局限病变首选。2.激光治疗：适用于病变较大，其他方法治疗有一定困难的婴儿期毛细血管瘤。3.磷敷贴治疗：适用于保守治疗无效的皮内型婴幼儿期毛细血管瘤。4.硬化剂注射及平阳霉素注射：适用于海绵状血管瘤。手术治疗手术治疗适用于其他方法无效，病变继续增大，引起相当程度的外观变形、功能障碍或严重出血。主要用于年龄较大的儿童及成人的海绵状血管瘤。 淋巴管瘤淋巴管瘤病因：由于淋巴管发育畸形所形成。临床表现：1.常见于儿童及青年。2.好发于舌、唇、颊及颈部。3.按临床特征及组织结构可分为毛细管型、海绵状型、及囊肿型三类。 毛细管型毛细管型Capillary type临床表现临床表现：1.在皮肤或粘膜上呈现孤立的或多发性散在的小圆形囊性结节状或点状病损，无色、柔软，一般无压缩性，肿瘤边界不清楚。 2.口腔粘膜的淋巴管瘤有时与血管瘤同时存在，出现黄、红色小泡状突起，称为淋巴血管瘤。海绵型海绵型Cavernous type 临床表现临床表现：淋巴管极度扩张弯曲，构成多房性囊腔，颇似海面状。发生在唇、颌下及颊部，可使患处显著肥大畸形。发生于舌部者常合并毛细管型，呈巨舌症，引起颌骨畸形。囊肿型囊肿型Cystic临床表现临床表现：1.又称囊状水瘤。主要发生于颈部锁骨之上，亦可发生于颌下区及颈上部。一般为多房行囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。肿瘤大小不一，肤色正常，触柔软、有波动感。2.与深层血管瘤不同的是体位移动试验为阴性。 辅助检查及治疗辅助检查及治疗辅助检查辅助检查：穿刺检查、CT检查。治疗治疗：手术切除，对范围较大的肿瘤可分期切除 成釉细胞瘤成釉细胞瘤 Ameloblastoma 临床特征临床特征：1.颌骨中心性上皮肿瘤，在牙源性肿瘤中较常见。2.多发于青壮年，以下颌骨体及下颌骨角部为常见。3.生长缓慢，初期无自觉症状。4.肿瘤逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，左右面部不对称。成釉细胞瘤（二）成釉细胞瘤（二）1.肿瘤增大，骨板变薄、吸收；侵入软组织内；肿瘤表面可见对合牙齿印，如咀嚼时发生溃烂，可造成继发性感染，如化脓、溃烂、疼痛。2.肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、移位或脱落。3.肿瘤的侵犯，可影响下颌骨的运动度，发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。成釉细胞瘤（三）成釉细胞瘤（三）1.肿瘤压迫下齿槽神经时，患侧下唇及颊部出现感觉麻木不适。2.肿瘤发展很大，骨质破坏较多，可能发生病理性骨折。 诊断诊断根据病史、临床表现、X线特点，可作出初步的诊断。典型成釉细胞瘤的X线表现：早期呈蜂房状，以后成多房性囊肿样阴影，单房比较少；囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹；位于囊内的牙根尖有吸收现象。病理学诊断。治疗治疗主要为外科治疗。术前不能与其他牙源性肿瘤鉴别时，可于手术时作冰冻切片检查，以明确诊断，如有恶变，按恶性肿瘤手术原则处理成釉细胞瘤有局部浸润周围骨质的特点，治疗不彻底将导致复发，多次复发可引起恶变。 第四节第四节 恶性肿瘤恶性肿瘤概述概述：1.颌面部的恶性肿瘤以癌为常见，肉瘤少见。2.癌瘤中以鳞状细胞癌为最常见，一般占80%以上，其次是腺性上皮癌及未分化癌；基底细胞癌及淋巴上皮癌少见。口腔癌口腔癌口腔癌包括：舌癌、牙龈癌 、颊癌 、腭癌 、唇癌、口底癌。病理检查所见：口腔癌多数为鳞状细胞癌，腺癌、淋巴上皮癌及未分化癌比较少见。 病因病因局部创伤；烟、酒嗜好有关；癌前病变可能发展成口腔癌，如慢性溃疡、白斑、红斑、扁平苔藓；放射线照射；化学毒性物质；致癌病毒；内分泌紊乱；机体免疫状态；遗传因素等 舌癌舌癌 （一）（一） Carcinoma of tongue多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处；常为溃疡型或浸润型；一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限；有时说话、进食及吞咽均发生困难。 舌癌（二）舌癌（二） 晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。如继发感染或舌根部癌常发生剧烈疼痛，疼痛可以反射至耳颞部及整个同侧头面部。舌根癌肿块增大时，使咽腔缩小，影响吞咽及呼吸。 舌癌的转移舌癌的转移因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁，这些因素可促使舌癌转移。常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，颈淋巴结转移常在病变一侧、也有病例发生对侧淋巴结转移。舌癌可发生远处转移，一般多转移至肺部。舌癌的颈淋巴结转移规律舌癌的颈淋巴结转移规律位于舌前部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结位于舌根部的癌可转移至颌下或颈深淋巴结，还可向茎突后及咽后部的淋巴转移。舌淋巴管引流的规律：愈近舌尖而起的淋巴管，其注入的颈深上淋巴结所在的部位愈低；愈近舌根部而起的淋巴管，其注入的颈深上淋巴结所在的部位愈高。诊断诊断根据舌部长期不愈合的溃疡，呈菜花状或火山口形，浸润生长，颈淋巴结转移等临床表现，一般诊断不难。要准确了解肿瘤的生物学特性，必须靠组织病理检查。有条件的患者，可行磁共振成像检查（MRI检查），磁共振成像检查对舌内肌中微小的转移病变的显示，对原发病局部范围的确定，以及对淋巴结转移的发现都优于CT检查。 鉴别诊断鉴别诊断创伤性溃疡创伤性溃疡 特点：1.溃疡无定形，呈外翻状，在相应部位多能发现残根、残冠、义齿等刺激物；2.除去刺激物及经治疗后溃疡很快愈合。 结核性溃疡结核性溃疡 特点：1.可有结核病史。2.溃疡边缘呈紫色，厚而不规整，呈口小底大所谓潜行性损害。3.激发或自发痛明显。4.结核菌素试验可为阳性。 治疗原则治疗原则早期高分化的舌癌可考虑放疗、单纯手术切除或冷冻治疗。晚期舌癌应采用综合治疗。根据各自的条件，采用放疗加手术，或化疗、手术加放疗的综合治疗。 原发癌的处理原发癌的处理 （一）（一）放射治疗：放射治疗：组织间放疗适合于舌背、舌侧缘或舌腹部较小的（直径2cm以内）病变，瘤体越小，效果亦越好；外照射放疗适用于较大的癌肿病变，放疗后肿瘤病变范围缩小，再考虑其他治疗。化学治疗：化学治疗：对晚期病例宜作术前诱导化疗，舌癌对化疗的疗效较好。可望提高患者的生存率。 原发癌的处理原发癌的处理 （二）（二）手术治疗：手术治疗：根据癌变范围行舌部分切除、舌大部分切除或半舌切除直至全舌切除，舌缺损1/2以上有条件时应行同期舌再造术。舌癌侵犯口底者连同口底一并切除。 冷冻治疗：冷冻治疗：对年老体弱或有其他全身疾病不能承受手术治疗者，而病变范围小的舌癌，可考虑冷冻治疗。 下颌骨切除的原则下颌骨切除的原则 1.舌癌未侵犯口底者应保存下颌骨。2.舌癌以侵犯口底、但未侵犯下颌骨舌侧粘膜者，可行下颌骨方块切除，保留下颌骨下缘。3.舌癌已侵犯下颌骨舌侧粘膜者，需行下颌骨切除。 颈淋巴转移癌的处理颈淋巴转移癌的处理 1.由于舌癌的转移率较高，最好考虑同期行选择性颈淋巴结清扫术（颈清术）；2.临床颈淋巴结阳性者，应同期行治疗性颈清术。牙龈癌牙龈癌 Carcinoma of gingiva 临床表现：临床表现：1.牙龈溃烂呈菜花状，侵犯牙槽骨，出现牙松动或发生脱落；2.继发感染，局部出血、疼痛；3.侵犯骨质时，X线片出现恶性肿瘤的破坏特征，即虫蚀状不规则吸收；4.常出现颌下淋巴结转移及颈深上淋巴结转移。治疗治疗原原发发灶灶的的处处理理 即使是早期的牙龈癌，原则上均应行牙槽突切除，而不仅仅是牙龈切除术。较晚期的应作下颌骨部分或上颌骨次全切除术。牙龈癌已侵入上颌窦者，应行全上颌骨切除术。转转移移灶灶的的处处理理 下牙龈癌的颈淋巴转移率在35%左右。临床上早期的上颌牙龈癌淋巴结属N0者可以严密观察，一旦发生转移即应行治疗性颈淋巴清扫术。 预后预后 预预后后：牙龈癌的5年生存率较高，根据上海第二医科大学70年代的统计为62.5%。颊癌颊癌 Carcinoma of buccal mucosa 临床表现：临床表现：1.颊粘膜鳞癌通常有溃疡形成，浸润生长，少部分为疣状或乳突状型。2.腺源性颊癌很少出现溃疡，主要表现为外突状或浸润硬结型肿块。3.白斑发展成颊癌时，患区见白斑。颊癌颊癌临床表现临床表现：早期一般无明显疼痛，当癌肿浸润肌肉等深层组织或合并感染时，出现明显疼痛，伴不同程度的张口受限，直至牙关紧闭。由于癌瘤浸润、溃疡形成，特别是伴发感染时，可引起局部继发性出血，疼痛加重。牙周组织受累后，可出现牙痛或牙松动。常有颌下淋巴结肿大，可累及颈深上淋巴结群。治疗（一）治疗（一）由于颊癌呈浸润性生长，局部复发率高，主张采用以手术为主的综合治疗。术前或术后放射治疗术前或术后放射治疗 一般采用在4周内照射4050Gy剂量。如术前放疗，放疗后，通常需休息46周，如无特殊情况即可进行癌瘤的手术切除。治疗（二）治疗（二）术前化疗术前化疗 又称诱导化疗，是目前颊癌综合治疗方案中最常用而效果肯定的重要措施。术前用药可单一用药，亦可联合用药，给药途径可采用静脉注射全身用药，亦可经颈外动脉分支灌注区域浓集性给药。手术治疗手术治疗颊癌手术治疗的原则与要点：颊癌手术治疗的原则与要点：1.足够的深度：足够的深度：即使早期病例，亦必须使切除深度包括粘下脂肪、筋膜层。2.足足够够的的边边界界：应在癌瘤可判断的临床边界以外2cm的正常组织处作切除。3.颈颈淋淋巴巴清清扫扫术术：凡临床出现颈淋巴结（含颌下）肿大，或原发灶在T3以上，鳞癌II级以上，或颊癌生长快，位于颊部后份者，应常规作同侧颈淋巴清扫术。预后预后因病例组合不同，文献报道的颊癌5年生存率差别较大。80年代，上海第二医科大学214例的随访结果，其3、5、10年 生 存 率 分 别 为 66.73%、 62.2%和51.5%。腭癌腭癌 Carcinoma of the palate临床表现：临床表现：1.常先起自一侧，并向牙龈侧及对侧蔓延。2.多呈外生型，边缘外翻，表面有渗出和血痂，触之易出血。有时亦呈溃疡型。3.易早期侵犯骨质。4.腭癌的淋巴结转移主要侵及颌下淋巴结及颈深上淋巴结；咽后淋巴结转移在临床上很难判断。治疗治疗原原发发灶灶的的处处理理 腭癌的治疗以手术为主。腭癌手术，一般应行连同腭骨在内的病灶切除术。对较大的病损应行上颌骨次全切除术。上颌窦已受侵时，应作上颌骨全切除术。转转移移灶灶的的处处理理腭癌的颈淋巴转移率在40%左右；晚期病例常发生双侧颈部转移，可考虑行双侧选择性颈淋巴清扫术，术式可采用一侧功能性或双侧功能性颈淋巴清扫术。预后预后腭鳞癌的预后较腭涎腺癌为差，上海第二医科大学70年代统计，5年生存率为66%。晚期及有淋巴结转移者预后较差，5年生存率仅约25%左右。口底癌口底癌 Carcinoma of the floor of mouth 临床表现临床表现部位部位：以发生在舌系带两侧的前口底为常见。特征特征：局部为溃疡或肿块。一侧的口底癌易侵犯对侧，并侵及牙龈和下颌骨舌侧骨板，使下前牙发生松动，甚至脱落。向后侵犯深入舌腹肌层。晚期向深层侵犯口底诸肌群。转移转移：特别是前口底癌极易发生双侧颈淋巴结转移。最易侵及的是颏下及颌下淋巴结，后期转移至颈深上群淋巴结。 治疗治疗原原发发灶灶的的处处理理 鉴于口底癌早期侵及下颌舌侧牙龈及骨板，故在切除口底原发灶时常需一起行下颌骨牙槽突或方块状切除术。转转移移灶灶的的处处理理 口底癌的颈淋巴转移率与舌癌相似，在40%左右；国外报告可高达70%。一般应考虑选择性颈淋巴预后预后早期预后好，晚期预后差。5年生存率61%、10年为50%左右。唇癌唇癌 Carcinoma of the lip临床表现：临床表现：主要为鳞状细胞癌；1.常发生于唇中外1/3间的唇红缘部粘膜；2.早期为疱疹状结痂的肿块火山口状溃疡或菜花状肿块肿瘤向周围皮肤及粘膜扩散，同时向深部肌组织浸润晚期可波及口腔前庭及颌骨。3.下唇癌常向颏下及颌下淋巴结转移；上唇癌则向耳前、颌下及颈深淋巴结转移。治疗及预后治疗及预后治治疗疗：早期病例无论采用外科手术、放射、激光或低温治疗，均有良好的疗效。但对晚期病例及有淋巴结转移者则应用外科治疗。预后：预后：早期预后好，晚期预后差。5年生存率61%、10年为50%左右。 纤维肉瘤纤维肉瘤 Fibro sarcoma临床表现：临床表现：1.以青壮年多见，2.肿瘤呈球型或分叶状，发生于口内者，生长较快，多见于牙龈、颌骨；发生于皮肤者可呈结节状。3.晚期导致颌面部畸形和功能障碍，还可经血行转移至肺部。治疗及预后治疗及预后治治疗疗：以手术治疗为主，应采用局部彻底广泛切除。如有淋巴结转移，亦应行颈淋巴清扫术。手术前后采用化学治疗。如环磷酰胺600800 mg/m,生理盐水40ml，静脉推注。每周1次。预后：预后：通常，纤维肉瘤患者的预后较癌为差。 骨肉瘤骨肉瘤 Osteo-sarcoma 临床表现：临床表现：临床上常发生于青少年，下颌骨较上颌骨多见，并有损伤史。早期症状是患部发生间歇性麻木和疼痛，进而转变为持续性剧烈疼痛伴有反射性疼痛；肿瘤迅速生长，破坏牙槽突及颌骨发生牙齿松动、移位，面部畸形，可发生病理性骨折。晚期肿瘤一般沿血行转移到肺。 辅助检查辅助检查X线线片显示为不规则破坏，由内向外系溶骨型；骨皮质破坏，代以增生的骨质，呈日光放射状排列系成骨型。临床上也可见兼有上述两型表现者为混合型。生化检查生化检查：晚期患者血清钙、碱性磷酸酶可升高。治疗及预后治疗及预后治治疗疗：为以手术为主的综合治疗。手术须行大块根治性切除，特别要强调器官切除的概念，以避免因管道或腔隙传播而导致局部复发。预后：预后：据文献报告，骨肉瘤的5年生存率为30%-50%。 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 Malignant lymphoma 可发生于任何年龄，但以青壮年为多。病理上分为何杰金淋巴瘤（HL）和非何杰金淋巴瘤（NHL）两大类，以NHL居多。根据肿瘤的发生部位，可分为结内型和结外型两型，以结外型居多。发生可能与病毒有关，如EB病毒及人体嗜T淋巴细胞病毒（HTLV-I）。临床表现临床表现结内型：起源于淋巴结内者称结内型。以颈部淋巴结最好发生。早期表现为颈部、腋下、腹股沟等处的淋巴结肿大，质地坚实而具有弹性，无压痛，大小不等，可移动，以后互相融合成块，失去动度。 结外型：起源于淋巴结外者称结外型。可发生于牙龈、腭、颊、口咽、颌骨等部位。临床表现多样性，有炎症、坏死、肿块等各型。晚期多为全身性，如发热，肝、脾肿大，全身消瘦、贫血等。治疗及预后治疗及预后治疗：治疗：1.对放射治疗及化学药物治疗都比较敏感，因此应行以放射治疗后化疗为主的综合治疗。2.对经过放疗后不消退的结外型口腔颌面部恶性淋巴瘤，特别是已侵犯骨组织者，也可考虑行局部扩大根治性切除术，术后再考虑进行化学治疗。预后：预后：恶性淋巴瘤HL的预后较NHL好，总的来说，不够理想。