营养支持在急性胰腺炎中的作用营养支持在急性胰腺炎中的作用 1优质内容 急性重症胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis SAP） 1 胰腺炎目前治疗的焦点 2 胰腺炎的代谢状态 3 肠黏膜屏障的概念几意义 4 免疫营养在SAP中的作用 5 营养支持的途径及选择2优质内容急性重症胰腺炎的治疗焦点急性重症胰腺炎的治疗焦点3优质内容1 发病率30-50/10万/年2 15-20%为重症、坏死性胰腺炎，死亡率 最低15%，仍有50%以上的报道 3 SAP病程似乎为两个期， 一期：受系统性炎性介质的影响发生的临床反 应，可发展成多器官功能衰竭、死亡， 二期：机体防御及治疗未能逆转上述过程时可 发生局部并发症如感染性胰腺坏死及胰 腺脓肿4 预防性应用广谱抗菌素似乎可以降低死亡率4优质内容5 目前在病因上缺少病生理学证据6 治疗：预防并发症、控制症状,纠正水电解质 紊乱，对呼吸、循环、肾功能的支持。7 由于胰腺炎的高分解代谢状态，增加了能量 的需要、蛋白质的分解、脂解及降低对葡萄 糖的耐受，营养状态的恶化使机体抵抗力、 免疫力、抗院内感染能力均降低，是胰腺炎 出现合并症的原因之一。 8 现代对胰腺炎着眼于产生系统性高炎症状态机制的 辨认，无药物可直接阻断起潜在病生理学过程以改 变临床状态，仅限于对各个器官的支持，也无预测 其严重性的设备5优质内容 炎性介质及其他活性物质介质作用细胞活性物 TNF 其他介质的有效活性物，造成血管破坏 IL-1 激活所有介质，造成发热、心率快、血 压下降、体液外渗 IL-6 提高机体的炎性反应，反应机体的炎性 状态及急性胰腺炎的预后判断 IL-8 激活白细胞（中性粒细胞）产生自由基 造成组织崩解 IL-10 抗感染介质其他介质 PAF 造成血管渗漏，激活白细胞 Leukotrine 调节脂质结构 NF KB 调节细胞内原感染调节物6优质内容SIRS（系统性炎性反应综合征） 是对机体有益的防御反应，表现为发热、心率快、 呼吸急促、轻度酸硷平衡失调，过激反应可导致 多器官功能低下综合征（MODS）， 7优质内容感染微循环障碍 肠萎缩抗菌素 细菌移位 激活感染性肠内缺乏刺激物 免疫生物学改变 细胞因子 MODS SIRS8优质内容9优质内容 根据APACHE评分及Ranson评分标准判定 1 APACHE10，Ranson 3即可诊断为重症胰腺炎2 APACHE9 死亡率为零，并发症6%， Ranson 2 81%患者 7天时可经口进食，3无一例达到3 APACHE10者死亡率19.3%，并发症38%4 APACHE10，Ranson 3应考虑应用营养支持10优质内容 SAPSAP的代谢状态的代谢状态 1 61% 处于高代谢状态， REE可高达Harris-Benedict公式计算值的139% 2 38% 处于正常代谢反应 3 少数处于矛盾性低代谢反应 REE Harris-Benedict值的90% 4 败血症可使REE增加5%-20% 11优质内容5 40%-90% 对葡萄糖不耐受 胰岛素抵抗,即机体对胰岛素的敏感性及反应 性下降。近年来的研究表明,靶细胞表面胰岛 素受体的数量、亲合力降低,胰岛素受体后信 号的传导障碍,以及肌肉组织葡萄糖载体的改 变等等都导致了胰岛素抵抗,而炎症介质是 介导胰岛素抵抗的重要因素; 糖异生增加。在外科应激条件下,肝糖原异生 路径异常活跃,正常肝脏葡萄糖的生成速度为 2-215mg/ ( kgmin) ,而外科应激病人的葡萄 糖生成速度为414-511mg/ (kgmin) ,糖异生的 增加,可能与丙氨酸、甘油等糖异生前体物质 增加,以及炎性介质释放增加有关; 12优质内容 糖无氧酵解增加葡萄糖完全氧化分解可产生38 分 子ATP ,但无氧酵解时仅产生4-6 分子ATP。在SAP 应激条件下,丙酮酸不能进入三羧酸循环,血中乳酸 和丙酮酸同步升高,患者高度依赖葡萄糖无氧代谢供 能,生成的乳酸则由肝脏重新摄取再生成葡萄糖;反向调节激素加。胰高糖素、糖皮质激素和儿茶酚 胺等水平增加; 近年在急性胰腺炎治疗中广泛应用的生长抑素,对血 糖也有显著的影响。13优质内容6 12%-38% 脂肪不耐受及高甘油三脂血症 高脂血症是急性胰腺炎发病的重要原因,而且近 年来高血脂在急性胰腺炎发病原因中的比例越来 越高; 急性胰腺炎引起的代谢应激,以及胰腺炎引起脂 肪酶释放等困素,均可导致脂肪分解显著增加,血浆 中游离脂肪酸和甘油三脂明显升高。14优质内容 重症胰腺炎患者造成营养不良的原因重症胰腺炎患者造成营养不良的原因 1 应激状态增加了分解代谢、各器官热卡需要量 2 患者自身多种因素限制了外源性营养素的补充，如： 胃张力迟缓、肠梗阻、恶心、呕吐、疼痛等使摄食减 少 3 营养底物利用障碍使摄入营养素不能被利用 4 大量蛋白质从胰腺在腹膜及腹膜后炎性组织中丢失 5 胰腺炎治疗本身须限制营养素的经口摄入15优质内容 营养不良的后果 正氮平衡与负氮平衡的死亡率分别为 5% vs 21% 72hr内、后予以TPN分别为13% vs38%16优质内容 肠黏膜屏障的概念17优质内容肠道免疫球蛋白 GLAT纤维素外源性内源性黏液层糖蛋层微生物蠕动细胞桥酶激素肠屏障功能肠屏障功能18优质内容 纤维在肠道屏障中起重要作用纤维在肠道屏障中起重要作用， 是下消化道的特殊营养物，约50%小肠细胞和80%的结肠细胞需腔内营养供应，纤维在肠道被微生物发酵、分解成短链脂肪酸以营养下消化道，为防止肠黏膜萎缩每天至少提供10克纤维。19优质内容 原因？ 肠功能衰竭 MODS 细菌移位 结果？肠道被称之为MODS中“未被引流的脓肿”！肠道充当了MODS的燃料实验表明肠肠通透性增加、内皮屏障功能减退及其急性期反应先于菌血症20优质内容Buchman等：健康志愿者接受14天TPN 5天肠内喂养 结果：TPN后黏膜厚度降低，EN后明显增加Groos等：在慢性胰腺炎患者应用PN后发现黏膜萎缩加 重，包括黏膜厚度及绒毛高度。动物实验：急性胰腺炎鼠输入乳酸林格氏液48h，分别进 行肠内和肠外营养。 结果：内毒素水平肠内组低于肠外组绒毛高度、 脾及外周血T细胞水平肠内组高于肠外组。 肠内缺少刺激物可影响肠内细胞因子的平衡，使肠内缺少刺激物可影响肠内细胞因子的平衡，使IgAIgA 分泌量减少，因而丧失了黏膜对感染的抵御能力分泌量减少，因而丧失了黏膜对感染的抵御能力。但是在预后和胰腺炎的愈合方面两组之间无差别然而EN在AP的早期可耐受性好，降低细菌和毒素的移位21优质内容22优质内容 免疫营养防护的作用23优质内容 营养配方对免疫防护的影响营养配方对免疫防护的影响免疫药理学：1900s成为时尚语言，营养素的选择已 不单纯体现其营养价值，已影响到免疫预防 机制。 谷氨酰胺：Glutamine 精氨酸 ： Arginine N-3鱼油： Omega-3 Fish oil 核苷： Nucleotides 微量元素：Trace Elements 维生素E、C 以上物质均可刺激免疫系统，在免疫营养中起重要 作用。24优质内容 谷氨酰胺 谷氨酰胺既往被认为是非必需氨基酸，近来临床和实验证明在感染、创伤状态下成为必需氨基酸。 1 是细胞增殖的关键营养素 2 炎性细胞和肠内皮细胞的主要燃料 3 其他氨基酸在细胞内的转运者 4 在肌肉中产生，在肌肉营养耗竭时，谷氨酰胺产生 量降低。 5 在危重患者其需要量明显增加，特别是免疫系统。 6 在应激状态下，高分裂细胞对其燃烧需要量增加。 7 在急性胰腺炎时，其血浆含量仅为正常55%，肌肉 中仅为15%。 8 在败血症状态加入谷氨酰胺可减少细菌移位、维持 正常GALT和肠Ig-A水平25优质内容多中心实验对谷氨酰胺的安全性、可靠性及病人结果分析表明：谷氨酰胺 可维持氮平衡、促进细胞、减少感染并发症、缩短住院日26优质内容 精氨酸 目前认为精氨酸 是具有多种生物学功能的半必需氨基酸 1 刺激生长激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌 2 NO的合成氮源 3 部分调节T细胞的免疫功能 4 在胶原合成和伤口愈合中起重要作用 5 在动物实验中发现加入精氨酸 可使胸腺、脾脏增大， 伤口强度增大。 大宗实验尚未表明精氨酸对机体有何影响，但仍建议 在联合免疫营养中应用 27优质内容 -3-3脂肪酸脂肪酸 1 存在与鱼油中 2 对心血管系统有正面影响 3 可以减低炎性介质的产生，如IL-1、IL-6、TNF 4 通过改变细胞膜脂肪酸成分来调节脂类相关炎性介 质的生物学特性 5 动物及人体实验表明使用鱼油可减少体重丢失、强 化细胞免疫反应、降低感染率、减少住院日 6 但使用鱼油可降低抗过氧化能力，可通过补充VitE 防止28优质内容 使用量及时间使用量及时间 1 谷氨酰胺 对危重病人至少20克/天 人体实验表明；70Kg正常男性，静脉输入20-40克/天 能维持正常血浆水平 2 精氨酸 静脉或口服15-30克/天 3 对有感染性并发症和危重病人早期应用是有益处的， 可削弱急性炎性放应，对大的外科手术、创伤和烧伤 病人24hr内应用是理想的，48hr内应用也是可以接受 的 29优质内容30优质内容31优质内容 营养途径的选择及方法32优质内容重症急性胰腺炎患者的高代谢、高分解代谢,而且病程漫长、长期处于负氮平衡,加及营养物的代谢紊乱,扰乱内稳定,影响器官的能量代谢和功能,成为导致脏器功能损害的重要原因之一。营养支持虽不能改变胰腺炎的病理过程,但却可使患者较顺利地渡过急性反应期和感染期,可明显改善预后。33优质内容 有研究表明：与没有营养支持的常规治疗比较, 应用TPN 后SAP 患者的死亡率从45%下降到7% Feller： 对200 例急性胰腺炎的回顾分析表 明, TPN 使死亡率从22%下降到14%。34优质内容 1 SAP SAP 患者营养支持的重要意义患者营养支持的重要意义： 减少胰液分泌,由于胰腺炎症坏死,胰液外渗 大量胰 酶被激活,腐蚀胰腺周围组织,加重胰周炎症和渗出。 禁食胃肠减压,应用适当的营养支持,让胰腺处于休息 状态,减少胰腺分泌,可防止胰周炎症的继续发展。 SAP 患者处于高代谢和高分解状态,能量消耗明显增 高,需要补充足够的营养,避免因营养物摄入不足,引 起额外的分解。 SAP 患者异常的营养物代谢,如高血糖、低蛋白血病、 低钙和低镁等,需要通过适当的营养支持予以纠正。 几乎所有的SAP 都有不同程度的肠麻痹,胃蠕动迟缓 及十二指肠淤滞,部分患者存在消化道瘘等并发症,胃 肠功能要经过相当长时间才能逐渐恢复,营养物质必 须通过适当的途经补充。35优质内容近年来发现,SAP 患者早期的肠内营养有助改 善肠粘膜屏障,降低感染等并发症,许多特殊营 养物(如:谷氨酰胺、n - 3 脂肪酸等) 可以调 节炎症免疫反应,增强肠粘膜屏障功能,减少内 毒素和细菌易位,有望通过特殊的营养支持,预 防MODS。36优质内容 2 2 重症急性胰腺炎营养支持的目标重症急性胰腺炎营养支持的目标 减少胰液分泌,防止坏死和炎症的继续发展 纠正SAP所致的营养物异常代谢 在不能进食的条件下,提供合理的营养底物, 目标是尽可能将机体组织的分解降低到合理 水平,预防和减轻营养不良; 通过特殊营养物的营养支持,尤其肠内营养,降 低炎症反应,增强肠粘膜屏障功能,预防肠源性 感染和MODS。37优质内容3 3 重症急性胰腺炎不同时期的营养支持策略重症急性胰腺炎不同时期的营养支持策略 （急性反应期、全身感染期和康复期）38优质内容1 急性反应期 自发病至2周左右,常有休克、APDS、胰性脑病等主要并发症,主要矛盾是全身炎症反应综合症(SIRS) ,及其引起的MODS。本阶段营养支持的重点是处理高血糖、高血脂、低蛋白血症以及低钙和低镁血症等代谢紊乱。39优质内容营养途径 ；肠外营养为主 热卡摄入在110-111倍REE 或20kcal/(kgd) 左右 氮量012-0124g/ (kgd) 在严密检测血脂的情况下,对无高脂血症的患者 可应用脂肪乳剂,如果脂肪廓清良好,糖/ 脂比 例可达到5 :5 。 一周后随着胃肠功能的逐步恢复,腹胀减轻，可 考虑使用肠内营养40优质内容 2感染期感染期 2周至2 个月左右,主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染,脓毒症(Sepsis) 及其介导的MODS。本期治疗的重点是抗感染和胰周和腹膜后的引流。41优质内容本阶段患者依然存在严重的代谢紊乱, 特点： 高代谢、高分解, 持续负氮平衡肌肉脂肪严重消耗 低蛋白血症更加严重，出现严重的营 养不良。 不同程度合并脏器功能不全。营养支持的重点：提供适当的营养底物,尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平,防止不合理的营养支持,给呼吸循环系统和肝脏增加不适当的负荷。42优质内容总热卡：112倍REE ,或25-30kcal/kgd左右,氮量：012-0124g/(kgd) 如果脂肪廓清良好,糖/ 脂比例可达到5 :5 。营养途径应尽可能以肠内营养为主,应想方设法建立空肠营养入路。43优质内容3康复期 时间为2-3个月以后 主要临床表现 ；后腹膜或腹腔内残余脓腔,常常引流不畅,窦道经久不愈,个别患者伴有消化道瘘,但感染得到良好的控制。 营养代谢的特点：营养不良,但逐步恢复到氮平衡,机体对外源营养物耐受良好,所提供营养物质必须超过机体消耗的营养物质,才能获得能量和氮量正平衡。 本阶段营养支持的重点是增加营养摄入,获得正氮平衡。44优质内容总热卡摄入在115-210倍REE 或30-35kcal/(kgd) 氮量01240148g/ (kgd) 糖/脂比例可达到6 :4 。 营养途径以肠内营养为主,最终过渡过经口饮食。 当肠瘘存在,肠内营养无法实施时考虑用肠外营养45优质内容46优质内容营养支持方式：一直存在争论 肠内途径：进入肠道的营养素有刺激胰腺恶化 疾病的潜在危险。 现代研究表明：肠内营养虽未使次类病人进 入正氮平衡，但可增加蛋白合成、增强免疫 能力、调节机体反应力。47优质内容SAP与高血脂症问题 1 高血脂症引发胰腺炎可达20% 血脂 脂肪酸 与蛋白结合 水解 游离脂肪酸 具有组织毒性 损伤胰腺腺泡细胞释放脂肪酶 胰腺炎 48优质内容 因为对于此类高脂性胰腺炎或伴高脂血症的重症急性胰腺炎病人,除了与其他胰腺炎一样的处理外,尚需特别纠正高脂血症,使血脂迅速降。 措施包括:停用引起高血脂的药物 禁用脂肪乳剂 必要时需行血浆置换或血脂分离,降 低血脂水平。49优质内容十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌, ,但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液分泌, ,50优质内容 在实验狗和临床研究中的结果也表明,输注含脂肪乳剂的混合底物是安全的 脂肪乳剂作为混合能源在急性胰腺炎中应用,未发现明显的不良反应。 脂肪乳剂热卡密度高,提供必需脂肪酸,且渗透压低,对于合并ARDS 或高血糖的SAP 病人,由脂肪提供30%-50%的非蛋白热卡。51优质内容重症胰腺炎的营养模式（PN PN+EN EN）+免疫营养制剂早期EN能影响SAP的过程吗？特殊营养物能免疫预防和调节高炎症状态吗？52优质内容肠内营养制剂的选择初期：以短连或氨基酸制剂为主，以减少对胰腺腺泡细胞的刺激，减少胰腺负担如百普素、百普力。应激期过后，胰腺及胃肠道功能恢复后，可选择整蛋白制剂（能全力）53优质内容54优质内容55优质内容56优质内容 足量、平衡、个体化足量、平衡、个体化57优质内容58优质内容 谢 谢 ！59优质内容