肿瘤代谢急症肿瘤代谢急症肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLS)内科肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLS）：定义）：定义n n肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLSTLS），是在恶性肿瘤（实体），是在恶性肿瘤（实体肿瘤和血液病）治疗过程中，可能出现的肿瘤和血液病）治疗过程中，可能出现的一组代一组代谢性并发症谢性并发症，在部分恶性淋巴瘤和白血病患者中，在部分恶性淋巴瘤和白血病患者中，甚至没有接受治疗也会发生甚至没有接受治疗也会发生 。n n肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLSTLS）的发生是）的发生是由于坏死肿瘤由于坏死肿瘤细胞崩解并有细胞内成分释放所导致，细胞崩解并有细胞内成分释放所导致，包括包括高钾高钾血症、高磷血症、高尿酸血症血症、高磷血症、高尿酸血症和和低钙血症，低钙血症，以及以及随之而来的随之而来的急性尿酸增高性肾病急性尿酸增高性肾病和和急性肾功能衰急性肾功能衰竭。竭。 肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLS）：病因）：病因n n肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLSTLS）好发于）好发于分化差的高度恶分化差的高度恶性淋巴瘤，如伯基特淋巴瘤和性淋巴瘤，如伯基特淋巴瘤和T T淋巴母细胞淋巴瘤；淋巴母细胞淋巴瘤；急性白血病，如急性淋巴细胞白血病（急性白血病，如急性淋巴细胞白血病（ALLALL）和）和急性髓系白血病（急性髓系白血病（AMLAML）患者中；其它恶性肿瘤，患者中；其它恶性肿瘤，如恶性黑色素瘤，则相对少见。如恶性黑色素瘤，则相对少见。n n这些患者即使只接受激素这些患者即使只接受激素治疗治疗也会出现肿瘤溶解也会出现肿瘤溶解综合征（综合征（TLSTLS），个别患者甚至会发生自发性肿），个别患者甚至会发生自发性肿瘤溶解综合征；但多数患者在出现肿瘤溶解综合瘤溶解综合征；但多数患者在出现肿瘤溶解综合征前，通常是接受了联合方案化疗甚至高剂量化征前，通常是接受了联合方案化疗甚至高剂量化疗。疗。肿瘤溶解综合征（肿瘤溶解综合征（TLS）n n高钾血症n n高磷血症n n低钙血症n n高尿酸血症和急性尿酸增高性肾病高钾血症高钾血症 n n钾离子主要存在于细胞内，血浆中游离钾浓度通常在3.5-5.5mmol/L；n n当大量肿瘤细胞坏死崩解后，大量钾离子释放入血；n n轻度的血钾升高往往症状并不明显，但当血钾水平高于7mmol/L后，可能出现致死性的慢性心脏传导异常、严重的肌无力或瘫痪。高磷血症高磷血症 n n磷酸根离子主要存在于细胞内；n n大量磷酸根离子与钙离子结合形成磷酸钙；n n磷酸钙结晶沉积在肾实质肾小管内，高磷血症导致急性肾功能衰竭的原因。低钙血症低钙血症n n由于高磷血症，形成磷酸钙结晶沉淀，导致血钙降低，出现低钙血症。n n症状包括：搐搦、精神发育迟滞/痴呆、帕金森（锥体外系）运动障碍、视乳头水肿、焦虑等。高尿酸血症和急性尿酸性肾病高尿酸血症和急性尿酸性肾病（AUAN）n n尿酸是嘌呤代谢的最终产物，由于嘌呤代谢紊乱尿酸是嘌呤代谢的最终产物，由于嘌呤代谢紊乱或肾脏排泄尿酸减少，均可引起高尿酸血症。或肾脏排泄尿酸减少，均可引起高尿酸血症。n n急性血尿酸增高主要发生于敏感肿瘤化疗和急性血尿酸增高主要发生于敏感肿瘤化疗和/ /或放或放疗后，短时间内大量肿瘤细胞崩解，血液中核酸疗后，短时间内大量肿瘤细胞崩解，血液中核酸代谢物增高所致；部分高度恶性淋巴瘤和急性白代谢物增高所致；部分高度恶性淋巴瘤和急性白血病患者，因细胞分裂增殖旺盛，核酸分解增多，血病患者，因细胞分裂增殖旺盛，核酸分解增多，偶尔也可自发发生（自发性肿瘤溶解综合征）。偶尔也可自发发生（自发性肿瘤溶解综合征）。n n当血清尿酸高于当血清尿酸高于892.5mol/L892.5mol/L（15mg/L15mg/L）时，便存）时，便存在急性尿酸性肾病（在急性尿酸性肾病（AUANAUAN）的风险，继之发生）的风险，继之发生氮质血症和尿毒症，导致急性肾功能衰竭。氮质血症和尿毒症，导致急性肾功能衰竭。鉴别诊断鉴别诊断n n慢性尿酸性肾结石和痛风（由于长期慢性血尿酸增高导致的）不属于肿瘤溶解综合征自发性肿瘤溶解综合征自发性肿瘤溶解综合征(spontaneous tumor lysis syndrome,STLS)n n在接受化疗前出现；在接受化疗前出现；n n易出现急性肾功能衰竭；易出现急性肾功能衰竭；n n其多见于高度恶性淋巴瘤和急性白血病；其多见于高度恶性淋巴瘤和急性白血病；n n特点：特点：多不伴发高磷血症多不伴发高磷血症；n n原因：肿瘤细胞的高代谢率虽然导致了血尿酸水原因：肿瘤细胞的高代谢率虽然导致了血尿酸水平的增高，但同期释放的磷酸盐被重新摄取用于平的增高，但同期释放的磷酸盐被重新摄取用于新的肿瘤细胞生长所必须的遗传物质合成过程。新的肿瘤细胞生长所必须的遗传物质合成过程。（化疗后由于没有新的肿瘤细胞生长，磷酸盐不（化疗后由于没有新的肿瘤细胞生长，磷酸盐不被重新利用，故被重新利用，故TLSTLS多伴发高磷血症。）多伴发高磷血症。） 临床特征与表现（一）临床特征与表现（一）n n易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖能力强、易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖能力强、对化疗及放疗敏感；对化疗及放疗敏感； n n患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDHLDH增高以增高以及肾功能不全等因素；及肾功能不全等因素； n n常发生于化、放疗早期，多数在化疗后常发生于化、放疗早期，多数在化疗后天，也有报道天，也有报道1111天后发生，天后发生，STLSSTLS发生在化疗前；发生在化疗前；n n血清血清LDHLDH可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标，且血清对治疗敏感的一项重要指标，且血清LDHLDH的下的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。标志。临床特征与表现（二）临床特征与表现（二）n n多以突发高热起病（多以突发高热起病（3940C3940C）；）； n n典型表现为典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血症）及肾功能衰竭、代谢性酸中毒症和低钙血症）及肾功能衰竭、代谢性酸中毒；n n高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全；高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全；n n高钾血症：疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停；高钾血症：疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停；n n高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害；痒、眼和关节炎症、肾功能损害；n n代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷；睡、昏迷； n n氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。渐升高。 诊断诊断 （Cairo-Bishop诊断标准诊断标准 ）n n肿瘤溶解综合征的实验室标准：化疗前3天至化疗后7天内出现下列异常的条件中2个或2个以上者n n1 1）尿酸）尿酸 8mg/dl8mg/dl或较基线增高或较基线增高2525以上以上 n n2 2）血钾）血钾 6meq/L6meq/L或较基线增高或较基线增高2525以上以上 n n3 3）血磷）血磷 4.5mg/dl4.5mg/dl或增高或增高2525以上以上 n n4 4）血钙）血钙 7mg/dl2.5L/天）来加速其代谢；n n应用碳酸氢钠碱化尿液是有争议的，当尿pH值7.0时不建议常规碱化尿液。治疗（一）治疗（一） 首先是针对特定的代谢紊乱首先是针对特定的代谢紊乱 n n监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、LDHLDH、尿、尿PHPH值等值等 n n静脉水化静脉水化 利尿利尿n n开始治疗前开始治疗前24482448小时至治疗完成后小时至治疗完成后48724872小时输液小时输液25003000ml/m2/25003000ml/m2/天天( (低渗或等渗盐液），低渗或等渗盐液），n n必要时予利尿剂，保持尿量必要时予利尿剂，保持尿量3000ml/d3000ml/d以上，以上，n n如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量，可以考虑静脉使用甘露醇（使用甘露醇（200500mg/kg200500mg/kg，q6hq6h） n n碱化尿液碱化尿液 n n予碳酸氢钠予碳酸氢钠( (口服或静脉点滴口服或静脉点滴) )，使尿，使尿PHPH值值7.07.0，一旦，一旦高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液高尿酸血症纠正，应停止碱化尿液 n n利：可减少尿酸沉积利：可减少尿酸沉积弊：弊：PHPH值过高会引起继发性黄嘌岭和磷酸钙在肾内值过高会引起继发性黄嘌岭和磷酸钙在肾内的结晶，加重低钙症状的结晶，加重低钙症状 治疗（二）治疗（二）n n纠正电解质紊乱n n高磷：补液，利尿，口服氢氧化铝凝胶高磷：补液，利尿，口服氢氧化铝凝胶（50mg/kg.50mg/kg.次，次，q8hq8h） n n低钙：补钙低钙：补钙 利：控制低钙症状利：控制低钙症状 弊：增加钙磷的沉积弊：增加钙磷的沉积 n n高钾：补碱，补葡萄糖酸钙（高钾：补碱，补葡萄糖酸钙（100200mg/kg100200mg/kg），），GS+GS+胰岛素（胰岛素（4gGS4gGS：1IURI1IURI），降钾树脂，），降钾树脂， 血血透透 n n低镁：硫酸镁低镁：硫酸镁25100mg/kg25100mg/kg治疗（三）治疗（三）n n控制尿酸控制尿酸 n n别嘌呤醇别嘌呤醇:肿瘤开始治疗前肿瘤开始治疗前24482448小时小时 口服口服300500mg/m2/d300500mg/m2/d静脉注射静脉注射 40150mg/m2/8h40150mg/m2/8h肾功能受损时，应适当减少其用量肾功能受损时，应适当减少其用量 利：竞争性抑制黄嘌呤氧化物，阻断黄嘌呤和次黄嘌呤利：竞争性抑制黄嘌呤氧化物，阻断黄嘌呤和次黄嘌呤转化为尿酸，可预防和治疗高尿酸血症所致的急性肾转化为尿酸，可预防和治疗高尿酸血症所致的急性肾功能不全功能不全 。 弊：对已形成的尿酸无效；弊：对已形成的尿酸无效；2323天才起效；增加黄嘌呤体天才起效；增加黄嘌呤体内堆积可能导致黄嘌呤肾病的发生。内堆积可能导致黄嘌呤肾病的发生。n n尿酸氧化酶尿酸氧化酶: :直接降解尿酸，不会造成尿酸前体黄嘌直接降解尿酸，不会造成尿酸前体黄嘌呤的堆积呤的堆积 n n 基因重组尿酸盐氧化酶基因重组尿酸盐氧化酶拉布立酶拉布立酶（rasburicaserasburicase）（）（0.2mg/kg0.2mg/kg静滴静滴3030） 治疗（四）治疗（四）急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 n n急性肾功能衰竭出现在化疗前n n病因病因尿酸积聚尿酸积聚n n治疗：治疗：n n给予大量输液；给予大量输液；n n应用袢利尿剂（速尿）应用袢利尿剂（速尿）洗出过多的尿酸结晶。洗出过多的尿酸结晶。此时不适宜应用碳酸氢钠；此时不适宜应用碳酸氢钠；n n如治疗无效，建议采用血液透析如治疗无效，建议采用血液透析可以有效地去可以有效地去除尿酸，并除尿酸，并保持血尿酸水平在治疗后每保持血尿酸水平在治疗后每6 6个小时下降个小时下降5050。 n n急性肾功能衰竭出现在化疗后n n病因病因高磷血症高磷血症n n治疗：血液透析治疗：血液透析n n连续性动静脉血液透析（连续性动静脉血液透析（CAVHDCAVHD）n n连续静脉连续静脉- -静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHCVVH）技术）技术n n连续静脉连续静脉- -静脉血液透析（静脉血液透析（CVVHDCVVHD）THANKS!子曰：温故而知新，可以为师矣。总论总论n n抗肿瘤药物发展中具有里程碑意义的药物n n抗肿瘤细胞毒类药物主要作用于_水平烷化剂烷化剂n n环磷酰胺的作用机制n n应用环磷酰胺的注意事项n n磷雌氮芥的适应症n nBCNU的特点和适应症抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素n n蒽环类药物的临床药理学特点n n蒽环类药物的剂量限制毒性n n蒽环类药物的心脏毒性特点n n博莱霉素的不良反应n n膀胱肿瘤灌注化疗的应用药物抗代谢药抗代谢药n n抗代谢药作用的共性n n抗代谢药作用的靶点（干扰途径）植物药植物药n n植物药的种类及代表药物n n植物药的作用机制n n长春碱类长春碱类作用于微管蛋白，抑制微管形成作用于微管蛋白，抑制微管形成n n紫杉类紫杉类作用于微管蛋白，抑制微管解聚作用于微管蛋白，抑制微管解聚n n鬼臼类鬼臼类作用于拓扑异构酶作用于拓扑异构酶II IIn n喜树碱类喜树碱类作用于拓扑异构酶作用于拓扑异构酶I I铂类铂类n n铂类药物的主要不良反应内分泌治疗药物内分泌治疗药物n n内分泌药物肿瘤及各自代表n n芳香化酶抑制剂的分类和作用机制靶向药物靶向药物n n靶向药物的肿瘤和各自的作用位点、机制肿瘤治疗原则肿瘤治疗原则n n肿瘤治疗中综合治疗的定义n n循证医学概念，各类证据谢谢！