卵巢癌卵巢癌保留生育功能的治疗探讨保留生育功能的治疗探讨Conservative Management of Ovarian Malignant Tumors赤峰市医院妇产科赤峰市医院妇产科 马晓艳马晓艳 2012-11卵巢癌特点卵巢癌特点妇科三大恶性肿瘤之一 ，预后最差。妇科恶性肿瘤中死亡率最高 ，70%80%的患者确诊时已属于晚期 。组织学分类组织学分类种类繁多种类繁多卵巢上皮性癌卵巢上皮性癌浆液性浆液性粘液性粘液性子宫内膜样癌子宫内膜样癌透明细胞癌透明细胞癌移行细胞癌移行细胞癌混合型上皮细胞癌混合型上皮细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌未分化癌未分化癌不能分类的腺癌不能分类的腺癌卵巢恶性生殖细胞肿卵巢恶性生殖细胞肿瘤瘤1.无性细胞瘤无性细胞瘤 2.非无性细胞瘤非无性细胞瘤胚胎分化胚胎分化（1）混合型）混合型（2）成熟型）成熟型 （3）未成熟型）未成熟型胚外分化胚外分化（1）绒毛膜癌）绒毛膜癌（2）卵黄囊瘤）卵黄囊瘤卵巢恶性性索间卵巢恶性性索间质肿瘤质肿瘤1.颗粒细胞瘤（幼稚颗粒细胞瘤（幼稚型、成人型）型、成人型）2.卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤睾丸母细胞瘤睾丸母细胞瘤两性母细胞瘤两性母细胞瘤占卵巢占卵巢原发性原发性恶性肿恶性肿瘤的瘤的85%-90%近20年外科技术改进、顺铂联合化疗，卵巢恶性生殖细胞瘤成为化疗可根治的肿瘤，5年生存率早期超过90%，晚期达50%60%.早期上皮性卵巢癌患者5年生存率达762 894 %,中、晚期患者(II、期)，凡能接受规范治疗者，5年生存率亦可达50%由于卵巢癌复发转移由于卵巢癌复发转移率高、死亡率高、治率高、死亡率高、治愈率低，所以在保留愈率低，所以在保留患者女性功能的问题患者女性功能的问题上观点尚不统一上观点尚不统一现代肿瘤治疗策略挽救了卵巢癌患现代肿瘤治疗策略挽救了卵巢癌患者的生命，但对其者的生命，但对其生育能力生育能力造成了造成了永久性的损害永久性的损害。妇科肿瘤诊治水平不断提高妇科肿瘤诊治水平不断提高医疗模式的转变医疗模式的转变循证医学观点的引入循证医学观点的引入以人为本以人为本合理治疗合理治疗延长患者生存延长患者生存时间时间提高生活质量提高生活质量保留女性生理功能保留女性生理功能 手术治疗开始从单纯的解剖手术治疗开始从单纯的解剖学模式向与生物学相结合的学模式向与生物学相结合的仿生学模式转变仿生学模式转变,从单纯关注从单纯关注患者的肿瘤治疗患者的肿瘤治疗,到在去除肿到在去除肿瘤的基础上瘤的基础上,注意保护患者的注意保护患者的生育功能、器官功能和形态生育功能、器官功能和形态等女性生理功能等女性生理功能. 上皮性卵巢癌（上皮性卵巢癌（EOC)传统的早期卵巢癌的手术方式为全子宫切除术加双侧输卵管、卵巢切除术加腹腔、盆腔、主动脉旁淋巴切除术公认的治疗模式是手术及以铂类为基础的联合化疗。30岁以下人群中，EOC发病率为3/10万40-49岁组万70-79岁组达58.6 /10万年轻妇女卵巢上皮癌较少发生年轻妇女卵巢上皮癌较少发生上皮性卵巢癌（上皮性卵巢癌（EOC)年轻妇女年轻妇女EOC临床及病理特点临床及病理特点早期表现为自扪及腹部包块或体检发现腹部包块肿物往往较大，单侧为主分化程度高 （59.2% 25.4% 15.5%）病理类型中 浆液性囊腺癌（56.33%） 粘液性囊腺癌（30.9%）单侧、早期、高分化实施满意的肿瘤细胞减灭术的比例高，预后好，长期生存率高。年轻妇女年轻妇女EOC治疗及其特点治疗及其特点保留生育功能的保留生育功能的问题值得关注问题值得关注Colombo et. 报道，152例接收保留生育功能手术的患者中，复发率为18/152（11.8%）。9例例死亡（死亡（5.9%）53例例妊娠妊娠 38足月分娩；足月分娩； 2宫外孕宫外孕; 6自然流产；自然流产； 4终止妊娠；终止妊娠； 3结局不详结局不详.用数据说话。用数据说话。Olivier等研究报道，EOC患者保守性手术后：Ia(GI)期患者的5年复发率为5，与根治术后复发率相似;Ia(G2)期患者的5年复发率则增加为25;Ia(G3)期的患者较少，而缺乏确切统计数据；I C期患者的5年复发率为14。Morice等报道IC期患者术后均复发。对于I期，其复发率将明显升高。用数据说话。用数据说话。ConclusionEOC保守治疗，对象的选择应特别谨慎目前认为对于临床病理分期为Ia(G1)的年青卵巢癌患者(年龄35岁)实施保留生育功能手术是安全的。 国内的学者如沈铿、郎景和等推荐的指征是非常严格和谨慎的，认为必须具备以下条件方可实施保守性手术：患者年轻患者年轻,渴望生育；渴望生育；I期细胞分化好期细胞分化好(G1)；对侧卵巢外观正常或活检阴性；对侧卵巢外观正常或活检阴性；腹腔积液细胞学阴性；腹腔积液细胞学阴性；“高危区域高危区域(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后)”淋巴结探查及活检淋巴结探查及活检阴性；阴性；有随诊条件；有随诊条件；完成生育后根据情况再行子宫和对侧卵巢切除术。完成生育后根据情况再行子宫和对侧卵巢切除术。2003年年FIGO推荐，只有符合以下条件的上皮性卵推荐，只有符合以下条件的上皮性卵巢癌才可以实施保留生育功能的手术：巢癌才可以实施保留生育功能的手术：应按规范通过分期手术进行评估；应按规范通过分期手术进行评估；术中证实为单侧卵巢受累，且包膜完整；术中证实为单侧卵巢受累，且包膜完整；对侧卵巢外观正常对侧卵巢外观正常(不需行剖检术不需行剖检术)。国内推荐的指征国内推荐的指征：患者年轻，渴望生育；患者年轻，渴望生育；肿瘤分期为肿瘤分期为I a期；期；肿瘤肿瘤细胞分化好细胞分化好(G1 级级)；对侧卵巢外观正常或活检未发现癌对侧卵巢外观正常或活检未发现癌细胞；细胞；腹水细胞学检查未发现癌细胞；腹水细胞学检查未发现癌细胞；“高危区域高危区域”(子子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴绪宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴绪)探探查或活检均未发现癌细胞；查或活检均未发现癌细胞；有随诊条件；有随诊条件；完成生育后根完成生育后根据情况再行子宫和对侧卵巢切除术。据情况再行子宫和对侧卵巢切除术。Conclusion 期别晚的卵巢上皮性癌患者预后差且复发几率高，化疗后易造成卵巢功能衰竭而受孕几率降低，因此期以上的卵巢上皮性癌不适宜保守治疗。ConclusionIA期患者保守性手术必须进行全面的手术分期，包括盆、腹腔淋巴结的活检、腹膜多点活检、大网膜切除及腹腔冲洗液的细胞学检查。对于粘液性卵巢癌患者建议行阑尾切除术。对于卵巢内膜样癌患者应行子宫内膜诊断性刮宫术。对于透明细胞性卵巢癌，由于其复发概率较高(28)，无论其分期，均需行根治性手术。保守性手术为至少保留子宫或一侧卵巢的手术。保留生育功能的手术方法除保留至少一侧的部分卵巢和子宫外，还有胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻、GnRH类似物与化疗同时治疗等方法。 手术方式手术方式Olivier在对三个回顾性分析的总结中指出：影响保守性手术预后的首要因素为临床病首要因素为临床病理分期理分期，提出保守性手术中应进行全面的临床病理分期，即进行患侧卵巢、输卵管切除和盆、腹腔淋巴结的活检、腹膜多点活检、大网膜切除及腹腔冲洗液的细胞学检查。影响预后的因素影响预后的因素病理分级、残留病灶大小是影响预后的重要因素。年龄与预后关系报道不一。影响预后的因素影响预后的因素由于I a期高分化患者的预后极好，化疗不能提高其生存率，故不建议对I a期的的G1级患者进行术后化疗。而I a期的G2级和G3级患者或I C以上期别的患者术后应给予辅助性化疗。在结束化疗后半年，患者的卵巢功能逐渐恢复。术后的化疗问题对已完成生育或已经努力仍无法妊娠的上皮性卵巢癌患者，多数学者认为有必要进行根治性手术。少数反对者认为对于保留子宫和卵巢的患者虽有可能增加卵巢癌的复发风险，再次手术仍可获得治愈及长期的无病存活率，因此期待治疗也是可行的。完成生育后的处理完成生育后的处理10% 15%恶性程度低, ，生物学行为介于卵巢良性肿瘤与恶性浸润性肿瘤之间易发生于生育年龄的妇女常为早期（ 期，占80%）病程进展慢，预后好，5年生存率超过80交界性卵巢肿瘤交界性卵巢肿瘤(BOT)BOT病理类型卵巢交界性卵巢交界性浆液性肿瘤浆液性肿瘤(serous BOT，S-BOT)典型典型SBOT（90%）微乳头型微乳头型SBOT（5-10%）卵巢交界性卵巢交界性卵巢交界性卵巢交界性黏液性肿瘤黏液性肿瘤黏液性肿瘤黏液性肿瘤(mucinous (mucinous MBOT)MBOT)肠型肠型（85%）宫颈内膜型宫颈内膜型（15%）BOT保守性手术治疗现状保守性手术治疗现状无论其临床分期，年轻患者有保留生育功能的要求，均可实施保守性手术。手术方式为如单侧卵巢肿瘤可行单侧附件切除，如果是双侧肿瘤，则选择包膜完整，周围无粘连，估计肿瘤未侵及包膜或包膜外的一侧行肿瘤剥除术，只要存在正常卵巢组织，可行肿瘤切除而保留生育功能。卵巢交界性肿瘤期患者多切除一侧附件而不主张进行分期手术，术后也不需化疗；晚期（ 期）患者如无外生乳头结构及浸润也可考虑保留生育功能。BOT保守性手术治疗现状保守性手术治疗现状完成生育后的处理完成生育后的处理保守性手术后完成生育的患者是否应行补充广泛性手术尚保守性手术后完成生育的患者是否应行补充广泛性手术尚无统一意见。无统一意见。与患者进行详尽讨论后，根据患者的意愿与患者进行详尽讨论后，根据患者的意愿,可选择严密随可选择严密随访或行补充广泛性手术；而对无随访条件的患者，应行补访或行补充广泛性手术；而对无随访条件的患者，应行补充广泛性手术。充广泛性手术。BOT术后辅助治疗术后辅助治疗对于I期BOT一致认为不需化疗对期别较晚、有浸润性种植和DNA为非整倍体的BOT患者术后也可给予化疗，以减少复发原则上不给予术后辅助化疗。多数学者认为细原则上不给予术后辅助化疗。多数学者认为细胞毒性药物胞毒性药物(化疗药物化疗药物)用于增殖速度快的细胞用于增殖速度快的细胞(如如恶性肿瘤细胞恶性肿瘤细胞)比较敏感。对分化好、代谢活性类似比较敏感。对分化好、代谢活性类似于正常上皮细胞的交界性肿瘤，其细胞处于细胞周于正常上皮细胞的交界性肿瘤，其细胞处于细胞周期的静止期，对化疗的敏感性极差，甚至表现出抗化期的静止期，对化疗的敏感性极差，甚至表现出抗化疗的特性。疗的特性。恶性生殖细胞肿瘤恶性生殖细胞肿瘤(MOGCT)常见的常见的MOGCT年轻年轻：平均发病年龄为172l岁绝大多数未婚、未育。单侧性无性细胞瘤双侧发生率为10一20，其余小于5。肿瘤对化疗高度敏感：BEP方案对早期、晚期及复发性卵巢恶性生殖细胞瘤都有很好的疗效，被认为是化疗首选方案，并不为分期和病理类型所限。复发多不累及子宫及对侧卵巢切除对侧卵巢及子宫并不改善预后有较好的肿瘤标记物未成熟畸胎瘤向成熟逆转MOGCT发病特点发病特点特点：特点：少见，中等恶性的实性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的5%好发于青春期及生育期妇女血清AFP及 HCG阴性，但血清LDH可升高预后好对放射线敏感无性细胞瘤（无性细胞瘤（dysgerminoma）治疗治疗无性细胞瘤（无性细胞瘤（dysgerminoma）手术治疗单侧附件切除：如果患者又强烈生育要求，即便是已有转移也可仅作单侧附件切除术。备注（保守手术治疗需要慎重考虑的情况）1.染色体核型有Y染色体，为防止对侧发育不良的性腺再发肿瘤，应行双侧卵巢切除术，可以保留子宫，将来做胚胎移植。2.双侧性肿瘤：如果对侧卵巢瘤很小，患者盼生育，在能严密随访前提下也可考虑单侧附件切除。3.盆腔内种植转移癌已侵对侧卵巢，仅行单侧附件应慎重。分期手术：发现可能存在的隐蔽性转移灶。 留取腹腔冲洗液，可疑腹膜的活检。选择性切除可疑淋巴结或活检：肾血管周围的主动脉旁淋巴结转移率高术中是否剖视对侧卵巢现尚有争议，剖视对侧卵巢会影响卵巢功能或引起粘连而不孕，尤其是楔形切除可机械性地损伤卵巢，故仔细目检即可。手术治疗复发性肿瘤的手术治疗：复发部位仍在盆腔可再次手术切除，术后化疗，放疗效果很好。复发部位为远处转移（肝、肺、纵隔等）不考虑手术，行放疗或化疗。好发于儿童和年轻妇女（10-20岁）复发和转移率高恶性程度逆转现象未成熟畸胎瘤（未成熟畸胎瘤（IMT）IMT手术原则手术原则1.主张单侧附件切除，保留生育功能；主张单侧附件切除，保留生育功能；2.绝经后患者，行全子宫绝经后患者，行全子宫+双附件切除术双附件切除术3.同时行全面的手术病理分期，明确同时行全面的手术病理分期，明确FIGO分期和病理分期和病理分级分级4.盆腹腔种植者，行肿瘤细胞减灭术盆腹腔种植者，行肿瘤细胞减灭术5.复发者，争取反复手术切除，术后化疗复发者，争取反复手术切除，术后化疗6.对未能切净的已转化为病理对未能切净的已转化为病理0级的残存成熟畸胎瘤，级的残存成熟畸胎瘤，也争取切除为宜也争取切除为宜7.局限于卵巢的局限于卵巢的I期期IMT，手术已切净，不必二次探查，手术已切净，不必二次探查术；对于未切净的术；对于未切净的IMT，化疗后行二探术。，化疗后行二探术。仔细探查仔细探查常规切除或楔形活检对侧卵巢不必要常规切除或楔形活检对侧卵巢不必要大网膜常规切除大网膜常规切除腹膜后淋巴结切除无定论。腹膜后淋巴结切除无定论。恶性程度高多见于儿童及年轻妇女（平均年龄18岁）生长迅速，早期转移预后差，既往平均生存期仅一年内胚窦瘤（卵黄囊瘤yolk sac tumor)治疗手术+化疗全面手术病理分期：保留生育功能的手术：所有的内胚窦瘤均需要化疗患侧附件切除，对侧卵巢仔细检查。患侧附件切除，对侧卵巢仔细检查。额外进行子宫切除和对侧附件并不能改善预后。额外进行子宫切除和对侧附件并不能改善预后。卵巢外转移的晚期患者，行肿瘤细胞减灭术。卵巢外转移的晚期患者，行肿瘤细胞减灭术。性索间质肿瘤性索间质肿瘤是一种少见的、异质性肿瘤，可能为良性也可能有侵袭性，组织学从高分化到未分化类型多样。因此，需首先判断属于良性或恶性性索间质瘤。 是否保留生育功能应根据患者的肿瘤特性做个体化安排。 索间质肿瘤WHO组织学分类guidline感谢耐心感谢耐心