泸医附院泸医附院ICU 卢昌碧卢昌碧第四节第四节 重症监护的最新进展重症监护的最新进展呼吸科监护的新进展呼吸科监护的新进展心血管科监护的新进展心血管科监护的新进展神经科监护的新进展神经科监护的新进展其他科监护的新进展其他科监护的新进展一、呼吸科监护的进展一、呼吸科监护的进展一最新的通气战略一最新的通气战略123防止产生压力性创伤防止产生压力性创伤防止产生大容积性创伤防止产生大容积性创伤允许高二氧化碳通气允许高二氧化碳通气(二二)其他通气方式其他通气方式1 俯卧式通气俯卧式通气2 独立肺通气独立肺通气3 无无创创通气通气4 高高频频通气通气5 体外氧合体外氧合/体外膜氧体外膜氧6 吸入性一氧化氮吸入性一氧化氮7 肺界面活化肺界面活化剂剂8 液体通气液体通气二、心血管科监护的新进展二、心血管科监护的新进展 临床上，普通会运用肺动脉飘浮导管丈量危重患临床上，普通会运用肺动脉飘浮导管丈量危重患者的心排血量，但这种方法是有创的且不能提供者的心排血量，但这种方法是有创的且不能提供延续性的数据。延续性的数据。 延续性心排血监测也是运用热稀释的原理去丈量延续性心排血监测也是运用热稀释的原理去丈量心排血量。心排血量。 三、神经科监护的新进展三、神经科监护的新进展 脑内微透析监测是一种床边延续性脑内生化功能脑内微透析监测是一种床边延续性脑内生化功能监测的一种技术，它的功能在于可以准确地显示监测的一种技术，它的功能在于可以准确地显示脑内生化物质：如葡萄糖；乳酸盐；焦葡萄酸盐；脑内生化物质：如葡萄糖；乳酸盐；焦葡萄酸盐；甘油及谷氨酸盐的改动，从而有效协助尽早诊断甘油及谷氨酸盐的改动，从而有效协助尽早诊断脑部因伤而出现的细胞缺血，并尽早施行相应的脑部因伤而出现的细胞缺血，并尽早施行相应的治疗。治疗。四、其他科监护的新进展四、其他科监护的新进展一肾脏透析一肾脏透析 高流量血透：研讨显示用通透性较大的血液透析高流量血透：研讨显示用通透性较大的血液透析器，及用较高的流量，有较好的去除水分及体内器，及用较高的流量，有较好的去除水分及体内杂质的效果。杂质的效果。 二肝脏透析二肝脏透析 肝脏透析或人工肝脏支持术是一种崭新的体外血肝脏透析或人工肝脏支持术是一种崭新的体外血液净化技术。液净化技术。 它运用透析的原理，协助患有肝衰竭的患者把体它运用透析的原理，协助患有肝衰竭的患者把体内的肝毒素去除，目的是要让已衰竭的肝脏功能内的肝毒素去除，目的是要让已衰竭的肝脏功能再生，用以协助延伸患者的生命以等候肝脏移植。再生，用以协助延伸患者的生命以等候肝脏移植。开展道路永远延伸向前开展道路永远延伸向前而作为我们只需不断地汲取新的知识而作为我们只需不断地汲取新的知识方能分开展的前沿靠得更近一点。方能分开展的前沿靠得更近一点。ThankyouThankyou！1、防止产生压力性创伤、防止产生压力性创伤 Amato and Stewart发现发现P plat35-40cmH2O可可减低压力性创伤的发生减低压力性创伤的发生2、防止产生大容积性创伤、防止产生大容积性创伤 大容积的泵气，会使肺泡发生过分的伸展及收缩，大容积的泵气，会使肺泡发生过分的伸展及收缩，令气囊产生撕裂，发生呼吸机导致的肺部受伤。令气囊产生撕裂，发生呼吸机导致的肺部受伤。 专家建议施行专家建议施行“肺部维护战略或张开气泡战略：肺部维护战略或张开气泡战略：1设定设定PEEP以防止肺部萎缩及减低肺部受伤。以防止肺部萎缩及减低肺部受伤。2限制限制PIP3、允许高二氧化碳通气、允许高二氧化碳通气1常规的大容积常规的大容积“间歇正压通气可使某些间歇正压通气可使某些患者，如严重哮喘或患者，如严重哮喘或ARDS患者产生呼吸机患者产生呼吸机所引发的肺部受伤。所引发的肺部受伤。 利用较小的容积利用较小的容积5-7ml/kg对上述的两类患者进展通气，能够对上述的两类患者进展通气，能够会减轻产生肺部受伤。会减轻产生肺部受伤。2常规的大容积通气常规的大容积通气10-15ml/kg可使肺泡可使肺泡膨胀压增高，引至肺泡膨胀过度，肺泡组织产生膨胀压增高，引至肺泡膨胀过度，肺泡组织产生撕裂。肺泡组织撕裂带动了中性细胞的活动，使撕裂。肺泡组织撕裂带动了中性细胞的活动，使肺部气泡产生整体的炎症反响。这种肺部损伤与肺部气泡产生整体的炎症反响。这种肺部损伤与ARDS的肺部损伤的情况类同。的肺部损伤的情况类同。3运用允许性高二氧化碳通气运用允许性高二氧化碳通气PHV给给ARDS及急性严重哮喘的患者进展通气，能减低呼吸机及急性严重哮喘的患者进展通气，能减低呼吸机引起的肺损伤。引起的肺损伤。 PHV是一种维护肺部受损伤的通气方式，它运用是一种维护肺部受损伤的通气方式，它运用较小的潮气容积较小的潮气容积5-7ml/kg 体重对患者进展通体重对患者进展通气，但是，运用较小的容积进展通气会导致通气气，但是，运用较小的容积进展通气会导致通气缺乏，以及使患者的缺乏，以及使患者的PaCO2值上升及产生呼吸性值上升及产生呼吸性酸中毒。酸中毒。 允许性高二氧化碳通气的意思就是允许患者的允许性高二氧化碳通气的意思就是允许患者的PaCO2值在可接受的范围上升，以及患者的血酸值在可接受的范围上升，以及患者的血酸碱值碱值PH值在允许的情况下不少于值在允许的情况下不少于7.2。 PHV适用于以下几个情况：包括急性严重哮喘及慢适用于以下几个情况：包括急性严重哮喘及慢性阻塞性肺病、性阻塞性肺病、ARDS。 PHV不适用于患有不适用于患有“颅内高压的患者。缘由是颅内高压的患者。缘由是PHV所产生的高所产生的高PaCO2会令大脑的血容积添加，会令大脑的血容积添加，引发颅内压增高。引发颅内压增高。 其他的忌讳症包括：高血压、严重的代谢性酸中其他的忌讳症包括：高血压、严重的代谢性酸中毒、低血容量、严重缺氧、冠心病以及正接受毒、低血容量、严重缺氧、冠心病以及正接受-阻滞剂治疗的患者。阻滞剂治疗的患者。(二二)其他通气方式其他通气方式1 俯卧式通气俯卧式通气2 独立肺通气独立肺通气3 无无创创通气通气4 高高频频通气通气5 体外氧合体外氧合/体外膜氧体外膜氧6 吸入性一氧化氮吸入性一氧化氮7 肺界面活化肺界面活化剂剂8 液体通气液体通气1、俯卧式通气、俯卧式通气 定义：是指在施行机械通气时，把患者置于俯卧定义：是指在施行机械通气时，把患者置于俯卧位，经过俯卧式通气可以添加患者的氧合。位，经过俯卧式通气可以添加患者的氧合。 氧合添加的缘由可包括：氧合添加的缘由可包括：1肺内的分泌物去除肺内的分泌物去除有效；有效；2肺的分流减少；肺的分流减少；3肺部的功能性肺部的功能性剩余容积添加，有研讨显示，运用俯卧式气的剩余容积添加，有研讨显示，运用俯卧式气的ARDS患者中有患者中有70%患者的氧合得到改善。患者的氧合得到改善。2、独立肺通气、独立肺通气ILV 主要运用于主要运用于“单侧性肺部损伤病患者。单侧性肺部损伤病患者。 正常通气情况的情况，因两侧肺部的顺应性类似，正常通气情况的情况，因两侧肺部的顺应性类似，气体于肺内分布较为平均。但在气体于肺内分布较为平均。但在“单侧性肺部伤单侧性肺部伤病的情况，患病的肺部顺应性较低，所以在通病的情况，患病的肺部顺应性较低，所以在通气时，较多的气领会传送到顺性较高的正常肺，气时，较多的气领会传送到顺性较高的正常肺，甚至使它过度膨胀及产生压力创伤，而患病的肺甚至使它过度膨胀及产生压力创伤，而患病的肺却通气缺乏，引致通气却通气缺乏，引致通气/贯注比值不等。贯注比值不等。 运用独立肺通气是要利用运用独立肺通气是要利用“支气管内插管及运支气管内插管及运用两台呼吸机分别为两侧肺独立通气。用两台呼吸机分别为两侧肺独立通气。3、无创通气、无创通气BiPAP 无创通气法是指不用插气管内插管无创通气法是指不用插气管内插管ETT来进来进展通气，只需用鼻罩或口罩便于任务可施行无创展通气，只需用鼻罩或口罩便于任务可施行无创通气。通气。 运用范围：运用范围：1急性肺水肿；急性肺水肿；2患者接受间患者接受间歇正压通气歇正压通气IPPV在拔管后的支持；在拔管后的支持；3不不适宜气管内插管的老年慢性阻塞性肺病患者。适宜气管内插管的老年慢性阻塞性肺病患者。4、高频通气、高频通气HFV 高频通气的原理是延续不停地把气体震荡或放射高频通气的原理是延续不停地把气体震荡或放射至患者的的肺部，以维持患者的肺部在一个长期至患者的的肺部，以维持患者的肺部在一个长期微胀的形状，使气体交换可以不延续地进展。微胀的形状，使气体交换可以不延续地进展。高频通气包括：高频通气包括：1高频正压通气高频正压通气2高频放射气高频放射气 常用于患有支气管的成人常用于患有支气管的成人3高频震荡通气高频震荡通气 常用于初生儿呼吸窘态迫常用于初生儿呼吸窘态迫 症症及及ARDS患者。患者。5、体外氧合、体外氧合/体外膜氧体外膜氧ECMO定义：是一种血液治疗，把氧气直接参与血流，把定义：是一种血液治疗，把氧气直接参与血流，把二氧化碳直接从血液中除去。二氧化碳直接从血液中除去。其运作方式是把患者的静脉血流引流至体外的氧合其运作方式是把患者的静脉血流引流至体外的氧合器，氧气被直接加进血液中，二氧化碳被直接从器，氧气被直接加进血液中，二氧化碳被直接从血液中除去，经过体外气体交换后的血液会被保血液中除去，经过体外气体交换后的血液会被保送回患者的动脉血管。送回患者的动脉血管。顺应症：严重缺氧患者的情况。顺应症：严重缺氧患者的情况。6、吸入性一氧化氮、吸入性一氧化氮INO 吸入性一氧化氮的作用是扩张肺血管，运用于：吸入性一氧化氮的作用是扩张肺血管，运用于：初生儿肺压高、心脏手术后所产生的肺压高和初生儿肺压高、心脏手术后所产生的肺压高和ARDS。 运用方法是将吸入性一氧化氮气体接至常规的呼运用方法是将吸入性一氧化氮气体接至常规的呼吸机系统。吸机系统。7、肺界面活化剂、肺界面活化剂1缺乏月的初生儿能够患有肺泡界面活化剂缺乏缺乏月的初生儿能够患有肺泡界面活化剂缺乏症，引致产生初生儿呼吸窘迫症。症，引致产生初生儿呼吸窘迫症。2把人工的肺界面活化剂直接注入患者肺部以补把人工的肺界面活化剂直接注入患者肺部以补充其缺乏，然后继续进展充其缺乏，然后继续进展IPPV。8、液体通气、液体通气1研讨发现氟碳化合物具有高氧气溶解度的特性，研讨发现氟碳化合物具有高氧气溶解度的特性，可以改善严重缺氧患者的供氧情况。可以改善严重缺氧患者的供氧情况。2有两种方法有两种方法半液体通气半液体通气全液体通气全液体通气二、心血管科监护的新进展二、心血管科监护的新进展 临床上，普通会运用肺动脉飘浮导管丈量危重患临床上，普通会运用肺动脉飘浮导管丈量危重患者的心排血量，但这种方法是有创的且不能提供者的心排血量，但这种方法是有创的且不能提供延续性的数据。延续性的数据。 延续性心排血监测也是运用热稀释的原理去丈量延续性心排血监测也是运用热稀释的原理去丈量心排血量。心排血量。 其方法较简单，只需求利用颈深静脉导管及股动其方法较简单，只需求利用颈深静脉导管及股动脉导管计算血液温度由颈深静脉至股动脉间的变脉导管计算血液温度由颈深静脉至股动脉间的变化速率，就可计算出心排血量，并提供延续性的化速率，就可计算出心排血量，并提供延续性的数据。数据。三、神经科监护的新进展三、神经科监护的新进展 脑内微透析监测是一种床边延续性脑内生化功能脑内微透析监测是一种床边延续性脑内生化功能监测的一种技术，它的功能在于可以准确地显示监测的一种技术，它的功能在于可以准确地显示脑内生化物质：如葡萄糖；乳酸盐；焦葡萄酸盐；脑内生化物质：如葡萄糖；乳酸盐；焦葡萄酸盐；甘油及谷氨酸盐的改动，从而有效协助尽早诊断甘油及谷氨酸盐的改动，从而有效协助尽早诊断脑部因伤而出现的细胞缺血，并尽早施行相应的脑部因伤而出现的细胞缺血，并尽早施行相应的治疗。治疗。1、脑内微透析监测运用于监测脑部因创伤，疾病或、脑内微透析监测运用于监测脑部因创伤，疾病或术后所产生的脑部损伤。术后所产生的脑部损伤。2、当脑部缺血出现时，脑内生化物质会有以下改动：、当脑部缺血出现时，脑内生化物质会有以下改动：乳酸盐、焦葡萄酸盐比值增高；甘油程度增高；乳酸盐、焦葡萄酸盐比值增高；甘油程度增高；或谷氨基酸盐程度增高。或谷氨基酸盐程度增高。四、其他科监护的新进展四、其他科监护的新进展一肾脏透析一肾脏透析 高流量血透：研讨显示用通透性较大的血液透析高流量血透：研讨显示用通透性较大的血液透析器，及用较高的流量，有较好的去除水分及体内器，及用较高的流量，有较好的去除水分及体内杂质的效果。杂质的效果。 二肝脏透析二肝脏透析 肝脏透析或人工肝脏支持术是一种崭新的体外血肝脏透析或人工肝脏支持术是一种崭新的体外血液净化技术。液净化技术。 它运用透析的原理，协助患有肝衰竭的患者把体它运用透析的原理，协助患有肝衰竭的患者把体内的肝毒素去除，目的是要让已衰竭的肝脏功能内的肝毒素去除，目的是要让已衰竭的肝脏功能再生，用以协助延伸患者的生命以等候肝脏移植。再生，用以协助延伸患者的生命以等候肝脏移植。开展道路永远延伸向前开展道路永远延伸向前而作为我们只需不断地汲取新的知识而作为我们只需不断地汲取新的知识方能分开展的前沿靠得更近一点。方能分开展的前沿靠得更近一点。ThankyouThankyou！