腰椎滑脱的治疗腰椎滑脱的治疗中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学北京协和医院骨科北京协和医院骨科定定义义 椎体间衔接异常椎体间衔接异常 上位椎体于下位椎体外表上位椎体于下位椎体外表 部分或全部的滑移部分或全部的滑移病病 因因l 原发构造异常原发构造异常l 继发性滑脱继发性滑脱发发 生生 学学l椎骨有三个原发骨化中心椎骨有三个原发骨化中心l 椎体一个椎体一个 两侧椎弓各一个两侧椎弓各一个l每侧椎弓各有二个骨化中心每侧椎弓各有二个骨化中心l 一个发育成上关节突和椎弓一个发育成上关节突和椎弓l 一个发育成下关节突一个发育成下关节突 椎板及棘突的一椎板及棘突的一半半l 骨化中心之间不愈合骨化中心之间不愈合 先天性脊柱崩裂先天性脊柱崩裂l躯干的分量经过第5腰椎传到达骶骨l腰骶角 腰5主要承重l重力在关节突分为l 垂直向椎间盘的压力 l 向前下方脱位的剪切力 与腰前凸腰骶角成正比l峡部为解剖的簿弱部 应力集中生生 物物 力力 学学正常正常滑脱滑脱l腰椎生理前凸腰椎生理前凸l腰腰4 4和腰和腰5 5椎体椎体l 向前下方倾向前下方倾斜斜l腰腰4 4和腰和腰5 5l 腰腰5 5承载力最承载力最大大l 最多见最多见!职业职业 翻砂工翻砂工 搬运工搬运工举重运发动举重运发动芭蕾舞演员芭蕾舞演员下腰部下腰部 承艰承艰苦苦解解 剖剖 生生 理理腰椎滑脱的分类腰椎滑脱的分类l 先天发育不良性先天发育不良性l 峡部裂性峡部裂性l 创伤性创伤性l 退行性退行性 60 60以以上上l 病理性病理性正常正常先天性先天性峡部裂峡部裂创伤性创伤性退行性退行性病理性病理性临临 床床 表表 现现l常无病症常无病症l偶尔摄片发现偶尔摄片发现下腰部延续性钝痛下腰部延续性钝痛 步行或站立时加重步行或站立时加重臀部及大腿疼痛臀部及大腿疼痛觉得运动妨碍觉得运动妨碍诊诊 断断l腰骶部压痛腰骶部压痛l台阶感台阶感l腰骶部侧弯腰骶部侧弯l腰椎前屈腰椎前屈 腰椎向一侧倾斜腰椎向一侧倾斜l腰向前凸腰向前凸 臀向后凸臀向后凸 腹部下垂腹部下垂 腰部变短腰部变短影影像像学学检检查查腰椎滑脱的影像学诊断腰椎滑脱的影像学诊断X X线片线片正侧位正侧位左右左右4545度斜位度斜位动力动力X X线片线片腰椎不稳腰椎不稳? 位移位移 成角成角脊脊 髓髓 造造 影影l l察看硬膜囊察看硬膜囊察看硬膜囊察看硬膜囊 神经根的充盈神经根的充盈神经根的充盈神经根的充盈l l明确椎管狭窄明确椎管狭窄明确椎管狭窄明确椎管狭窄l l 神经根受压神经根受压神经根受压神经根受压 部位和程度部位和程度部位和程度部位和程度C Tl椎弓峡部裂椎弓峡部裂 l小关节异常小关节异常l 关节极性不对关节极性不对称称l椎管狭窄椎管狭窄 MRI，MRM隐性峡部裂隐性峡部裂椎间盘退变椎间盘退变椎管累及程度椎管累及程度滑脱度的丈量滑脱度的丈量确定L5的后下缘顶点A/A1100%上位椎体在下位椎体上挪动的程度上位椎体在下位椎体上挪动的程度滑脱分成四度滑脱分成四度腰椎滑脱伴腰痛腰椎滑脱伴腰痛l明确疼痛部位明确疼痛部位 性质性质l判别疼痛与滑脱能否有关判别疼痛与滑脱能否有关l? ? 椎间盘变性椎间盘变性 小关节病小关节病变变l 软组织损伤软组织损伤 滑脱角的丈量滑脱角的丈量L5L5下缘的平行线与下缘的平行线与S1S1后缘垂直线的夹角后缘垂直线的夹角自自 然然 史史l部分病人老年出现腰痛病症部分病人老年出现腰痛病症l轻度脊椎滑脱患者无腰痛病症轻度脊椎滑脱患者无腰痛病症 l轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者及严重程度与无腰椎滑脱者 无差别无差别保保 守守 治治 疗疗减轻病症减轻病症 防止滑脱进一步进展防止滑脱进一步进展滑脱程度较轻滑脱程度较轻(25%) (25%) 30% 30%退变性滑脱会加重退变性滑脱会加重病症病症 体征不明显体征不明显年龄大年龄大 体质差体质差 不能耐受手术不能耐受手术保保 守守 治治 疗疗l热敷热敷 理疗理疗 NASIDs NASIDsl减少负荷减少负荷 减轻体重减轻体重l加强腰背肌锻炼加强腰背肌锻炼 添加腰椎稳定性添加腰椎稳定性l腰围或支具腰围或支具手手 术术 指指 征征l l下腰部下腰部下腰部下腰部 臀部臀部臀部臀部 大腿继续性疼痛影响活动大腿继续性疼痛影响活动大腿继续性疼痛影响活动大腿继续性疼痛影响活动l l坐骨神经痛坐骨神经痛坐骨神经痛坐骨神经痛l l继续性腰背疼痛继续性腰背疼痛继续性腰背疼痛继续性腰背疼痛l l保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗6 6 6 6个月以上无效者个月以上无效者个月以上无效者个月以上无效者l l青少年腘绳肌严重紧张青少年腘绳肌严重紧张青少年腘绳肌严重紧张青少年腘绳肌严重紧张l l滑脱继续进展者滑脱继续进展者滑脱继续进展者滑脱继续进展者 严重腰椎滑脱严重腰椎滑脱严重腰椎滑脱严重腰椎滑脱术术 前前 评评 价价 l年龄年龄l滑脱类型滑脱类型l滑脱程度滑脱程度l椎间盘及椎管的形状椎间盘及椎管的形状选择选择适当的手适当的手适当的手适当的手术术方法方法方法方法手手 术术 方方 法法l减压减压l脊柱交融脊柱交融l复位固定复位固定交融是手术治疗的最终目的交融是手术治疗的最终目的! 原原 位位 融融 合合防止腰骶后凸进一步开展防止腰骶后凸进一步开展交融率交融率75%75%左右左右不能阻止滑脱进展不能阻止滑脱进展 滑脱越重滑脱越重 危险性危险性越大越大术后残留腰骶部畸形外观术后残留腰骶部畸形外观 l前路椎体间植骨交融前路椎体间植骨交融l后路椎体间植骨交融后路椎体间植骨交融l后路横突间植骨交融术后路横突间植骨交融术lH H型植骨型植骨植植 骨骨 融融 合合减减 压压l解除神经根压迫病症解除神经根压迫病症 ! !l单侧单侧 双侧减压双侧减压 ? ?l 过多减压破坏脊柱稳定性过多减压破坏脊柱稳定性 影响植影响植骨交融骨交融l峡部裂的情况峡部裂的情况充充 分分 减减 压压神经根神经根神经根神经根无张力挪动无张力挪动无张力挪动无张力挪动1 1 1 1厘米厘米厘米厘米滑脱复位滑脱复位正常正常滑脱滑脱复位的优点复位的优点 l防止畸形进一步开展防止畸形进一步开展 l添加交融率添加交融率l减少交融节段减少交融节段l恢复姿态恢复姿态l 消除腰椎过度前凸消除腰椎过度前凸 l改善神经病症改善神经病症恢复身体重心线和骶骨的正常位置恢复身体重心线和骶骨的正常位置恢复身体重心线和骶骨的正常位置恢复身体重心线和骶骨的正常位置 减少植骨块上的弯矩和张应力减少植骨块上的弯矩和张应力减少植骨块上的弯矩和张应力减少植骨块上的弯矩和张应力恢复腰骶部正常的轴向负荷恢复腰骶部正常的轴向负荷恢复腰骶部正常的轴向负荷恢复腰骶部正常的轴向负荷添加脊柱的稳定性添加脊柱的稳定性添加脊柱的稳定性添加脊柱的稳定性复位顺应证复位顺应证l马尾神经综合征马尾神经综合征l滑脱滑脱50%50%l严重腰骶部畸形严重腰骶部畸形l 躯干失偿躯干失偿l严重疼痛或有神经病症严重疼痛或有神经病症l 2 2个以上目的个以上目的l l腰骶部后凸畸形或滑脱角腰骶部后凸畸形或滑脱角2525l lL5L5楔形变明显楔形变明显l lS1S1终板呈圆顶形终板呈圆顶形l l腰椎过度前凸腰椎过度前凸l l腰骶关节成垂直位腰骶关节成垂直位l l需求减压的需求减压的L5L5神经根性疼痛神经根性疼痛l l年轻女性年轻女性l l腰骶部活动度过大腰骶部活动度过大 伸伸- -屈动态屈动态X X线线 片示移位片示移位3cm 3cm 成角成角1010l l骶神经病症骶神经病症 括约肌功能妨碍括约肌功能妨碍复复 位位 ? ?l无神经根病症无神经根病症 原位交融原位交融 稳定腰椎稳定腰椎l长期滑脱长期滑脱 重度滑脱重度滑脱l 滑椎周围骨性构造和软组织退变滑椎周围骨性构造和软组织退变l 不强求完全复位不强求完全复位 内内 固固 定定l复位复位l维持脊柱稳定维持脊柱稳定l滑脱加重滑脱加重l保证和促进植骨交融保证和促进植骨交融短节段椎弓根螺钉系统短节段椎弓根螺钉系统不同的内固定系统不同的内固定系统原理略有不同原理略有不同滑脱椎体复位才干有所差滑脱椎体复位才干有所差别别早期早期 Steffee RF Socon USS TSRH3D根据滑脱程度根据滑脱程度病人的经济条件病人的经济条件手术者的阅历手术者的阅历复位固定加椎间交融器复位固定加椎间交融器l恢复椎间高度恢复椎间高度l扩展椎管扩展椎管 l 椎间孔容积椎间孔容积 l去除椎间隙的微动去除椎间隙的微动l恢复生理曲线恢复生理曲线内固定的开展和现状内固定的开展和现状l单纯椎间交融单纯椎间交融l巩固的后方椎弓根系统巩固的后方椎弓根系统l后方椎弓根系统椎间交融器后方椎弓根系统椎间交融器l半刚性后方固定椎间交融器半刚性后方固定椎间交融器重重 度度 滑滑 脱脱 前后路结合手术前后路结合手术恢复解剖序列恢复解剖序列缩短脊柱缩短脊柱维护神经根在复位时免受牵拉伤维护神经根在复位时免受牵拉伤 术术 后后 并并 发发 症症l神经根牵拉病症神经根牵拉病症l内固定断裂内固定断裂 松动松动l假关节假关节l再滑脱再滑脱热热 点点l 手术顺应证手术顺应证l 减压减压l 复位复位l 内固定内固定l 植骨交融植骨交融谢谢