海南省中医院神经内科 张冠壮2015-10-11一一. .概念概念: :原发性非外伤性脑实质出血。其中原发性非外伤性脑实质出血。其中基底节区出血最多见，（壳核出血约占基底节区出血最多见，（壳核出血约占60%60%，丘脑出血，丘脑出血10-15%10-15%，尾状核出血很少见），尾状核出血很少见），脑叶出血脑叶出血5-10%5-10%，脑干出血，脑干出血10%10%，脑室出血，脑室出血3-3-5%5%，小脑出血，小脑出血10%10%。二二. .病因病因1.1.高血压高血压. .粥样硬化占粥样硬化占60%60%2.2.动脉瘤、动静脉血管畸形动脉瘤、动静脉血管畸形30%.30%.3.3.血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病等）脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、脑友病等）脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、脑肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。肿瘤、抗凝或溶栓治疗等。发病机制颅内动脉特点：中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失。高血压 脑动脉玻璃样变性、纤维样坏死 微动脉瘤、 夹层动脉瘤 BP升高 血管破裂 出血多发性脑出血常见于淀粉样血管病、血液病、脑肿瘤等。 三.临床表现岁好发，男性多于女性，冬春发病率高，多有高血压病史。2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP4.全脑症状(见于出血量较大者): 颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等内囊区出血内囊区出血:三偏征（对侧肢偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲）及病侧凝视，优势半球有运动性失语丘脑出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍，感觉障碍重于运动障碍，深浅感觉均受累，深感觉更明显。特征性眼征：上视不能、凝视鼻尖、分离性斜视、眼球会聚障碍、无反应性小瞳孔偏身舞蹈-投掷样运动精神障碍、认知障碍、人格改变等尾状核出血头痛、呕吐、颈强直，酷似蛛网膜下腔出血小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血原发性脑室出血（脉络丛血管或室管膜下动脉破裂）继发性脑室出血（脑实质出血破入脑室）继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：头痛、呕吐，不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,针尖样瞳孔，高热，生命征不稳等脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血高血压脑出血基底节区外侧型辅助检查辅助检查1、CT：首选成象快尤其是老年，有高血压史，出血部位在基底节区、 2、MRI（核磁扫描）和MRA（核磁造影）：诊断颅内结构异常，对于血压正常，脑叶出血，被怀疑为海绵窦血管瘤需要手术时，小脑、脑干作为首选， 3、脑血管造影：原因不明ICH，年轻，血压正常，症状稳定，需要手术治疗，应选择造影；老年，未发现颅内结构异常，又是深部血肿，不能选择造影。 辅检诊断总结：凡是头痛，呕吐，意识障碍加重，并伴有血压升高者应注意可能发生ICH，立即首选CT检查 病后病后CT检查立即出现高密度影像。检查立即出现高密度影像。MRI超急性期（24h）长T1长T2信号，与梗塞水肿不易鉴别急性期（2-7天）等T1短T2亚急性期（8天-4周）短T1长T2慢性期（4周）长T1长T2四.辅助检查1.腰穿CSF检查: 压力破入脑室血性.慎重,5.EEG.肝肾功、血糖、血脂、电解质、血常规、血凝时间等有利于相应脏器功能判断五.诊断及鉴别诊断诊断中老年急性起病;高血压病史NS局灶体征:偏瘫,失语等颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等CT或者MRI检查结果2.鉴别诊断与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等其它颅脑疾病脑肿瘤颅内感染:病毒脑.化脑.结脑脑外伤:硬膜外.下血肿缺血性脑血管病六.治疗精心护理 调控血压脱水降压对症治疗加强支持帮助病人渡过难关接诊须知判断病情-生命体征、神志、瞳孔等交代病情-谈话签字预防脑疝-甘露醇应用呼吸道处理保持病人安静，减少颠簸及体位改变联系检查-CT1.一般措施卧床2-4周，避免情绪激动，头部抬高30呼吸道通畅，吸痰、清理呼吸道分泌物及吸入物(必要时气管切开)吸氧检测T、R.P.BP.瞳孔.意识.心电血糖维持在6-9mmol/L头痛、烦躁，给与止痛镇静一般措施支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲输液及热卡 液体量尿量+500ml（1500-2000ml/d），夏天、高热、多汗等适当增加，对意识障碍者，48h后置胃管以给水及营养，每日每公斤体重热能为35-40Kcal、蛋白质克，糖13-18g用20%甘露醇过程中，所有病人无一例外会出现水盐失衡及电解质丢失，当食欲减少至仅平时食量的1/3时，每日尿量960ml，常规补钾36g。当每日尿量达2840ml时，钠排出量为77mmol/L，钾排出量达到原来的倍。此时钠的补充达每。钾的补充为原有补充量的倍， 2 2、降低颅内压、降低颅内压 高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇125-250mm,q6-8h快速静滴，7-10天甘油果糖、人血白蛋白利尿剂:速尿20-40mm静注，2-4次外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术调整血压（二）治疗方法： 控制高血压：以血压维持在150-160/90-100mmhg为宜。血血压压高高于于200/110mmHg时时行行降降压处理。压处理。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。常用硫酸镁、速尿等（作用缓和）。 处理低血压：在补足血容量的情况下，低血压仍然存在（SBP90mmhg）应使用升压药：多巴胺220ug/kg/min 应将血压控制于较平时略高水平应将血压控制于较平时略高水平急性期急性期血压血压骤然下降提示病情危重骤然下降提示病情危重止血药的应用应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压性脑出血意义不大，早期可给对高血压性脑出血意义不大，早期可给6氨基己酸、立止血，氨基己酸、立止血，凝血障碍性疾病所致必须应用。肝素凝血障碍性疾病所致必须应用。肝素-鱼精鱼精蛋白；华法林蛋白；华法林-vitK1预防感染护理措施 早晚各漱口，清洗口腔一次； 2小时翻身，尾骶部或在骨突出部位垫泡沫或气圈，并用50%酒精按摩骨突出部位。保持床铺干燥、平整，随湿随换。每日清洁皮肤，防止尿、便污染。 鼓励咳嗽，在病情许可下翻身拍背以利痰液引流，深呼吸（每日数次），适当饮水。 每日清洗会阴一次，置体外简易尿管或保留尿管者，定期更换引流管。置保留尿管者，每日行膀胱冲洗。常见合并症的治疗高热处理高热常见原因：1、丘脑、脑干、脑室出血 中枢性高热；2、感染；3、吸收热处理：中枢性高热 物理降温，使用冰袋、冰帽、冰毯、冰冻液体等处理高热至体温降至37。药物溴隐停 ，逐渐加量至 低钠血症：抗利尿激素分泌减少、心钠素分泌过多 血钠 加重脑水肿水入量800-1000ml/d，补钠9-12g/d痫性发作：安定10-20mg、苯妥英钠、鲁米那等深静脉血栓形成或肺栓塞：活动、按揉患肢、抬高患肢预防，低分子肝素4000u皮下脑细胞活化剂的应用：从病情稳定后脑蛋白水解物、细胞色素C、胞二磷胆硷等清除氧自由基:维生素E维生素C甘露醇地塞米松乳酸酸中毒和代谢性碱中毒：任何可升高血糖的措施如的输入都予避免，当脑细胞中乳酸水平高于25mmol/L时，就可产生不可逆性损害。代谢性碱中毒主要由低K+低Na+低C1-导致，故防止电解质紊乱是主要措施。 预防和处理癫痫：必须及时处理，有10%病人因癫痫而导致昏迷，一旦癫痫发作，就使用苯妥因钠，连续使用30天，且药浓度保持在1423ug/ml，30天后未继续发作，逐渐减量至停药 （四）外科手术治疗： 手术时机主张在发病7小时内 基底节区出血30ml 或20ml 丘脑出血14ml 脑叶出血50ml或20ml 小脑出血10ml有脑室阻塞或脑积 水有脑干压迫者 预防: