嘉应康复医院康复科一闫金初呼吸评定与呼吸康复Respiratoryrehabilitation嘉应康复医院康复医学科成立于2013年，从无到有，从小到大，经历了初建、扩展、提高几个跳跃式发展阶段。本学科围绕“科有重点、室有特色、人有专长”的发展方针，开展重点学科建设，现已成为医院的拳头科室，在梅州市赢得一定的影响力。康复医学科现有专业人员74人，现有床位160张,学术梯队结构合理。其中医生14人、治疗师27人、护士33人。正高2名，副高两名，中级8名。这支训练有素、专业精湛的团队紧密协作，以功能恢复为核心，以康复治疗为重点，将现代康复和中医传统康复相结合，按康复专业诊疗规范开展了卓有成效的工作。嘉应康复医院康复科简介简介Brief IntroductionBrief Introduction经过多年的努力奋斗，康复医学科已初步形成了神经康复、脊髓损伤康复、儿童康复等系统康复体系，以运动障碍康复为重点，辅以认知障碍训练及语言吞咽障碍训练，将现代康复与中医传统康复完美结合。特别在SET训练系统、引导式训练、醒脑开窍针、特色推拿等方面独具一格，疗效显著。康复医学科现有两个治疗区：一区为传统康复与现代康复相结合，主要有传统康复治疗室、运动治疗室、作业治疗室；二区为现代康复综合治疗区，主要有康复评定室、运动治疗室、作业治疗室、语言治疗室。简介Brief IntroductionBrief Introduction呼吸康复的概念呼吸功能障碍的评价方法呼吸康复中的物理治疗技术呼吸评定与呼吸康复n对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施n在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用定义DefinitionDefinition呼吸康复概念呼吸康复概念n最大限度地恢复患者的独立功能n帮助患者更积极地进行运动训练，更多地了解疾病、治疗选择和急性加重时的应对措施n鼓励患者积极参与社会，独立进行日常活动，减少对专业人员和昂贵医疗资源的依赖n不仅是稳定和逆转疾病的进程，更重要的是力图减轻症状和疾病致残的程度目的ObjectiveObjective呼吸康复概念nCOPD患者的呼吸康复已经作为该疾病标准治疗方案的内容之一n近年来的研究证据显示，呼吸康复还成功地应用于脑卒中及脊髓损伤患者呼吸功能障碍康复中n呼吸康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者，如果病例选择恰当且康复治疗目标切合实际，则晚期患者也可获益呼吸康复概念对象ObjectObject呼吸功能障碍的评价方法肺功能评价六分钟步行试验心肺运动负荷评价日常生活活动能力评价阻塞性通气功能障碍指气道阻塞或狭窄引起的气体流量下降常见于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺气肿等典型肺功能特征为FEV1（一秒用力呼气容积）、FEV1/FVC%(一秒率)MVV（最大通气量）明显，RV/TLC（残气量/肺总量）而VC/FVC（肺活量/用力肺活量）可以正常，病情严重时FEV1是诊断中重度气流受限的良好指标，其变异性小易于操作，是COPD肺功能检查的基本项目肺功能检查广泛应用于COPD的诊断、严重程度判断、预后估计肺功能评价肺功能评价阻塞性通气功能障碍的可逆性测定：此类患者在吸入支气管扩张剂后，表现出即刻的支气管扩张、气流增高的现象判断标准：用药前后FEV1相差15%以上主要用于支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘患者的诊断肺功能评价小气道功能评价限制性肺功能障碍弥散功能障碍肺功能评价1962年 ， Balke发明通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法简便易行，耐受性好，次极量水平运动。能很好地反应肺康复干预结果临床广泛应用，不仅用于肺康复，对于评价外周动脉病和心脏康复的结果也有意义六分钟步行试验治疗前后运动能力的对比肺移植、肺切除、肺减容术肺康复、COPD、肺动脉高压、心力衰竭等评价患者机体功能状态COPD、囊性纤维化、心力衰竭、外周血管病、纤维性肌痛等预测患病率和死亡率六分钟步行试验适应证绝对禁忌症1个月内的不稳定型心绞痛和心肌梗死相对禁忌证静息心率120次/分以上；收缩压超过180mmHg和（或）舒张压超过100mmHg立即停止试验胸痛；难以忍受的呼吸困难；下肢限制活动；共济失调；大汗；面色苍白六分钟步行试验禁忌证试验步骤第一次进行试验前进行Borg积分、血压、脉搏、呼吸频率的测定并记录尽量在每天同一时间进行，至少饭后2小时。患者按照要求在6分钟内尽可能走更长的距离进行步行试验的距离长度不少于30m，较短的距离会减少行走距离详细告知患者试验步骤和注意事项步行期间，每30秒要给以鼓励的语言，使用标准提示语，并提醒患者已经走了2、4、6分钟若患者在过程中感到有不能坚持步行的不适，可以立即休息，试验地应备有各种安全措施六分钟步行试验得到最大摄氧量和无氧阈，为合适的运动强度提供依据了解患者运动时的心血管风险、生理和客观的反应未控制的严重心血管疾病和呼吸系统疾病、全身急性炎症和传染病、血栓性脉管炎、严重肝肾疾病、严重贫血、未控制的代谢性疾患、血电解质紊乱、慢性感染性疾病、精神疾病发作期间或严重神经症、严重运动功能障碍或运动会导致恶化的神经肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或风湿性疾病、妊娠晚期或妊娠有合并症者、受检者不能理解运动方式或不配合试验有一定的运动量，需谨慎选择受试者目的禁忌证心肺运动负荷评价心肺运动负荷评价运动模式功率踏车；运动平板运动试验方案极量递增功率踏车方案极量递增平板方案（改良的Bruce方案）Naughton方案（中重度心肺患者）Steep方案（重度COPD患者）评价指标最大摄氧量（VO2max）血压二氧化碳排出量每分通气量（VE）呼吸交换比率通气受限评价无氧阈值肺部气体交换心脏输出代谢当量（METs）心肺运动试验（CPET）心肺运动负荷评价评分结果包括10项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度分为0/5/10/15四个功能等级，得分越高独立性越强60分，良，生活基本自理60-40分，中度功能障碍，生活需要帮助40-20分，重度功能障碍，生活依赖明显20分，完全残疾，生活完全依赖40分以上者康复治疗效益最大评定简单，可信度高，灵敏度高，使用广泛COPD用的不多日常生活活动能力评价Barthel指数评定（theBarthelindexofADL）基本的评级标准Barthel指数评定日常生活活动能力评价分级表现0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短1级一般劳动时出现气短2级平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己有气短3级慢走不及百步即有气短4级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级安静时出现气短、无法平卧COPD患者日常生活能力评定日常生活活动能力评价改良Borg呼吸困难评分关于最近几天呼吸困难或自我感觉劳累程度的评定呼吸困难评定日常生活活动能力评价生活质量评价生活质量（生活质量（quality of quality of lifelife）个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受健康相关生活质量（健康相关生活质量（HRQLHRQL） 关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响生活质量评价的内容生活质量评价的内容身体功能心理状态独立生活活动能力社会关系环境HRQL量表生活质量（qualityoflife）个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受健康相关生活质量（HRQL）关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响生活质量评价的内容身体功能心理状态独立生活活动能力社会关系环境日常生活活动能力评价有氧运动呼吸训练胸廓的放松训练体位排痰法力量训练呼吸肌训练呼吸康复中的物理治疗技术呼吸训练1.抗阻呼气训练2.腹式呼吸训练3.深呼吸训练4.局部呼吸训练呼吸训练n缩唇呼吸（pushlipbreathing）吸气经鼻；呼气缩唇为吹口哨状，缓慢呼出作用：增加气道阻力，减轻/防止小气道过早闭合目的：改善通气换气，减少肺内残气量n吹瓶呼吸n发音呼吸n吹蜡烛呼吸呼吸训练抗阻呼气训练膈肌运动改善异常呼吸模式减少呼吸辅助肌的使用降低呼吸能耗腹式呼吸呼吸训练一腹式呼吸仰卧位舒适体位：髋膝轻度屈曲经鼻吸气，隆起腹部；缩唇呼气，收缩腹肌，横隔上抬吸气：呼气1:21-2min10-15min呼吸训练一腹式呼吸步行：短距离长距离、快速吸气：呼气1:2注意节拍呼吸训练一腹式呼吸把握患者的呼吸节律刚开始不要进行深呼吸放松呼吸辅助肌避免憋气、过分减慢呼吸频率量力而行，不引起过度疲劳注意事项呼吸训练一腹式呼吸n深呼吸训练目的：增加肺容量，使胸腔充分扩张方法：经鼻深吸一口气，在吸气末，憋住气保持几秒，以便有足够时间进行气体交换，并使部分塌陷的肺泡有机会重新扩张；配合缩唇呼吸技术将气体缓慢呼出，使气体充分排出。避免过度耸肩。n局部呼吸训练目的：针对某些区域可能出现换气不足，对肺部特定区域进行扩张训练。方法：治疗师或患者把手放于需加强呼吸训练的部位，嘱患者深呼吸，吸气时在胸部局部施加压力。呼吸训练胸廓的放松训练1.肋间肌松动术2.胸廓松动术3.胸部放松术4.呼吸体操胸廓的放松训练肌张力升高的因素气道痉挛心率、血压呼吸频率胸廓/脊柱的柔软性呼吸的做功增加肌张力升高的症候患者表现过度紧张(动作僵硬，呼吸辅助肌紧张)关节的柔软性降低（肌张力，胸廓肩胛带活动受限）循环系统损坏（手足出汗，主诉发冷或头痛）放松法的目的去除精神、肉体的紧张减轻疼痛增大胸廓活动性缓解呼吸辅助肌的紧张胸廓的放松训练一肋间肌松动术肋间肌松动术胸廓松动术仰卧位，治疗师一手沿肋骨向下走形放置，另一手于相邻肋骨处固定。在呼气时捻揉，吸气时去除压迫，放松地进行，下部肋骨到上部肋骨逐一肋间进行伸张。增加肋锥关节的可动性。仰卧位，治疗师一手放于肩下，手腕固定肩关节，另一手放置于骨盆处，使患者上半身向上活动。胸廓的放松训练一肋间肌松动术1、足部的放松2 2、腰部和背部、腰部和背部胸廓的放松训练3、手腕部手掌向下，做握拳的动作用力握拳，向床面压手掌张开，腕关节用力背屈胸廓的放松训练4、肩胛带胸廓的放松训练5 5、颈部、颈部放松体位放松体位舒适放松的体位，使全身肌肉放松舒适放松的体位，使全身肌肉放松前倾位可以增大横隔的收缩前倾位可以增大横隔的收缩易改善呼吸困难易改善呼吸困难胸廓的放松训练侧颈部伸展慢慢地将头部往一侧倾斜保持10秒重复2-3次向另一侧重复旋转肩部将手放置肩部慢慢地做向前或向后画圆每个方式重复5次伸展胸部将双手放置后部，尽可能伸展手保持20秒重复2-3次胸廓的放松训练一呼吸体操伸展肩部用一只手轻轻拉动另一边肘部，直到有拉伸感保持20秒重复2-3次伸展三头肌轻轻提拉肘部，直到感到拉伸感保持20秒重复2-3次倾斜拉伸将一只手臂伸直在头上，向一边倾斜保持20秒重复2-3次胸廓的放松训练一呼吸体操股四头肌拉伸将脚拉到臀部前直至大腿有拉伸感保持20秒重复2-3次腘绳肌伸展把脚放于某物上，身体慢慢向前倾斜，直至大腿后部有拉伸感保持20秒重复2-3次伸展小腿把手放在墙上或凳子上慢慢向前倾斜，直到大腿前部有拉伸感保持20秒重复2-3次胸廓的放松训练一呼吸体操适应证痰多不能咳出痰量多、粘稠、多存在于末梢部位；重度通气障碍、气管切开、疼痛等避免体力过度消耗体质弱，自行排痰易给体力造成很大负担，消耗能量尽可能完全将痰咳出支气管内长期潴留分泌物不能完全排清注意事项排痰时间不易过长，分泌物少时2次/天，多时3-4次/天，总共不多于40min，宜饭前进行禁忌证明显的呼吸困难、高热近期脊柱损伤及不稳定严重心脏病、高血压近期肋骨骨折及严重的骨质疏松排痰训练体位引流利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出根据病变部位采用不同的引流体位，使病变部位痰液向主支气管引流频率视分泌物多少而定有助于粘稠、浓痰脱离支气管壁治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕关节摆动在引流部位胸壁上轮流轻叩30-45s，患者可自由呼吸叩击拍打后治疗者用手按在病变部位，嘱患者做深呼吸，在深呼气时作胸壁颤摩振动嘱患者咳嗽以排痰胸部叩击与震颤深吸气以达到必要的吸气容量，短暂屏住呼吸以使气体在肺内得到最大分布关闭声门以进一步增强气道中的压力，增加腹内压来进一步增加胸内压声门突然打开，形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外咳嗽训练净化呼吸道改善肺通气，去除气道上的分泌物潴留，减轻空气在气道中的流通障碍，减轻细菌繁殖排痰训练用抗阻呼吸器（具有不同直径的内管来调节阻力）在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力开始练习35分钟，一天35次，以后增加至2030分钟增强吸气肌增强腹肌改善呼吸肌力量和耐力，改善呼吸肌力量和耐力， 缓解呼吸困难缓解呼吸困难患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习开始时1.52.5kg，以后可逐步增至510kg，每次练习5分钟也可仰卧位反复进行两下肢向胸部的屈髋屈膝动作呼吸肌训练压肩压肩推墙推墙双臂屈伸双臂屈伸抓住哑铃卷曲手臂至肩部每侧手臂重复6-10次做1-3个循环坐位或立位，手握哑铃，上举到整个手臂伸直重复6-10次做3个循环站立，倾斜向墙上靠，然后推离墙重复6-10次做1-3个循环保持脚部离墙的距离固定力量训练卧推卧推站姿划船坐姿划船卧位，向上推动哑铃至手臂伸展重复6-10次做3个循环斜靠椅子或板凳将哑铃提拉到胸部位置重复6-10次做3个循环坐位，保持背部挺直，将拉杆提拉至胸部位置重复6-10次做3个循环力量训练横向下拉坐站练习下蹲背部靠在靠背上将杆向胸前拉重复6-10次做3个循环坐在椅子的边缘站立重复6-10次做3个循环尽量不使用手臂站立，双脚与肩同宽下蹲弯曲膝盖不超过90度重复6-10次做3个循环套手部可使用哑铃训练力量训练坐位，伸直双腿，直到膝盖平直重复6-10次做3个循环重复6-10次做1-3个循环可同时使用哑铃进行手部训练大步站立双腿弯曲，直到大腿与地面平行重复6-10次做3个循环可同时使用哑铃进行手部训练弹跳弓步蹬腿训练力量训练运动疗法运动疗法步行训练放松训练四肢/躯干肌力训练活动平板训练胸廓的放松训练日常生活动作训练卧位练习、坐位练习床边立位练习、步行练习注意呼吸困难消除恐惧，增加自信急性期-被动慢性期-主动腹式呼吸配合步行运动量逐渐上升逐渐加大运动负荷增加患者下肢肌力、运动耐力改善呼吸循环系统功能能量节约技术合理的工作生活计划居住环境和工作环境改造四肢：哑铃等器材躯干：吸气肌、腹肌有氧运动正常反应，可继续运动以下症状终止运动胸痛重度的呼吸困难强烈疲劳感头部眩晕恶心适度的劳累感适度的喘息适度的发汗适度的肌肉痛有氧运动