急腹症的超声诊断与鉴别诊断急腹症的超声诊断与鉴别诊断急腹症一、概念腹腔内、盆腔内及腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。二、分类急性炎症：急性阑尾炎、急性胆囊炎急性梗阻化脓性胆管炎急性胰腺炎、急性盆腔炎急性穿孔：急性胃肠道穿孔急性梗阻及急性狭窄：胆道蛔虫、胆管结石肠梗阻、肠套叠输尿管结石卵巢蒂扭转急性出血：腹主动脉瘤破裂、腹部卒中肝、脾破裂异位妊娠破裂卵巢滤泡、黄体破裂1PPT学习交流三、诊断方法详细询问病史。观察病人的全身状态和各种表情。例如：内出血-病人面色苍白、头出冷汗，四肢厥冷、行动缓慢、轻度不安。炎症-腹痛剧烈、常呈被迫体位，活动受限、呼吸受限。梗阻-肠型或局限性不对称性的肿块。辅助检查：血常规尿常规胰淀粉酶X线心电图超声检查2PPT学习交流超声检查1、检查方法：病人一般不需特殊准备，探测盆腔需充盈膀胱时，可通过导尿管注入无菌生理盐水300ml使膀胱充盈。2、常规扫查：对腹腔脏器全面了解，根据病史重点检查。变换体位，探头适当加压。确定病变后，注意有无并发症存在。3、腹腔游离气体的扫查：线阵探头、肝前、膀胱上方（抬高臀部）超声检查的局限性：胃肠内气体的干扰。病变早期如炎症，超声诊断较困难。胃肠穿孔部位不可能直接显示。3PPT学习交流、急性阑尾炎：4PPT学习交流临床表现：转移性右下腹痛，正常阑尾直径7mm，超声不显示（有报道：国内显示率约61%）。病理分型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿5PPT学习交流6PPT学习交流鉴别诊断：阑尾炎应与下列疾病鉴别-1、输尿管结石2、宫外孕3、卵巢肿物蒂扭转4、急性盆腔炎5、黄体破裂6、小儿肠系膜淋巴结炎7PPT学习交流急性阑尾炎8PPT学习交流急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液9PPT学习交流急性阑尾炎阑尾区见一长条状低回声区，长约2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜层、浆膜层分界清晰，周围未见积液10PPT学习交流慢性兰尾炎急性发作患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。11PPT学习交流慢性兰尾炎急性发作患者男38岁右下腹部疼痛2年，手术证实。12PPT学习交流二、急性胆囊炎：临床表现：上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、有的可伴黄疸，WBC升高。一、胆囊的生理解剖正常胆囊：长度7-9cm；宽35cm；容量4060ml。肝细胞每日分泌600-1000ml胆汁功能：储存、浓缩、排出胆汁。13PPT学习交流14PPT学习交流二检查方法1准备：早晨空腹（晚餐素食第2天早晨检查）一般在24小时内观察胆囊功能，收缩1/2为正常（若显示不清、素食3天检查）2方法：肋间及肋缘下，沿着胆囊的长轴切，侧位在右肋缘切扫。15PPT学习交流三正常胆囊的超声测量值16PPT学习交流胆囊不正常时有以下改变1：形态大小的改变;2：胆囊壁厚度的改变;3：胆汁透声改变;4：胆囊内出现异常回声;5：胆囊结构的改变;6：胆囊不显影.病理分型：急性单纯性胆囊炎-轻度肿大、壁轻度增厚，胆汁正常或略混浊。急性化脓性胆囊炎-壁增厚、可见散在小脓肿、胆汁混浊。急性坏疽性胆囊炎-坏死穿孔、腔内脓或血性积液。17PPT学习交流声像图表现：18PPT学习交流急性胆囊炎-胆囊肿大19PPT学习交流胆汁内透声差内、有悬浮沙砾样结石20PPT学习交流化脓性胆囊炎患者，男,65岁。胆囊增大，形态失常，壁增厚，厚薄不均匀，厚约0.3-0.7cm，胆汁透声差，胆囊底部呈双边样改变，有网状胆泥浮着。21PPT学习交流慢性胆囊炎急性发作并结石胆囊形态缩小，壁呈“双边”征22PPT学习交流慢性胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿不典型胆囊结石23PPT学习交流胆囊：增大、壁厚0.8cm，分层，不光整，呈双边样改变，胆汁透声差，腔内见强回声沉积物厚约1.7cm，随体位移动，腔内可见一枚强回声光团，大小4.8x2.3cm，后方伴声影。胆总管不扩张。诊断意见：1、慢性胆囊炎急性发作并胆泥淤积及胆囊结石24PPT学习交流胆囊积液并胆泥淤积、胆囊位置下垂胆囊明显肿大，位置下垂达右下腹平脐水平25PPT学习交流三急性梗阻性化脓性胆管炎概念：是由于结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因引起的胆道梗阻和急性炎症。病理：胆管扩张，管壁水肿增厚，黏膜面溃疡，管腔内脓液或脓性胆汁积蓄。临床表现：腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），严重者可发生中毒性休克。26PPT学习交流声像图表现：27PPT学习交流急性梗阻性化脓性胆管炎28PPT学习交流急性梗阻性化脓性胆管炎29PPT学习交流四急性胰腺炎30PPT学习交流概念：是由于胰管阻塞、胰管内压力突然升高，以及血液供应不足等原因引起的胰腺分泌物（主要是胰酶）自体消化的过程。病理：1、急性水肿性胰腺炎（轻型）：胰腺肿大，间质水肿、充血和炎症细胞浸润、包膜紧张度增高，可有轻度局部脂肪坏死。2、急性出血坏死性胰腺炎（重型）：胰腺实质的坏死、水肿、血栓、脂肪组织坏死。31PPT学习交流发病机制：32PPT学习交流临床表现突发腹痛，向左肩、腰背部放射，反复呕吐，腹膜炎体征，体温正常或中度发热，血、尿淀粉酶升高，出血坏死性胰腺炎中毒症状重。声像图表现：水肿型胰腺炎：1、胰腺均匀性增大。2、胰腺回声正常或均匀性减低。3、肿大的胰腺可使下腔静脉、肠系膜下静脉受压变形。急性出血坏死型胰腺炎：1、胰腺显著增大，形态不规则，边缘轮廓模糊不清。2、腺体回声非均匀性增强，有小片状的低回声区或液化无回声区。3、胰腺周围积液。4、腹腔积气、胰腺无法显示（建议CT检查）。33PPT学习交流急性胰腺炎胰腺增大，周围见液性暗区。34PPT学习交流急性胰腺炎恢复期35PPT学习交流慢性胆囊炎并重症胰腺炎患者，女，70岁，CT检查证实36PPT学习交流急性胰腺炎患者，男，36岁37PPT学习交流慢性胰腺炎胰腺弥漫肿大,回声增强不均38PPT学习交流患者，男，30岁，主因“饮酒后左上腹痛”入院B超显示：胰腺弥漫性肿大，实质回声减低，不均质，主胰管不扩张。39PPT学习交流五、急性盆腔炎病理类型：1、急性子宫内膜炎，子宫肌炎（常见产褥感染）2、急性附件炎。3、盆腔脓肿。临床表现：发热，下腹痛（双侧），阴道有脓性分泌物流出，少数患者可伴有肠道及膀胱刺激症状，如腹泻，大便中黏液，尿频尿急等。40PPT学习交流41PPT学习交流超声图像：1、急性子宫内膜炎、子宫肌炎：轻度：子宫无改变或略增大，内膜回声略增高。重者：子宫增大，壁厚，宫腔内少量积液。伴有附件炎和盆腔积液的表现。2、急性附件炎：轻度：经腹超声无明显变化，阴道超声可见输卵管轻度增厚。重度：双侧输卵管增粗，管壁回声增强增厚。卵巢增大，盆腔可有积液。3、盆腔积脓：盆腔内可见不规则的不均质包块，内部可有囊实混合回声，后方回声增高，子宫可显示不清。鉴别诊断：1、急性阑尾炎。2、异位妊娠破裂等。42PPT学习交流43PPT学习交流急性盆腔炎44PPT学习交流六、胃肠急性穿孔45PPT学习交流病理分期：穿孔期、反应期、腹腔炎期；临床表现：1、发病年龄在30-60岁，男女比例约15：1，暴食，过度疲劳，情绪激动，创伤，洗胃或x线钡餐检查为穿孔的诱因。2、突发剧烈腹痛，持续性，刀割样难以忍受，病人面色苍白，出冷汗，肢体发冷，反应期症状可稍减轻，腹膜炎期症状有渐冷加重。3、查体：全腹压痛、反跳痛、以上腹和右下腹为重、板状腹。46PPT学习交流超声图像：1、腹腔内游离气体-移动性等距横纹征（即腹壁软组织下方呈等距离横纹状多次反射的强回声带，后方脏器被气体遮盖而显示不清或不完整，气体随体位改变移动，但回声特点不变）。2、腹腔内积液，其内有中等回声斑点。3、上腹部包块（大网膜对穿孔部位的覆盖，包绕及局部粘连），局部压痛。4、胃肠蠕动减弱或消失。气腹及胃肠道气体与肺部气体鉴别：胃肠胀气-反射弥散、混浊，为固定形态的强回声，后方衰减呈“瀑布征”，体位改变时气体回声亦可随肠蠕动活跃变化，气体反射不能延伸到肝前间隙；肺部气体-气腹与肺下缘气体回声相互重叠，但呼气时肺部上移与腹内气体分离47PPT学习交流48PPT学习交流腹腔扫查：上腹部肝前、脾前均可见强回声气体，随体位改变，右肝下、结肠间隙、盆腔肠管间隙均可见浑浊积液，厚度1.3-2.4cm。49PPT学习交流七、胆道蛔虫50PPT学习交流病理类型：1、胆道感染。2、胆道出血。3、急性胰腺炎（胆汁逆流或蛔虫钻入胰管）。临床表现：突发剑突右下方阵发性“钻顶样”剧烈疼痛，向肩背部放射，屈膝、捧腹、辗转不安、恶心呕吐、含有胆汁。超声图像：肝外胆管扩张（中度），肝内胆管不扩张，胆囊无改变。扩张的胆管内可见双线样高回声带，称“双管征”。实时观察胆管内有虫体蠕动。51PPT学习交流52PPT学习交流八、肠梗阻病因分类：53PPT学习交流临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气。超声图像：1、梗阻部位以上的肠管扩张，小肠内径3cm、结肠内径5cm。2、肠黏膜皱襞水肿、增厚，“琴键征”。结肠可见结肠袋。3、蠕动异常，早期增强，晚期麻痹消。4、腹腔积液，短期内液体增加-肠绞窄。54PPT学习交流55PPT学习交流九、肠套叠概念：原发性：肠管缺血、痉挛，回盲部活动度过大等原因引起肠管蠕动功能紊乱，婴幼儿90%以上。继发性：肠管局部病变，见于肠息肉、肿瘤、肠道畸形，过敏性紫癜等。病理分型：1、回结型-回肠套入结肠2、小肠型-小肠套入小肠3、结结型-结肠套入结肠56PPT学习交流57PPT学习交流病例肠套叠患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号58PPT学习交流病例肠套叠患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号。59PPT学习交流病例肠套叠患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号。60PPT学习交流病例肠套叠患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号61PPT学习交流病例肠套叠患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号。62PPT学习交流病例肠套叠患者，男，6月，超声诊断：右下腹扫查：右下腹盲肠区可见一长6.9x3.3m不均质肿块，内回声增强，周边回声减低，纵切呈刀鞘样，横切呈“同心圆”征，肠壁未探及血流信号63PPT学习交流十、输尿管结石64PPT学习交流概念：输尿管结石90%以上是由肾内形成而排入输尿管，结石停滞或嵌顿在输尿管狭窄部位，50%以上在输尿管下段，其次在中1/3段，上1/3段少见；临床表现：患侧腰部绞痛并向股内侧放射、伴血尿，输尿管膀胱段结石可伴有尿频、尿急、尿痛；超声图像：1、肾盂分离；2、输尿管扩张，有结石、声影明显或不明显，CDFI在结石后方有五彩镶嵌的彩色信号，形似“慧尾”征。65PPT学习交流66PPT学习交流输尿管结石67PPT学习交流十一、卵巢瘤扭转68PPT学习交流临床表现：多见于青年女性，下腹痛、呕吐、与阑尾炎、结石、胃肠炎症状相似。超声图像：1、附件区肿物、囊性者壁增厚；2、盆腔内有积液。69PPT学习交流十二、腹主动脉瘤破裂比较少见，多有病史。70PPT学习交流十三、肝、脾破裂1、有外伤史；2、超声图像：包膜下血肿-包膜隆起，包膜与肝或脾实质区有梭形无回声区；中央破裂-肝、脾实质中有不规则稍高回声区；真性破裂-肝包膜回声中断，有伸向肝实质的无回声或低回声区；腹腔积液（肝肾间隙、脾肾间隙）3、注意：超声检查快、仔细、病人易休克；71PPT学习交流肝挫裂伤并血肿形成72PPT学习交流、异位妊娠破裂73PPT学习交流临床表现：停经史、腹痛、下坠感、不规则阴道流血。超声图像：1、子宫增大，内膜增厚，宫腔内无孕囊，有时可见假囊（单层），附件区有不规则包块。2、腹盆腔积液。3、CDFI：肿块血流，RI0.40。74PPT学习交流75PPT学习交流左附件宫外孕流产型病史：女38岁腹部隐痛两周，阴道不规则流血三次。急诊肛门坠痛，腹部局痛，尿HCG+。当晚手术左侧输卵管超声提示：子宫前壁3.2cm肌瘤。左附件区见8.0X5.8cm低回声软组织肿块，形态不规则，内有孕囊样结构直径1.2cm。76PPT学习交流77PPT学习交流右侧肝肾间隙积液30分钟内从2.9cm到3.7cm。说明活动性出血。78PPT学习交流壶腹部异位妊娠79PPT学习交流壶腹部异位妊娠右附件区梭形软组织肿块。手术壶腹部妊80PPT学习交流左侧输卵管伞端异位妊娠（流产型）患者，女，26岁，停经50天，阴道少量流血，尿HCG（+）81PPT学习交流异位妊娠并血肿形成-破裂型超声：子宫大小正常，内膜线清，宫内无孕囊，子宫周围及腹腔有2.6-4.9cm积液。子宫前方有一不规整的软、组织肿块（血肿）82PPT学习交流、黄体破裂酷似宫外孕破裂，无停经史，月经中期，尿HCG阴性。83PPT学习交流