间间歇性跛行的歇性跛行的发发病机制病机制及及鉴别诊鉴别诊断断整理课件什么是什么是间间歇性跛行歇性跛行n n间间歇性跛行歇性跛行n n直立或行走直立或行走时时，n n下肢出下肢出现现逐逐渐渐加重的疼痛、麻木、加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感乏力、沉重感等不同的感等不同的感觉觉，n n以至于不得不以至于不得不改改变变站立的姿站立的姿势势或停或停止行走止行走，而，而蹲下蹲下或以其他某种姿或以其他某种姿势势休息休息片刻，片刻，症状可以减症状可以减轻轻或消失或消失，n n而而再度再度继续继续行走或站立行走或站立，将，将再次出再次出现现上述症状上述症状而被迫再次休息而被迫再次休息整理课件间间歇性跛行的歇性跛行的分分类类n n神经源性间歇性跛行n n脊髓源性间歇性跛行n n血管源性间歇性跛行整理课件今日今日重点重点讨论讨论!病理基病理基础础发发病机制病机制 鉴别诊鉴别诊断断整理课件 发发病机制病机制 神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行n n因外源性因外源性压压迫因素迫因素导导致致脊神脊神经经根或根或(和和)马马尾受到病尾受到病损损，行走，行走时时下肢疼痛麻木，休息下肢疼痛麻木，休息后上述症状后上述症状缓缓解或消失，可称解或消失，可称为为神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行(也称作也称作马马尾源性尾源性间间歇性跛行歇性跛行). 在间歇性跛行中所占的比例最高.整理课件 发发病机制病机制 神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行n n多数学者认为与以下三种因素有关:n机械压迫n血液循环障碍n炎性刺激整理课件 发发病机制病机制 神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行n机械压迫:腰椎管狭窄腰椎管狭窄 神神经经根或根或马马尾的尾的压压迫迫神神经传导经传导功能障碍功能障碍 感感觉觉肌力减弱，腱肌力减弱，腱反射减弱反射减弱整理课件 发发病机制病机制 神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行n特点特点n n行走或站立时，腰椎需伸直甚至后仰，症状立即发生。n n坐、卧或下蹲时，腰椎处于屈曲状态，症状缓解或消失 ?整理课件 发发病机制病机制 神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行n n这这种种症状症状对对姿姿势势的依的依赖赖性性与与椎管容量椎管容量有关有关n n实验实验表明腰椎屈表明腰椎屈曲位的容量比伸直位曲位的容量比伸直位平均增加了平均增加了4.85ml4.85ml整理课件 发发病机制病机制 神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行n n容量的变化可引起硬膜囊内压力的改变n nMagnaes研究发现:n n体位由体位由屈曲屈曲变为变为伸直伸直时时，狭窄，狭窄处处硬膜囊内硬膜囊内压压力力n n至至完全伸直完全伸直时时可达可达 80-170 mmHg80-170 mmHgn n绝绝大多数病人大多数病人超超过过了其了其平均平均动动脉脉压压n n行走行走时时甚至可高达甚至可高达 190mmHg190mmHg整理课件 发发病机制病机制 神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行n n体位体位体位体位变变变变化化化化是造成是造成是造成是造成硬膜囊内、外硬膜囊内、外硬膜囊内、外硬膜囊内、外压压压压力改力改力改力改变变变变的重要因素。的重要因素。的重要因素。的重要因素。n n狭窄狭窄狭窄狭窄处处处处硬膜囊内、外硬膜囊内、外硬膜囊内、外硬膜囊内、外压压压压力力力力间间间间歇性升高歇性升高歇性升高歇性升高 神神神神经经经经根根根根间间间间歇性的歇性的歇性的歇性的压压压压迫迫迫迫 神神神神经经经经源性源性源性源性间间间间歇性跛行歇性跛行歇性跛行歇性跛行整理课件 发发病机制病机制 神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行n血液循环障碍KobavashlKobavashl研究表明研究表明: :n n当当压压力力为为0-10mmHg0-10mmHg时时, ,神神经经根部分根部分静脉血流静脉血流静脉血流静脉血流受阻受阻受阻受阻n n当当压压力增至力增至50-70mmHg50-70mmHg时时, ,部分部分动动动动脉血流脉血流脉血流脉血流受阻受阻受阻受阻神神经经部分缺血部分缺血神神经经功能功能损损害害整理课件 发发病机制病机制 神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行n炎性刺激n n神神经经根受到根受到压压迫迫 静脉静脉血流受阻血流受阻 引起充血和水引起充血和水肿肿等等炎性反炎性反应应 炎性反炎性反应释应释放放缓缓激激肽肽、组织组织胺、前列腺素胺、前列腺素E1E1和和E2E2等炎症介等炎症介质质 这这些炎症介些炎症介质质具有具有强强烈的烈的致痛和刺激致痛和刺激作用作用n n由于由于压压迫是迫是间间歇性歇性的，的，这这种种炎性反炎性反应应也可呈也可呈间间歇性歇性整理课件 发发病机制病机制 脊髓源性脊髓源性间间歇性跛行歇性跛行n n因脊髓本身的病变或由于脊髓受到外来因素的压迫，在步行一定时间或距离后感到下肢乏力，发沉、麻木、酸胀及束带感加剧，导致不能行走休息片刻后恢复，称为脊髓源性间歇性肢行整理课件 发发病机制病机制 脊髓源性脊髓源性间间歇性跛行歇性跛行n n脊髓内源性病变n nDejerine 1906年首次年首次报报道脊髓源性道脊髓源性间间歇性歇性跛行，病因均跛行，病因均为为脊髓本身病脊髓本身病变变，如，如脊髓脊髓血管病血管病变变，脊髓，脊髓动动-静脉瘘等静脉瘘等血管畸形血管畸形少少见见！整理课件发发病机制病机制 脊髓源性脊髓源性脊髓源性脊髓源性间间间间歇性跛行歇性跛行歇性跛行歇性跛行n n脊髓外源性压迫n n压压迫从迫从三个原因三个原因导导致致对对脊髓脊髓血液循血液循环环障碍。障碍。n n(1)动脉循环血量减少，导致脊髓缺血n n(2)静脉循环障碍导致静脉淤滞或静脉淤血n n(3)上述两种因素共同作用的结果。整理课件 发发病机制病机制 血管源性血管源性间间歇性跛行歇性跛行n n因下肢中小血管的病变，导致下肢末梢缺血，当病人行走一定时间或距离后出现下肢疼痛、麻木等，迫使停步休息片刻后疼痛得到缓解称为血管源性间歇性跛行整理课件 发发病机制病机制 血管源性血管源性间间歇性跛行歇性跛行n n周周围围血管性疾病：血管性疾病：早期早期也以也以间间歇性跛行歇性跛行为为主要主要临临床表床表现现n n血栓闭塞性脉管炎n n动脉硬化性闭塞症n n雷诺氏病整理课件 发发病机制病机制 血管源性血管源性间间歇性跛行歇性跛行 特点：特点： 进行性 缓慢性 病程长 痛苦大整理课件 发发病机制病机制 血管源性血管源性间间歇性跛行歇性跛行n下肢供血不足下肢供血不足n回流障碍回流障碍n循循环环异常异常整理课件 发发病机制病机制 血管源性血管源性间间歇性跛行歇性跛行n n缺血、炎症 细胞坏死 K 、H 、组织胺、5一羟色胺缓激肽 刺激游离神经末梢 痛觉信号 传入中枢引起疼痛n n组织缺氧 炎性物质与酸性物质 炎性肿胀 局部血液循环障碍 营养障碍 细胞变性、坏死 并释放致痛物质 整理课件 发发病机制病机制 血管源性血管源性间间歇性跛行歇性跛行炎症炎症缺血缺血恶性循环整理课件病理基病理基础础n n神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行及及脊脊髓源性髓源性间间歇性跛行歇性跛行n n发发育性育性椎管狭窄椎管狭窄、脊柱骨、脊柱骨关关节节病所致的骨病所致的骨质质增生、增生、椎板肥厚、小关椎板肥厚、小关节节肥大、肥大、多多节节段的椎段的椎间盘间盘突出、黄突出、黄韧带韧带肥厚、后肥厚、后纵韧带纵韧带骨化、骨化、强强直性脊柱炎后期的脊柱直性脊柱炎后期的脊柱僵直和僵直和韧带韧带骨化、脊柱骨化、脊柱节节段性不段性不稳稳等等有关等等有关整理课件病理基病理基础础n n血管性血管性间间歇性跛行歇性跛行n n动动脉病脉病变变为为主，其主要病理主，其主要病理改改变变是是动动脉的狭窄、脉的狭窄、闭闭塞、塞、痉挛痉挛等等。引起下肢等等。引起下肢动动脉慢脉慢性缺血的一系列性缺血的一系列临临床表床表现现。其神其神经经、肌肉和骨骼均可出、肌肉和骨骼均可出现现缺血性改缺血性改变变整理课件鉴别诊鉴别诊断断n n由于本症状以由于本症状以腰椎疾患所致腰椎疾患所致为为多多，故往往易，故往往易主主观观诊诊断断为为腰部腰部疾患因此而行疾患因此而行手手术术治治疗疗，造成，造成误诊误误诊误治治，这这在在临临床中床中时时有有发发生。生。给给病人造成了病人造成了痛苦及痛苦及经济经济负负担担 很重要很重要!整理课件鉴别诊鉴别诊断断n n依据症状及体征依据症状及体征n n负负荷荷试验试验n n诊诊断性治断性治疗疗n n影像学及其它影像学及其它检查检查整理课件鉴别诊鉴别诊断断 依据症状及体征依据症状及体征n n神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行: :n n放射性神放射性神经经根性疼痛根性疼痛- -部位主要有部位主要有腰骶腰骶部、臀后部、大腿后外部、臀后部、大腿后外侧侧、小腿外、小腿外侧侧至足背部至足背部，常以所累及的神，常以所累及的神经经分布区分布区域域为为主，病人主，病人虽虽然有然有较较明明显显的的间间歇性歇性跛行表跛行表现现，但往往，但往往骑骑骑骑自行自行自行自行车远车远车远车远行行行行时则时则时则时则无明无明无明无明显显显显的困的困的困的困难难难难，症状可以，症状可以为单侧为单侧或双或双侧侧，或在不同的，或在不同的时时期出期出现现在不同的下在不同的下肢肢. .整理课件鉴别诊鉴别诊断断 依据症状及体征依据症状及体征n n神经源性间歇性跛行:n n特点:症状重、体征少n n体格检查:部分病人相应神经节段分布区域的感觉减退，或有膝反射、跟腱反射的减弱或消失，直腿抬高试验、股神经牵拉试验亦多为阴性，但腰部腰部过过伸伸试验试验阳性阳性是该病的重要体征。部分病人马尾神经受压可呈现鞍区麻木、肛门括约肌松弛等表现，但极少伴随大小便功能障碍整理课件鉴别诊鉴别诊断断 依据症状及体征依据症状及体征n n脊髓源性间歇性跛行:双下肢无力、双腿发紧，抬腿有沉重感等开始，特别是病人上下楼梯时明显费力，易跪倒，足尖不能离地，步态拙笨，并可有胸部束带感，在骑自行车及行走时常常难以走直线。易跌倒，手部持物易坠落。病人不能表述所累及的区域，无神经节段分布的特点，症状往往表现为双侧整理课件鉴别诊鉴别诊断断 依据症状及体征依据症状及体征n n脊髓源性脊髓源性间间歇性跛行歇性跛行: :n n脊髓脊髓压压迫所致的感迫所致的感觉觉和运和运动传导动传导障碍的一系列体征：障碍的一系列体征：包括部分包括部分浅反射消失，躯浅反射消失，躯体感体感觉觉平面的出平面的出现现，四肢，四肢肌肌张张力、肌力的异常，力、肌力的异常，锥锥体束征阳性体束征阳性。而且不少病。而且不少病人可伴随人可伴随排便排尿功能障排便排尿功能障碍碍整理课件鉴别诊鉴别诊断断 依据症状及体征依据症状及体征n n血管性血管性血管性血管性间间间间歇性跛行歇性跛行歇性跛行歇性跛行: :n n常常单侧单侧肢体受累，患肢有肢体受累，患肢有发发凉、麻木或足底有凉、麻木或足底有发紧发紧感感，活，活动动后小腿或足部肌后小腿或足部肌肉肉发发生生胀胀痛或抽搐痛或抽搐。其症。其症状在状在站立休息后即可站立休息后即可缓缓解解，而神而神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行需需要弯腰或下蹲要弯腰或下蹲等等动动作才能作才能缓缓解解整理课件鉴别诊鉴别诊断断 依据症状及体征依据症状及体征n n血管性血管性间间歇性跛行歇性跛行: :n n患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发发稀稀疏等疏等营营养不良养不良的表的表现现，足背，足背动动脉或脉或股股动动脉脉搏搏动动减弱减弱或消失或消失n n注意！n n老年男性病人老年男性病人，血管源性和神，血管源性和神经经源性源性间间歇性跛行常常歇性跛行常常同同时时存在，存在，可能可能给诊给诊断和治断和治疗带疗带来困来困难难整理课件鉴别诊鉴别诊断断 步行步行负负荷荷试验试验n n适用于：部分适用于：部分体征不十分明确体征不十分明确的病人的病人优优点点诱发不十分典型的体征诱发本没有的体征给临床的诊断提供更多的信息整理课件鉴别诊鉴别诊断断 步行步行负负荷荷试验试验n n方法方法n n让病人步行一段距离或一定的时间，诱发出肢体跛行或疼痛后即刻即刻做体格检查整理课件鉴别诊鉴别诊断断 步行步行负负荷荷试验试验n n重点重点检查检查：n n锥体束体征n n相应的神经反射n n压迫或病变的神经分布区域的感觉改变整理课件鉴别诊鉴别诊断断 步行步行负负荷荷试验试验n n神神经经源性源性间间歇性跛行歇性跛行n n下肢下肢深反射减弱或消失深反射减弱或消失，相，相应应的神的神经节经节段分布区段分布区感感觉觉减退减退n n脊髓源性脊髓源性间间歇性跛行歇性跛行n n锥锥体束征阳性体束征阳性、深反射亢深反射亢进进及躯体出及躯体出现现感感觉觉平面平面n n血管源性血管源性间间歇性跛行歇性跛行n n下肢及足的下肢及足的疼痛加重疼痛加重，皮温降低皮温降低，但，但无无无无神神经经反射改反射改变变及感及感觉觉平面的出平面的出现现。整理课件鉴别诊鉴别诊断断 诊诊断性治断性治疗疗n n适适应应症：症：n n既有既有颈颈椎椎疾患，又有疾患，又有腰椎腰椎疾患疾患n n神神经经源性源性和和脊髓源性脊髓源性间间歇歇性跛行并存性跛行并存n n缺乏典型的表缺乏典型的表现现，难难于于决决定手定手术术部位的先后部位的先后n n硬膜外封硬膜外封闭闭整理课件鉴别诊鉴别诊断断 诊诊断性治断性治疗疗n方法方法n n影响影响较较大的部位大的部位行硬膜外封行硬膜外封闭闭：n n神神经经源性源性间间歇性跛行？歇性跛行？ 腰椎硬膜外封腰椎硬膜外封闭闭n n脊髓源性脊髓源性间间歇性跛行？歇性跛行？ 颈颈椎硬膜外封椎硬膜外封闭闭n n封封闭闭后做一定量后做一定量活活动动n n若病若病变变在在颈颈椎而行椎而行颈颈椎硬膜外封椎硬膜外封闭闭 间间歇性跛行歇性跛行好好转转，部分，部分锥锥体束症状或体征得到体束症状或体征得到缓缓解或消失解或消失n n若病若病变变在腰椎而行腰椎硬膜外封在腰椎而行腰椎硬膜外封闭闭 间间歇性跛歇性跛行好行好转转或或缓缓解解为为主。主。整理课件鉴别诊鉴别诊断断 诊诊断性治断性治疗疗n优优点点n n鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断断断断的方法的方法的方法的方法n n治治治治疗疗疗疗方法：方法：方法：方法：长长长长效皮效皮效皮效皮质质质质激素激素激素激素整理课件鉴别诊鉴别诊断断 影像学及其它影像学及其它检查检查n n影像学影像学n n首先首先应应具具备备相相应应部位部位的的正正侧侧位、位、过过伸伸过过屈屈位位X X线线检查检查n n此此类检查类检查简简便易行便易行，但却往往可以提供但却往往可以提供许许多多重要的信息重要的信息整理课件鉴别诊鉴别诊断断 影像学及其它影像学及其它检查检查n超声超声检查检查n n无无无无创创创创性性性性检查检查检查检查n n简简简简便易行便易行便易行便易行n n可重复可重复可重复可重复检查检查检查检查n n血管源性血管源性血管源性血管源性间间间间歇性歇性歇性歇性跛行的跛行的跛行的跛行的鉴别鉴别鉴别鉴别作用作用作用作用整理课件小小 结结n n由于患者的由于患者的病理生理与病理解剖病理生理与病理解剖的特点不同，故的特点不同，故其其症状与体征症状与体征差异差异较较大，大，应应遵循以遵循以临临床床为为主主的原的原则则，在，在鉴别诊鉴别诊断中断中应应强强调调详细详细的病史的病史、仔仔细细的的查查体体与与常常规规的影像学的影像学检查检查，仅仅个个别别病人需要采取更病人需要采取更为为复复杂杂的的进进一步一步检查检查n n单纯单纯依依赖赖于于过过多的多的辅辅助助检查检查，特，特别别是是CTCT、MRIMRI等等等影像学等影像学检查检查，极易将，极易将诊诊断引入歧途，因此断引入歧途，因此对对于于不典型的病例不典型的病例应应反复追反复追查查病人的病人的临临床特点床特点，方可，方可能全面、正确地判定患者的病情从而能全面、正确地判定患者的病情从而避免失避免失误误整理课件