风湿性疾病总论风湿性疾病总论概念概念：风湿性疾病（RheumaticDisease）是一大类病因不同，但均可累积骨、关节及关节周围软组织，包括肌肉、韧带、滑囊、筋膜的一组疾病。风湿性疾病的病因列举如下：风湿性疾病的病因列举如下：感染性感染性：反应性关节炎、风湿热免疫性免疫性：弥漫性结缔组织病，如SLE、RA、SS等代谢性代谢性：痛风内分泌性内分泌性：肢端肥大症退化性退化性：骨关节炎地理环境地理环境：大骨节病与水、食物、中低硒、真菌毒素等有关遗传性遗传性：粘多糖病弥漫性结缔组织病（或胶原病）简称结缔组织病（ConnectiveTissueDisease,CTD），是风湿性疾病中的一大类疾病。结缔组织是人体的支架组织，在皮肤、骨、软骨、肌腱、筋膜、血管和所有脏器之间质均属结缔组织，任何疾病的实质细胞损伤均会累积周围的间质。弥漫性结缔组织病：弥漫性结缔组织病：类风湿性关节炎红斑狼疮硬皮病弥漫性筋膜炎多发性肌炎/皮肌炎坏死性血管炎干燥综合征重叠综合征其他如风湿性多肌痛、复发性脂膜炎等弥漫性结缔组织病的特点：弥漫性结缔组织病的特点：1.属自身免疫性疾病：发病机制与自身免疫反应有关。可查到自身抗体、高丙种球蛋白。2.病理改变是以血管和结缔组织炎症为基础。3.病变累积多个系统。4.具有遗传背景，例：HLA-B27强直性脊柱炎；HLA-DR4类风湿性关节炎。5.临床个体差异大。6.病程反复迁延。7.对糖皮质激素的治疗有一定反应。风湿性疾病风湿性疾病分类：分类：根据发病机制、病理及临床特点分类（表9-1-1）。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、Pss、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热肿瘤相关滑膜瘤、多发性骨髓瘤神经血管疾病神经性关节病、雷诺氏病骨与软骨病变骨质疏松症、骨软化非关节性风湿病椎间盘病变其它纤维肌痛、周期性风湿、等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿性关节炎；Pss：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肌炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎。据流行病学调查，风湿病在我国并据流行病学调查，风湿病在我国并不少见，其患病率为：不少见，其患病率为：病名患病率（%）RA0.32-0.36AS0.25SLE0.07原发性SS0.3OA50（50岁以上）病理：病理：风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织（受损最突出的部位），如表9-1-2所示，由此而构成其特异的临床症状。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎病理改变是以炎症反应和血管病变病理改变是以炎症反应和血管病变为基础：为基础：1.炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所致外，其余的大部分因免疫反应引起，表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。2.血管病变是风湿病常见的共同病理改变，以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。病史采集和体格检查病史采集和体格检查： 风湿病是涉及多学科、多系统的疾病，正确的诊断是建立在详细的采集病史和全面查体的基础上。关节病病史采集起病方式受累部位受累关节数晨僵疼痛的性质与程度功能状态及演变关节外系统受累情况查体一般内科检查关节肿胀、压痛部位、程度关节畸形情况关节的功能等。常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎有有有有有起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP腕膝、髋、踝膝、腰、DIP*大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织为主软组织为主骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称、下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）骶髂关节病变偶有必有功能受限腰椎增生唇样变无无注：*PIP：近端指间关节；*DIP：远端指间关节；MCP：掌指关节。常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病名特异性表现SLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎pSS口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症皮肌炎上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V型充血疹，肌无力系统性硬化病雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿马鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎无脉白塞病口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应实验室检查实验室检查一般检测：血、尿常规，肝肾功能。特异性检查：关节液、血清自身抗体和补体。 特异性检查：特异性检查：关节液检查：正常量约为3.5ml（膝关节）外观，白细胞分类、计数，涂片及细菌培养，晶体。用于鉴别炎症性或非炎症性关节病变。常见关节病关节液检查结果常见关节病关节液检查结果标本白细胞总数(106/L)中性粒细胞(%)非炎症性200025炎症性20,000-50,00050-70化脓性50,00090正常人20025关节镜检查直观关节病变，采集滑膜标本，滑膜切除，关节腔灌洗等。 自身抗体检测：自身抗体检测：对风湿病诊断和鉴别诊断，尤其是弥漫性结缔组织病的早期诊断至关重要。1、抗核抗体（ANA及ANA谱）ANA是诊断CTD的筛选抗体，ANA滴度1/80需要考虑CTD的可能。要确定是何种CTD需做ANA谱检查。不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体ANCA抗角蛋白抗体谱SLE抗心脂抗体少见抗dsDNA抗组蛋白狼疮抗凝物抗Sm抗SSA假阳性梅毒反应pSS抗SSA抗SSB抗心脂抗体少见DM/PM抗合成酶(Jo-1,PL-7,PL-12)抗SRP抗Mi-2SScACA(抗着丝点)抗Scl-70抗核仁抗体RAAPAAKAAFA抗CCP抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA(PR3)显微镜下多动脉炎(MPA)p-ANCA(MPO)变应性肉芽肿血管炎p-ANCA2、类风湿因子（RF）是抗人IgG分子FC段的抗体，主要是IgM-RF,IgG-RF及IgA-RF少。是诊断RA的重要血清学指标之一,在RA阳性率为75%，但不具特异性。还见于pSS、SLE、SSc等多种CTD，且在非CTD例如急性病毒感染、寄生虫感染（疟疾、血吸虫）、慢性感染（如结核、细菌性心内膜炎）、肿瘤亦可出现阳性。3、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 对血管炎，特别是韦格纳(Wegener)肉芽肿的诊断具有特异性，阳性率为80%，特异性95%,且表现为胞浆型(c-ANCA)，抗原为丝氨酸蛋白酶（PR3）。显微镜下多动脉炎（MPAN）表现为核周型(p-ANCA),抗原为髓过氧化酶(MPO)。4、抗磷脂抗体(APL)：目前主要测定的为抗心磷脂抗体(ACA)。特别用于抗磷脂抗体综合征诊断(ACA、狼疮抗凝物、假阳性梅毒血清反应)。抗磷脂抗体综合征临床表现为:血小板减少、血管栓塞、习惯性流产。SLE患者还可出现狼疮脑病。5、抗角蛋白抗体谱是诊断早期RA特异性较高的自身抗体。抗核周因子（APF）。抗角蛋白抗体（AKA）以上两抗体的靶抗原是聚角蛋白微丝蛋白（Filaggrin）。抗Filaggrin抗体（AFA）。抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP抗体）Filaggrin中的环瓜氨酸多肽段是其主要的抗原，故抗CCP抗体的敏感性，特异性都比AFA高。 补体：补体：测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于SLE和血管炎的诊断、病情活动性及治疗反应的判定。在SLE，CH50的下降常伴有C3和C4的降低，其他CTD补体降低者少见。影像学检查影像学检查 是风湿病诊断的重要检查手段，有助于骨、关节、脊柱病变的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。 1、X线平片：具有上述优点，其缺点是对骨、关节破坏较小病灶（例早期病变）不易发现。2、数码X线像：影象清晰，可通过网络传送，电脑储存。 3、电子计算机体层显像(CT)：对骨、关节破坏较小的病变易发现，特别对骶髂关节炎的检查，确定强直性脊柱炎(AS)的早期诊断及AS的分期很有帮助。对SLE的中枢神经病变的诊断，早期CTD的肺间质病变易于发现。4、磁共振显像(MRI)：对脑病脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期诊断均有帮助。 5、血管造影：对血管炎的诊断及病变范围有帮助。6、组织活检：确定病变性质、程度均有帮助，例干燥综合征的唇腺活检，对确诊是一重要手段。肾组织活检对狼疮肾炎的分型、预后、采取何种治疗均有帮助。 治疗：治疗： 风湿病的治疗是建立在早期、风湿病的治疗是建立在早期、正确诊断的基础上，不同病因的正确诊断的基础上，不同病因的风湿性疾病治疗不同，即或同一风湿性疾病治疗不同，即或同一疾病，在治疗上也存在较大的个疾病，在治疗上也存在较大的个体差异，应个体化。体差异，应个体化。 风湿性疾病的治疗风湿性疾病的治疗基础教育药物治疗外科治疗康复治疗药物治疗药物治疗非甾体抗炎药（nonsteroidanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）糖皮质激素慢作用药（Slowactinganti-rheumaticdrugs,SAARDs）又称改善病情药（diseasemadifyinganti-rheumaticdrugs,DMARDs）NSAIDs与糖皮质激素药起效快，较快改善症状，但不能阻止病程进展。慢作用药，起效时间一般3个月左右，对改善病情进展有一定作用。 1 1、非甾体抗炎药（、非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）是具抗炎、镇痛、解热的一类药物。NSAIDs的分类：的分类：自从1860年合成水杨酸，1899年德国拜耳公司合成乙酰水杨酸（阿司匹林）以来，人工合成抗炎药飞跃发展，特别是二十世纪70年代以来，90年代发现COX具有两种同功酶即COX1和COX2生产了具有选择性的COX2抑制剂，至今NSAIDs按化学结构分类及代表药见表1。 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）NSAIDs分类及代表药物分类及代表药物类别代表药物水杨酸类阿司匹林二氟尼柳丙酸衍生物布洛芬酮洛芬芬布芬萘普生萘丁美酮恶丙嗪苯乙酸类双氯芬酸芬氯酸吲哚酰酸类吲哚美辛舒林酸阿西美辛灭酸类甲氟芬那酸甲芬那酸喜康类吡罗喜康美洛喜康磺酰苯胺类尼美舒利吡喃羟酸类依托度酸昔布类（COX2抑制剂）罗非昔布塞来昔布 NSAIDs作用机制：作用机制： Vane(韦恩韦恩)学说（学说（1971年）年）介导疼痛、炎症、发热反应和胃肠道、肾介导疼痛、炎症、发热反应和胃肠道、肾介导疼痛、炎症、发热反应和胃肠道、肾介导疼痛、炎症、发热反应和胃肠道、肾脏保护、血小板止血作用（脏保护、血小板止血作用（脏保护、血小板止血作用（脏保护、血小板止血作用（TXATXA2 2）花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环氧化酶环氧化酶环氧化酶COXCOXCOXCOXNSAIDsNSAIDs（传统的）（传统的）（传统的）（传统的） 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素 选择性COX2COX2抑制剂抑制剂作用机制：作用机制：花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX-1COX-1COX-1结构型结构型结构型结构型COX-2COX-2COX-2COX-2诱导型诱导型诱导型诱导型前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素保护胃粘膜保护胃粘膜保护胃粘膜保护胃粘膜肾脏肾脏肾脏肾脏止血作用止血作用止血作用止血作用（TXA2TXA2）介导疼痛、炎症和介导疼痛、炎症和介导疼痛、炎症和介导疼痛、炎症和 发热反应发热反应发热反应发热反应选择性选择性COX2COX2抑制剂抑制剂 （昔布类）（昔布类）NSAIDsNSAIDs的适应症的适应症风湿病中关节及肌肉的急、慢性炎症外伤、手术后疼痛癌性疼痛及痛经等对类风湿性关节炎、强直脊柱炎等 此类药物均具有较好的抗炎、镇痛作用，但不 能阻止疾病的进程，故又称这类药为缓解症状 药物。 NSAIDs的副作用的副作用l可以说没有一个NSAIDs在使用中是绝对无副作用的。l传统NSAIDs抑制COX1导致组织血流灌注量下降，胃酸分泌增加出现胃肠道副作用如胃痛、出血、穿孔等，重者危及生命，长期使用造成肾小管及肾间质病变。l此外NSAIDs还可引起肝损伤，软骨细胞生长受抑制，血细胞三系减少，过敏反应及神经系统病变。 在使用在使用NSAIDs时应注意查血、尿常规、肝肾功能。时应注意查血、尿常规、肝肾功能。 2 2、糖皮质激素、糖皮质激素l糖皮质类激素用于治疗风湿病已有半个多世纪，它是强有力的抗炎和免疫抑制对风湿病的治疗具有广泛的适应症。l对SLE、坏死性血管炎、多发性肌炎、皮肌炎等，激素为首选药，它可以改善患者的预后。常用糖皮质激素类药物常用糖皮质激素类药物的生物活性的生物活性目前人工合成的激素有数十种。如：短效可的松、氢化可的松中效泼泥松、泼泥松龙、甲基泼泥松、去炎松长效地塞米松、倍他米松糖皮质激素的药理作用：糖皮质激素的药理作用： 激素的运转75%激素激素+皮质激素转运蛋白（皮质激素转运蛋白（球蛋白）结合球蛋白）结合 15%激素激素+血浆白蛋白结合血浆白蛋白结合转运转运组织细胞组织细胞15%激素激素+血浆白蛋白结合血浆白蛋白结合 部分离解部分离解白蛋白白蛋白游离激素激素糖皮质激素在风湿病糖皮质激素在风湿病 应用的两大作用应用的两大作用 1、免疫抑制作用 l它能抑制中性多核粒细胞、单核细胞 向炎症部位游走；l抑制抗原在巨噬细胞的处理及递呈， 使淋巴细胞的激活、分化受抑，IL-1、 IL-2、-干扰素、TNF分泌受抑制；l抑制未成熟的T、B淋巴细胞、活化的T 效应细胞及NK细胞；l对成熟产生抗体的B淋巴细胞影响较少； 2、抗炎作用：l抑制炎性因子TNF-、IL-1、IL-6的分泌；l抑制花生四烯酸代谢产物前列腺素、白三烯合成。适应症：适应症：l弥漫性结节组织病、急性风湿热、赖特氏综合症、过敏反应、风湿病所致间质性肺炎、免疫性血细胞减少等几乎都有全身使用激素的指针。l局部用药，常在单关节或少关节反复炎症时可行关节腔注射，注射次数以3次为宜，反复多次注射易发生感染及类固醇晶体性关节炎,关节腔内注射可减轻疼痛改善关节功能。副作用：副作用： l感染、消化道出血、糖尿病、高血压 、柯兴氏综合症、无菌性骨坏死、骨 质疏松症及儿 童生长发育迟缓或停滞l 大剂量甲基强的松龙静脉冲击治疗, 可引起心律紊乱及停博。3 3、慢作用抗风湿药物、慢作用抗风湿药物 慢作用药：是指药物在临床治疗的显效 时间一般需3个月左右,多则 半年, 此类药在改善和延缓 疾病的进展上有一定作用， 故又叫做改善病情药(DMARDs)l能控制疾病的进程。l不能治愈疾病。l 药物治疗的机理 是通过不同途径抑制疾病的免疫反应 和炎症反应的不同环节达到治疗的目 的。l 临床常用的慢作用药有： 甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、 抗疟药（磷酸氯喹、羟氨喹）、 青霉胺、金制剂、环磷酰胺、 硫唑嘌呤、环孢素A，植物药雷公藤。 近年来还有来氟米特、骁悉等。 副作用：副作用： 主要副反应：骨髓抑制、肝肾毒性、生殖系统毒性。如：CTX对卵巢毒性，雷公藤使女性闭经，男性不育，故对具有生殖能力年青患者雷公藤当慎用或不用。用药前及用药后定期监测血、尿常规及肝肾功能 4、生物制剂、生物制剂针对TNF-、IL-1的生物制剂，应用较多的为TNF-。例益赛普、类克THANK YOU感谢聆听，批评指导2020