胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积液积液 pleural effusionpleural effusion第一页，共七十七页。 一、概一、概 述述第二页，共七十七页。胸膜腔胸膜腔(pleural space)(pleural space)是一个位于是一个位于(wiy)(wiy)肺和胸壁之间的潜在腔隙肺和胸壁之间的潜在腔隙第三页，共七十七页。正常人胸腔内有正常人胸腔内有3-15ml3-15ml液体，在呼吸运动液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持(boch)(boch)一个动态（产生和吸收的过程）平衡一个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。任何因素使胸膜腔内液体形成过的状态。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）水）胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)(xingqing)(xingqing)积液定义积液定义: :第四页，共七十七页。二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制第五页，共七十七页。人胸膜(xingm)腔结构模拟图壁层胸膜(xingm)胸膜(xingm)腔脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环） （体循环体循环 肺循环）肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛肺泡(fipo)肺泡肺泡肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔第六页，共七十七页。胸水循环的新新机制(jzh) 壁层胸膜(xingm)(体循环毛细血管)胸膜(xingm)腔 脏层胸膜(肺循环毛细血管)静水压30胶体渗透压34 腔内负压 - 5胶体渗透压 +5 24 34胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图结果35-29=629-29=0 29 35第七页，共七十七页。充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量(rngling)增加上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液漏出液。 1.1.胸膜毛细血管胸膜毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)(mo x xu un)(mo x xu un)内静水压增高内静水压增高 病因病因(bngyn)(bngyn)：第八页，共七十七页。2.2.胸膜胸膜(xingm)(xingm)(xingm)(xingm)毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加胸膜炎症(结核病、肺炎)结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移(zhuny)、间皮瘤) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）产生胸腔渗出液渗出液。第九页，共七十七页。3.3.胸膜胸膜(xingm)(xingm)毛细血管内胶体渗透压降低毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症、肝硬化肾病综合征、急性(jxng)肾小球肾炎粘液性水肿 产生胸腔漏出液漏出液。第十页，共七十七页。4.4.壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍(zhng i)(zhng i) 癌症、淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液渗出液。第十一页，共七十七页。5.5.损伤所致胸腔内出血损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂(pli)、食管破裂(pli)、胸导管破裂(pli)等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。第十二页，共七十七页。6.6.医源性医源性 药物，放疗(fn lio)，支气管动脉栓塞等。第十三页，共七十七页。三、临床表现三、临床表现第十四页，共七十七页。（一）症状一）症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung) 呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea） 胸痛（胸痛（Chest pain)Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough)(cough) 注意注意 ：病因不同，其症状有所差别病因不同，其症状有所差别 第十五页，共七十七页。结核性胸膜炎症状结核性胸膜炎症状(zhngzhung)(zhngzhung)特点特点多见于多见于青年人青年人常有常有发热、干咳发热、干咳(n k)、胸痛、胸痛随着胸水量增加随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但可缓解，但胸闷胸闷 气促气促加重加重第十六页，共七十七页。恶性胸腔积液症状恶性胸腔积液症状(zhngzhung)(zhngzhung)特点特点多见于中年以上多见于中年以上一般无发热一般无发热胸部隐痛胸部隐痛(yntng)，伴有消瘦和呼吸道或原，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状发部位肿瘤的症状第十七页，共七十七页。炎性积液炎性积液多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热胸痛发热心力衰竭所致者心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能多位漏出液，有心功能不全的其他表现不全的其他表现肝脓肿肝脓肿所伴右胸腔所伴右胸腔(xingqing)积液可为反应性积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛痛积液量的多少积液量的多少影响征状的轻重影响征状的轻重第十八页，共七十七页。积液量与临床表现积液量与临床表现: :1.300ml,1.500ml, 2.500ml, 胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。剧。叩浊、呼吸音减低。3.3.大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。吸困难加剧。第十九页，共七十七页。（二）体征（二）体征胸腔胸腔(xingqing)积液的体征积液的体征原发疾病的体征原发疾病的体征第二十页，共七十七页。四、实验室检查四、实验室检查(jinch)第二十一页，共七十七页。1.1.漏出液：透明清亮漏出液：透明清亮(qngling)(qngling)、静置不凝固、静置不凝固, ,比重比重1.016-1.0181.0181.018。3.3.脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4.4.血性胸液：洗肉水样或静脉血样。血性胸液：洗肉水样或静脉血样。5.5.乳糜胸液：乳糜胸。乳糜胸液：乳糜胸。6.6.巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7.7.黑色胸液：曲菌感染。黑色胸液：曲菌感染。（一）外观（一）外观(wigun)(wigun)第二十二页，共七十七页。胸水性状胸水性状(xngzhung)第二十三页，共七十七页。胸水性状胸水性状(xngzhung)第二十四页，共七十七页。1.1.正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。2.2.漏出液：细胞数漏出液：细胞数100x10500x10WBC500x106 6/L/L。 Nc Nc增多提示增多提示(tsh)(tsh)急性炎症急性炎症; ; Lc Lc为主为结核或肿瘤为主为结核或肿瘤; ; Ec Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4.4.脓胸：脓胸：WBCWBC常多达常多达10000x1010000x106 6/L/L。（二）细胞（二）细胞(xbo)(xbo)第二十五页，共七十七页。5 5、血性胸液血性胸液： RBC5x10RBC5x109 9/L,/L,淡红色淡红色, ,多由肿瘤或结核致。多由肿瘤或结核致。 RBC100x10 RBC100x109 9/L,/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。为创伤、肿瘤、或肺梗塞。胸穿损伤血管胸穿损伤血管(xugun)(xugun)可引起血性胸液。可引起血性胸液。第二十六页，共七十七页。6 6、恶性胸液恶性胸液：60%60%可查出恶性肿瘤细胞。可查出恶性肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。间皮细胞：非结核性胸液中间皮细胞：非结核性胸液中5%,5%,结核性结核性胸液胸液1%1:160,1:160,易找到狼疮细胞。易找到狼疮细胞。第二十七页，共七十七页。结核性结核性7.30;7.30;脓胸脓胸及及食管食管(shgun)(shgun)破裂破裂7.00;7.30;7.30;恶性胸液恶性胸液7.407.40。（三）（三）PHPH第二十八页，共七十七页。（四）病原体（四）病原体（涂片及培养）（涂片及培养）1.1.结核性胸液沉淀后作细菌结核性胸液沉淀后作细菌(xjn)(xjn)培养，阳性培养，阳性率仅率仅20%20%；2.2.巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。第二十九页，共七十七页。（五）蛋白质（五）蛋白质 渗出液：渗出液：胸液胸液/ /血清血清(xuqng)(xuqng)0.5, 0.5, 蛋白质含蛋白质含量量30g/L, Rivalta30g/L, Rivalta试验阳性试验阳性; ; 漏出液：漏出液：蛋白含量蛋白含量30g/L,1.24mmol/L) 1.24mmol/L) 胆固醇含量不高胆固醇含量不高见于胸导管破裂见于胸导管破裂第三十一页，共七十七页。第三十二页，共七十七页。第三十三页，共七十七页。2 2、假性乳靡胸、假性乳靡胸( (胆固醇性胸液胆固醇性胸液) )： 胸水呈淡黄或暗褐色胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量蜕变含有胆固醇结晶和大量蜕变(tubin)(tubin)细细（淋巴细胞、红细胞）（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇胆固醇5.18mmol/L5.18mmol/L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关。与陈旧性积液胆固醇积聚有关。 见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。积液、肝硬化、类风湿关节炎。第三十四页，共七十七页。（七）葡萄糖（七）葡萄糖1.正常人：胸液中与血中含量相近，随血中正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降升降(shngjing)(shngjing)改变；改变；2.2.漏出液与大多数渗出液含量正常；漏出液与大多数渗出液含量正常；3.3.结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可3.3mmol/L;200U/L,200U/L,胸液胸液/ /血清血清0.60.6提示提示(tsh)(tsh)渗渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。值越高，炎症越明显。LDH500U/L,LDH500U/L,提示提示(tsh)(tsh)恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。2.2.淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。中含量）、恶性肿瘤。3.3.腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADAADA）：）：LcLc内较高。结核性内较高。结核性胸膜炎时，胸膜炎时，100U/L(100U/L(一般一般45U/L)20gCEA 20g或胸水或胸水/ /血血清清11，常提示为恶性胸水，常提示为恶性胸水胸水端粒酶测定胸水端粒酶测定其他其他(qt)(qt)肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白胞角蛋白1919片段、神经原特意性烯醇酶等片段、神经原特意性烯醇酶等恶性胸液中较血清中出现的更早更显著恶性胸液中较血清中出现的更早更显著联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率第三十八页，共七十七页。五、影像五、影像(y(yn n xin xin ) )诊断诊断第三十九页，共七十七页。1.1.积液量积液量0.3-0.5L0.3-0.5L，肋膈角变钝。肋膈角变钝。2.2.较多积液较多积液上缘有向上、向外的弧形影，上缘有向上、向外的弧形影，弧形影下显示密度较高的均匀阴影。平弧形影下显示密度较高的均匀阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。3.3.大量积液大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。瘤或其他病变。4.4.包裹性积液包裹性积液不随体位变动，边缘光滑不随体位变动，边缘光滑(gung (gung hu)hu)饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。（一）（一）X X线线第四十页，共七十七页。正常正常(zhngchng)胸片胸片第四十一页，共七十七页。 少量少量(sholing)(sholing)的胸腔积液：在的胸腔积液：在X X线胸片上见右肋隔角变线胸片上见右肋隔角变钝钝第四十二页，共七十七页。右侧右侧右侧右侧(yu c)(yu c)(yu c)(yu c)胸腔中等量积胸腔中等量积胸腔中等量积胸腔中等量积液液液液第四十三页，共七十七页。左侧胸腔左侧胸腔左侧胸腔左侧胸腔(xingqing)(xingqing)(xingqing)(xingqing)大量大量大量大量积液积液积液积液第四十四页，共七十七页。右侧右侧右侧右侧(yu c)(yu c)(yu c)(yu c)胸腔包裹性积胸腔包裹性积胸腔包裹性积胸腔包裹性积液液液液第四十五页，共七十七页。叶间胸膜叶间胸膜(xingm)积液积液第四十六页，共七十七页。（二）（二）B B超超协助胸穿定位协助胸穿定位(dngwi)，探查胸液掩盖的肿，探查胸液掩盖的肿块。块。鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。（三）（三）CTCT显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，X X线平片上难线平片上难以显示的少量积液。以显示的少量积液。第四十七页，共七十七页。坐位坐位(zu wi)(zu wi)B B超探查：左侧胸腔见液性暗区超探查：左侧胸腔见液性暗区第四十八页，共七十七页。肺癌胸膜(xingm)转移，右侧胸腔中量积液。第四十九页，共七十七页。右肺中央型肺癌纵隔(zngg)转移伴肺不张，右侧胸腔积液。第五十页，共七十七页。（四）胸膜活检四）胸膜活检1.鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检；2.结核病时，病理检查及结核菌培养(piyng)；3.脓胸或有出血倾向时不宜活检。第五十一页，共七十七页。（五）胸腔镜或开胸活检五）胸腔镜或开胸活检(hu ji(hu jin)n) 胸腔镜检查胸腔镜检查 A A：能全面的检查胸膜腔：能全面的检查胸膜腔 B B：可在直视下多处活检：可在直视下多处活检(hu jin)(hu jin) C C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检必要时开胸活检第五十二页，共七十七页。六、诊断六、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)第五十三页，共七十七页。确定确定(qudng)(qudng)有无胸腔积液有无胸腔积液渗漏渗漏(shn lu)(shn lu)鉴别鉴别寻找胸腔寻找胸腔(xingqing)(xingqing)积液的病因积液的病因三步骤：三步骤：第五十四页，共七十七页。症状、体征、症状、体征、X X线、线、CTCT、B B超超注意注意(zh y)(zh y)：少量积液应与胸膜肥厚鉴别：少量积液应与胸膜肥厚鉴别体征鉴别要点：体征鉴别要点： 胸廓扁平或塌陷胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄肋间隙变窄 气管向患侧移位气管向患侧移位 语音传导减弱语音传导减弱（一）确定有无（一）确定有无(y(yu w)u w)胸腔积液胸腔积液第五十五页，共七十七页。（二）鉴别渗出液与漏出液（二）鉴别渗出液与漏出液鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液原原 因因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤炎症、肿瘤(zhngli)(zhngli)、化学或物理刺、化学或物理刺激激外外 观观 淡黄，浆液性淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳靡性等不定，可为血性、脓性、乳靡性等透明度透明度 透明或微浊透明或微浊 多混浊多混浊比比 重重 低于低于1.018 1.018 高于高于1.0181.018凝凝 固固 不自凝不自凝 能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性 阴阴 性性 阳阳 性性 糖糖 与血糖相近与血糖相近 常低于血糖常低于血糖细胞计数细胞计数 常小于常小于100100106 /L 106 /L 大于大于500500106/L106/L细胞分类细胞分类 以淋巴细胞以淋巴细胞, ,间皮间皮 根据不同病因根据不同病因, ,分别以中性粒分别以中性粒 细胞为主细胞为主 细胞或淋巴细胞为主细胞或淋巴细胞为主 细菌学检查细菌学检查 阴阴 性性 阳性阳性 第五十六页，共七十七页。1.1.漏出液应寻找全身因素，与左心衰、漏出液应寻找全身因素，与左心衰、低蛋白血症有关。低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病由全身疾病(jbng)(jbng)引起。渗出液最常见的病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；因为结核性胸膜炎；（三）寻找（三）寻找(xnzh(xnzho)o)胸腔积液的病因胸腔积液的病因第五十七页，共七十七页。2.2.鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断注意：诊断注意：起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状局部症状呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变；节或皮肤病变；结合血象、结合血象、X X线、线、B B超、胸液检查、超、胸液检查、OTOT，必要，必要时胸膜活检。时胸膜活检。第五十八页，共七十七页。结核性胸液与恶性积液鉴别：结核性胸液与恶性积液鉴别：结核性胸液结核性胸液1.1.年轻患者多，多有发热，年轻患者多，多有发热，PPDPPD（+ +），体检除），体检除胸液体征外无重要发现胸液体征外无重要发现; ;2.2.胸液呈草黄色，胸液呈草黄色，LcLc为主，为主，PH7.30,ADAPH7.4, CEA10-15ug/L, PH7.4, CEA10-15ug/L, LDH500U/LLDH500U/L；3 3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。第六十页，共七十七页。临床难以鉴别时：临床难以鉴别时：1 1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。果。2 2、若、若PPDPPD（- -）且抗结核化疗无效，仍考虑）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。由肿瘤所致。3 3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊断率性诊断率45%-70%45%-70%）、胸部）、胸部(xin b)(xin b)影像（影像（CTCT、MRIMRI）、纤支镜、胸腔镜（）、纤支镜、胸腔镜（70%-100%70%-100%），），有助于鉴别诊断。有助于鉴别诊断。4 4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。剖胸探查。第六十一页，共七十七页。类肺炎类肺炎(fiyn)(fiyn)性胸腔积液性胸腔积液由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。有有发发热热，咳咳嗽嗽，咳咳痰痰，胸胸痛痛等等症症状状。血血白白细细胞胞增增高高，中中性性粒粒细细胞胞增增加加(zngji)(zngji)伴伴核核左左移移。先先有有发发病病表表现现，后后出出现现胸胸腔腔积积液液，积积液液量量一般不多。一般不多。胸胸水水成成草草黄黄色色甚甚或或脓脓性性，白白细细胞胞明明显显升升高高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和以中性粒细胞为主，葡萄糖和pHpH降低。降低。第六十二页，共七十七页。 七、治七、治 疗疗第六十三页，共七十七页。1.1.一般一般(ybn)(ybn)治疗治疗2.2.胸腔排液胸腔排液3.3.抗结核化疗抗结核化疗4.4.糖皮质激素应用糖皮质激素应用注意抽液量，防止注意抽液量，防止(fngzh)复张复张性肺水肿和胸膜反应的发生性肺水肿和胸膜反应的发生（一）结核性胸膜炎（一）结核性胸膜炎第六十四页，共七十七页。胸腔胸腔(xingqing)排液排液少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺1.1.作用作用(zuyng)(zuyng)：（1 1）有助于诊断；）有助于诊断；（2 2）可解除肺及心、血管受压）可解除肺及心、血管受压, ,改善呼吸，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚, ,使肺功能免使肺功能免受损伤；受损伤；（3 3）减轻毒性症状，体温下降）减轻毒性症状，体温下降, ,使肺脏迅速使肺脏迅速复张。复张。第六十五页，共七十七页。胸腔胸腔(xingqing)穿刺术穿刺术第六十六页，共七十七页。2.2.方法方法（1 1）大量）大量(dling)(dling)积液每周积液每周2-32-3次，直至胸次，直至胸液完全吸收；液完全吸收；（2 2）首次抽液量）首次抽液量600ml600ml，以后每次，以后每次1000ml1000ml。第六十七页，共七十七页。3.3.不良反应与治疗方法不良反应与治疗方法（1 1）过多、过快可使胸腔压力骤降）过多、过快可使胸腔压力骤降, ,发生发生肺水肺水肿或循环肿或循环(xnhun)(xnhun)障碍。障碍。应立即吸氧，酌用糖皮应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。酸碱失衡。（2 2）抽液时出现）抽液时出现胸膜反应胸膜反应（头晕、冷汗、心（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止抽液，平卧，必要时停止抽液，平卧，必要时0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5mliH,0.5mliH,密切观察病情密切观察病情, ,注意注意BP,BP,防止休克。防止休克。第六十八页，共七十七页。糖皮质激素糖皮质激素1.1.作用作用 减轻机体的变态反应及炎症反应，改减轻机体的变态反应及炎症反应，改善善(gishn)(gishn)毒性症状，加速胸液吸收，减少毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。胸膜粘连或胸膜肥厚。2.2.适应征适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。重、胸液较多时。第六十九页，共七十七页。3.3.方法方法（1 1）抗结核化疗时加用；）抗结核化疗时加用；（2 2）泼尼松或泼尼松龙）泼尼松或泼尼松龙25-30mg/d25-30mg/d，tid potid po（3 3）体温正常、全身毒血症状减轻消退、胸）体温正常、全身毒血症状减轻消退、胸液明显减少液明显减少(jinsho)(jinsho)时，应立即减量至停用。停时，应立即减量至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程程4-64-6周。周。第七十页，共七十七页。（二）类肺炎性胸腔（二）类肺炎性胸腔(xingqing)(xingqing)积液和脓胸积液和脓胸1.1.病因病因（1 1）多数为细菌性脓胸。病原菌：）多数为细菌性脓胸。病原菌：G G- -杆菌（绿杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。（2 2）少数）少数(shosh)(shosh)由结核菌、真菌、放线菌、奴卡由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。菌所致。（3 3）肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或）肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及剂的患者，真菌及G G- -杆菌常见。杆菌常见。第七十一页，共七十七页。控制感染控制感染引流胸腔积液引流胸腔积液促使肺复张促使肺复张恢复恢复(huf)(huf)肺功能肺功能2.2.治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原则原则第七十二页，共七十七页。急性脓胸治疗急性脓胸治疗1.1.控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素；控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素；2.2.引流胸液引流胸液 反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；2%2%碳酸氢钠或生理盐水碳酸氢钠或生理盐水(shnglynshu)(shnglynshu)反复冲洗胸反复冲洗胸腔，注入适量抗生素及链激酶。有支气管腔，注入适量抗生素及链激酶。有支气管胸膜瘘不宜冲洗胸腔，以免细菌播散。胸膜瘘不宜冲洗胸腔，以免细菌播散。第七十三页，共七十七页。慢性脓胸治疗慢性脓胸治疗1.1.外科胸膜剥脱术；外科胸膜剥脱术；2.2.一般支持一般支持(zhch)(zhch)治疗：给予高能量、高蛋治疗：给予高能量、高蛋白、及富含维生素的食物，纠正水、电白、及富含维生素的食物，纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡，少量多次输解质紊乱及维持酸碱平衡，少量多次输血。血。第七十四页，共七十七页。（三）恶性（三）恶性( xng)( xng)胸腔积液胸腔积液1.1.全身化疗：部分全身化疗：部分(b fen)(b fen)小细胞肺癌所致胸腔小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效；积液有一定疗效；2.2.局部放疗：淋巴结有转移者；局部放疗：淋巴结有转移者；3.3.胸腔局部化疗：抽吸胸液后，胸腔内注入胸腔局部化疗：抽吸胸液后，胸腔内注入阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博莱霉素，有助于杀伤肿瘤细胞、卡芒芥、博莱霉素，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液产生、引起胸膜粘连。减缓胸液产生、引起胸膜粘连。第七十五页，共七十七页。4.4.胸腔内注入生物免疫抑制剂：短小棒状杆胸腔内注入生物免疫抑制剂：短小棒状杆菌疫苗（菌疫苗（CPCP）、）、IL-2IL-2、干扰素、干扰素、干扰素、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞（、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAKLAK）、）、肿瘤浸润性淋巴细胞（肿瘤浸润性淋巴细胞（TILTIL），可抑制恶），可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，使胸膜粘连。性，使胸膜粘连。5.5.封锁胸膜腔：胸腔插管将胸液引流封锁胸膜腔：胸腔插管将胸液引流(ynli)(ynli)完完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜粘连、避免胸液再度滑石粉，使两层胸膜粘连、避免胸液再度形成。可同时注入少量利多卡因及地塞米形成。可同时注入少量利多卡因及地塞米松，减轻发热及疼痛等不良反应。松，减轻发热及疼痛等不良反应。第七十六页，共七十七页。内容(nirng)总结胸腔积液 pleural effusion。29-29=0。上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔漏出液。肝脓肿所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛。初期局限胸痛伴干咳，深呼吸时胸痛加重。5.乳糜胸液：乳糜胸。1.正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变。六、诊断与鉴别诊断。（2）可解除肺及心、血管受压,改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚,使肺功能免受损伤。2.局部放疗(fn lio)：淋巴结有转移者第七十七页，共七十七页。