1 1 随冠造和PCI的广泛临床应用 ECG无创分析IRA已成为现实 在IRA分析中最复杂的是下壁2 2三支闭塞均可引起下壁心肌梗死三支闭塞均可引起下壁心肌梗死三支闭塞均可引起下壁心肌梗死三支闭塞均可引起下壁心肌梗死A 右优势右优势B 左优势左优势C 回绕型回绕型下面看几个具体病例下面看几个具体病例3 3例例1. 男患，男患，58岁，胸骨后压榨性疼痛岁，胸骨后压榨性疼痛3小时小时图图1 A 、aVF、V6 ST，V1 VST示下（后）壁、侧壁示下（后）壁、侧壁AMI。 提示左旋支闭塞提示左旋支闭塞4 4图图1 B V4R V6RST示右室示右室AMI 提示右冠脉近端病变提示右冠脉近端病变5 5 冠造：冠造：冠造：冠造：右冠优势型近端闭塞右冠优势型近端闭塞右冠优势型近端闭塞右冠优势型近端闭塞 植入支架后证实：植入支架后证实：植入支架后证实：植入支架后证实：左室后侧支粗大，直到左室侧壁左室后侧支粗大，直到左室侧壁左室后侧支粗大，直到左室侧壁左室后侧支粗大，直到左室侧壁冠冠冠冠 造造造造 图图图图 A A支支支支 架架架架 后后后后 B B6 6例例2 .女患，女患，63岁，心前区疼痛岁，心前区疼痛2小时入院小时入院图图2 A 房颤、频发室早（房颤、频发室早（R on T）多形室速）多形室速7 7图图2 B 转为室颤转为室颤8 8图图图图2 C 2 C 电除颤后，电除颤后，电除颤后，电除颤后，STST、aVFaVF、 V6V6 下壁、侧壁下壁、侧壁下壁、侧壁下壁、侧壁 AMIAMI； 虽虽虽虽STST ST ST, ,但但但但STSTV3V3 / ST / ST1.2 1.2 ，且，且，且，且STSTV4RV4R 。 提示左旋支闭塞提示左旋支闭塞提示左旋支闭塞提示左旋支闭塞9 9冠状动脉造影冠状动脉造影支架后支架后支架后支架后（左足位）（左足位）（左足位）（左足位）支架前支架前支架前支架前（右足位）（右足位）（右足位）（右足位）左旋支中段闭塞（左优势）左旋支中段闭塞（左优势）1010例例3 .男性，男性，55岁，持续性胸痛岁，持续性胸痛3天天 图图图图3A CRBBB3A CRBBB，STSTV2_V6V2_V6+ ST+ ST、aVFaVF （前壁（前壁（前壁（前壁+ +下壁下壁下壁下壁AMIAMI） 提示提示提示提示 前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）1111图图3B 右胸导联无右胸导联无ST段抬高段抬高1212图图图图3 C 3 C 次日心电图，右束支阻滞消失次日心电图，右束支阻滞消失次日心电图，右束支阻滞消失次日心电图，右束支阻滞消失1313冠状动脉造影冠状动脉造影支架前支架前支架后支架后 前降支近段闭塞（回绕型）前降支近段闭塞（回绕型）1414讨讨 论论 要要 点点一一 、下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现、下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现二、二、 下壁心肌梗死相关动脉识别下壁心肌梗死相关动脉识别 1 1 、前降支闭塞、前降支闭塞、前降支闭塞、前降支闭塞 2 2 、右冠脉与左旋支的识别、右冠脉与左旋支的识别、右冠脉与左旋支的识别、右冠脉与左旋支的识别三、三、 分析中应注意的问题分析中应注意的问题1515下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现 右冠脉的分支与供血右冠脉的分支与供血圆锥支：圆锥支：圆锥支：圆锥支：肺动脉圆锥部肺动脉圆锥部肺动脉圆锥部肺动脉圆锥部窦房结动脉：窦房结动脉：窦房结动脉：窦房结动脉：窦房结和右房窦房结和右房窦房结和右房窦房结和右房右室支：右室支：右室支：右室支：右室前壁右室前壁右室前壁右室前壁锐缘支：锐缘支：锐缘支：锐缘支：右室侧壁右室侧壁右室侧壁右室侧壁后降支：后降支：后降支：后降支：下壁下壁下壁下壁左室后（侧）支：左室后（侧）支：左室后（侧）支：左室后（侧）支：左室后、下壁左室后、下壁左室后、下壁左室后、下壁房室结支：房室结支：房室结支：房室结支：房室结、房室结、房室结、房室结、HisHisHisHis束、左束支、左后分支束、左束支、左后分支束、左束支、左后分支束、左束支、左后分支 1.右冠脉闭塞致下壁右冠脉闭塞致下壁MI表现表现1616图图41717下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现右冠闭塞部位与下壁右冠闭塞部位与下壁右冠闭塞部位与下壁右冠闭塞部位与下壁MIMI表现表现表现表现（1 1 1 1）右冠脉近端（第）右冠脉近端（第）右冠脉近端（第）右冠脉近端（第1 1 1 1右室支发出前）右室支发出前）右室支发出前）右室支发出前）uu大面积右室（大面积右室（大面积右室（大面积右室（V V V V3R3R3R3RV V V V6R6R6R6R）和下壁（）和下壁（）和下壁（）和下壁（、aVFaVFaVFaVF）MIMIMIMI（右心衰，（右心衰，（右心衰，（右心衰，BPBPBPBP） 消减下后壁损伤引起的消减下后壁损伤引起的消减下后壁损伤引起的消减下后壁损伤引起的STSTSTSTV1_V3 V1_V3 V1_V3 V1_V3 （有助与旋支鉴别（有助与旋支鉴别（有助与旋支鉴别（有助与旋支鉴别) ) ) )uu右前右前右前右前STSTSTST 甚至甚至甚至甚至STSTSTSTV1_V3V1_V3V1_V3V1_V3 （而类似并前壁（而类似并前壁（而类似并前壁（而类似并前壁MIMIMIMI，见图，见图，见图，见图5 5 5 5）uu 可影响可影响可影响可影响AVNAVNAVNAVN动脉（缓慢心律失常）动脉（缓慢心律失常）动脉（缓慢心律失常）动脉（缓慢心律失常）（RMIRMI）1818图图图图5 5 右冠近端闭塞右冠近端闭塞右冠近端闭塞右冠近端闭塞: :下壁下壁下壁下壁+ +右室右室右室右室MI,MI,见见见见STSTV1_V3V1_V3 （递减）（递减）（递减）（递减）, , 无无无无QRSQRS变化变化变化变化1919表表1 1 右冠脉近端闭塞引起右冠脉近端闭塞引起STV1_V3 STV1_V3 抬高与前壁抬高与前壁心肌梗的鉴别心肌梗的鉴别2020（2 2）中段闭塞（右室支发出后）中段闭塞（右室支发出后十字交叉前十字交叉前) )uu右室侧壁（右室侧壁（右室侧壁（右室侧壁（ V6RV6RV6RV6R、 V7RV7RV7RV7R）+ + 下（后）壁下（后）壁下（后）壁下（后）壁MIMIMIMIuu指向右下指向右下指向右下指向右下STSTSTST向量：向量：向量：向量： STSTSTST ST ST ST ST ST ST ST STaVLaVLaVLaVL、 uu左室后侧支较长左室后侧支较长左室后侧支较长左室后侧支较长（侧壁（侧壁（侧壁（侧壁 STSTSTSTV V V V6 6 6 6、V V V V5 5 5 5 ）uu可影响可影响可影响可影响AVNAVNAVNAVN动脉（缓慢心律失常）动脉（缓慢心律失常）动脉（缓慢心律失常）动脉（缓慢心律失常）（3 3）远端（后降支）闭塞）远端（后降支）闭塞uu下壁下壁下壁下壁MIMIMIMI2121下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现左旋支分支与供血左旋支分支与供血 左房支左房支左房支左房支： 近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占40%40%） 钝缘支钝缘支钝缘支钝缘支： 向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁 后降支后降支后降支后降支： 左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、 室间隔后下室间隔后下室间隔后下室间隔后下1/3 1/3 2. 左旋支致下壁左旋支致下壁MI表现（左优势型）表现（左优势型）2222闭塞部位与下壁闭塞部位与下壁MI表现表现（1 1）近（中）段闭塞（钝缘）近（中）段闭塞（钝缘+ +后降支）后降支） 侧壁侧壁+下（后）壁下（后）壁MI ST、aVL、V5、V6 STIIII、IIIIII、avFavF ST ST STV1_V3（镜像改变）（镜像改变） STV4 （无抬高）（无抬高）（2 2）远端闭塞（后降支）远端闭塞（后降支） 下壁下壁MI 2323下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现前降支的分支与供血前降支的分支与供血 间隔支间隔支间隔支间隔支：5-105-10条。由前室间沟条。由前室间沟条。由前室间沟条。由前室间沟室间隔，供血室间隔室间隔，供血室间隔室间隔，供血室间隔室间隔，供血室间隔 前上前上前上前上2/32/3 对角支对角支对角支对角支：1-31-3条。前室间沟条。前室间沟条。前室间沟条。前室间沟左游离壁，供血前壁、前侧壁左游离壁，供血前壁、前侧壁左游离壁，供血前壁、前侧壁左游离壁，供血前壁、前侧壁 右室前支右室前支右室前支右室前支：短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁 回绕型前降支绕过心尖部，进入后室间沟，供血给下壁回绕型前降支绕过心尖部，进入后室间沟，供血给下壁回绕型前降支绕过心尖部，进入后室间沟，供血给下壁回绕型前降支绕过心尖部，进入后室间沟，供血给下壁3.前降支闭塞致下壁前降支闭塞致下壁MI的表现的表现2424闭塞部位与下壁心肌闭塞部位与下壁心肌MI的表现的表现 （1 1）近端闭塞（第一对角或间隔支之上）近端闭塞（第一对角或间隔支之上）uu 前壁导联（前壁导联（前壁导联（前壁导联（ V V2 2 V V5 5）+、aVLaVL导联导联导联导联STSTuu 此时下壁导联（此时下壁导联（此时下壁导联（此时下壁导联（、aVFaVF） STST可不明显（被掩盖）可不明显（被掩盖）可不明显（被掩盖）可不明显（被掩盖）uu 同时出现同时出现同时出现同时出现RBBBRBBB或或或或LAFBLAFB支持近端支持近端支持近端支持近端 （2 2）中远端闭塞）中远端闭塞uu 前壁导联前壁导联前壁导联前壁导联+ + 、aVLaVL导联导联导联导联STST（镜像）（镜像）（镜像）（镜像）uu 伴伴伴伴STST、aVFaVF 回绕型前降支闭塞可引起：前壁回绕型前降支闭塞可引起：前壁+下壁下壁MI2525下壁心肌梗死相关动脉识别下壁心肌梗死相关动脉识别前降支引起前壁+下壁MI判定比较容易困惑的是右冠脉与左旋支的识别（见表2）2626表表2 右冠脉与左旋支闭塞引起下壁心梗的识别右冠脉与左旋支闭塞引起下壁心梗的识别2727梗塞相关动脉分型中应注意的问题梗塞相关动脉分型中应注意的问题1 1、要求：、要求：、要求：、要求：熟练掌握熟练掌握熟练掌握熟练掌握AMIAMI心电图、冠脉解剖和心肌供血知心电图、冠脉解剖和心肌供血知心电图、冠脉解剖和心肌供血知心电图、冠脉解剖和心肌供血知 识识识识2 2、注意：注意：注意：注意：MIMIMIMI区内导联间的相互关系区内导联间的相互关系区内导联间的相互关系区内导联间的相互关系（如（如（如（如与与与与， V1 V1 V1 V1 V3 V3 V3 V3 ， V1 V1 V1 V1 V4R V4R V4R V4R ） 对远离区的影响对远离区的影响对远离区的影响对远离区的影响（如下壁（如下壁（如下壁（如下壁AMIAMIAMIAMI时时时时、aVLaVLaVLaVL及及及及 V1 V1 V1 V1 V3 V3 V3 V3 ） 各部位之间的连带关系各部位之间的连带关系各部位之间的连带关系各部位之间的连带关系（如下壁与右室，或（如下壁与右室，或（如下壁与右室，或（如下壁与右室，或 侧壁）侧壁）侧壁）侧壁）28283、客观对待分析结果、客观对待分析结果 冠脉血管分支、分布个体差异较大冠脉血管分支、分布个体差异较大 侧支循环、多支病变均影响分析结侧支循环、多支病变均影响分析结 果果 每项指标都有例外，必须综合分析每项指标都有例外，必须综合分析 客观对待分析结果客观对待分析结果梗塞相关动脉分型中应注意的问题梗塞相关动脉分型中应注意的问题29293030