自身免疫性肝病和实验室检查及其进展北京京科肝泰医院1 自身免疫性肝病 自自身身免免疫疫性性肝肝病病（autoimmune liver diseases，AILD）系系指指引引起起肝肝脏损害害的的直直接接原原因因为自自身身免免疫疫反反应，而非病毒感染的一而非病毒感染的一组肝肝脏疾病。疾病。2 自身免疫性肝病主要包括：主要包括： 自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎（autoimmune hepatitis ，AIH） 原原发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化(primary biliary cirrhosis，PBC） 原原 发 性性 硬硬 化化 性性 胆胆 管管 炎炎 (primary sclerosingcholangitis，PSC）。）。3 概述自身免疫性肝病的自身免疫性肝病的发病率有逐年增高病率有逐年增高趋势。慢性肝病患者中有相当比例的自身。慢性肝病患者中有相当比例的自身免疫性肝病。且自身免疫性肝病的患者常免疫性肝病。且自身免疫性肝病的患者常伴有其他自身免疫性疾病，一些病毒性肝伴有其他自身免疫性疾病，一些病毒性肝炎患者，也会合并自身免疫性肝病。炎患者，也会合并自身免疫性肝病。4 自身免疫性肝病11、自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎（AIHAIH）-是是肝肝细胞胞炎炎症症坏坏死死，IgGIgG升高升高为主；主；22、原原发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化（PBCPBC）-是是肝肝内内小小胆胆管管胆汁淤胆汁淤积，IgMIgM升高升高为主主; ;3 3、原原发性性硬硬化化性性胆胆管管炎炎（PSCPSC）-是是中中大大胆胆管管; ;进行行性的炎症；性的炎症；44、重重叠叠综合合症症-是是两两种种或或两两种种以以上上结缔组织病病或或近近缘病的重叠。病的重叠。5 自身免疫性肝炎（AIH）概述概述 自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎（AIH）是是由由自自身身免免疫疫反反应介介导的的肝肝实质炎炎症症性性病病变。不不治治疗可可发展展为肝肝硬硬化化和和终末末期期肝肝病病。多多种种临床床表表现，以以高高丙丙种种球球蛋蛋白白血血症症，血血清清自自身身抗抗体体阳阳性性和和对免免疫疫抑抑制制治治疗应答答为特点。特点。6 1.多种因素相互作用：多种因素相互作用：环境因素、免疫耐境因素、免疫耐受机制受受机制受损及及遗传易感状易感状态 2. 自身抗原和外部蛋白自身抗原和外部蛋白3. 免疫免疫调节网的紊乱网的紊乱病因7 约有有30的的患患者者突突然然起起病病，波波动性性黄黄疸疸，肝肝脾脾肿大大，逐逐渐发展展为AIH； 70的的患患者者发病病较为隐匿匿，这些些患患者者往往往往有有一一些些慢慢性肝病的表性肝病的表现；合合并并其其他他自自身身免免疫疫性性疾疾病病（甲甲亢亢、自自身身免免疫疫性性溶溶血血性性贫血。血。临床表现8 自身免疫性肝炎(AIH) 自身抗体阳性，自身抗体阳性， 常伴有常伴有ANAANA及及SMASMA阳性，阳性， 女性多女性多见，各各种族和各年种族和各年龄段；段； 高高r-球蛋白血症；球蛋白血症； 以往称之以往称之为“狼狼疮样肝炎肝炎” ， 有有时可可见见LELE细胞胞； 界面性炎症，界面性炎症，呈慢性炎性坏死的肝呈慢性炎性坏死的肝脏脏疾病疾病；9 自身免疫性肝炎根据自身抗体分型自身免疫性肝炎根据自身抗体分型1型型：ANA（抗抗核核抗抗体体）、SMA（抗抗平平滑滑肌肌抗抗体体）、SLA/LP(抗抗可可溶溶性性肝肝抗抗原原/肝肝胰胰抗抗原原) -对激激素素敏敏感。感。2型型：LKM-1(肝肝肾微微粒粒体体抗抗体体)，LC-1（抗抗肝肝细胞胞溶溶质抗原）抗原）-病情病情发展快，治展快，治疗效果差。效果差。10 自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎（AIH）患患者者若若能能及及时接接受受恰恰当当的的免免疫疫抑抑制制剂治治疗就就会会有有正正常常的的期期望望寿寿命命和和良良好好的的生生活活质量量，否否则预后后很很差差，5年年死死亡亡率率竟竟过50%，因因此此早早期期诊断断十十分分重重要。要。11 病病毒毒性性肝肝炎炎和和自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎同同时存存在在的的患患者者,若若使使用用干干扰素素治治疗，会会导致致爆爆发性性自自身身免免疫疫性性肝肝炎炎，因因此此，在用干在用干扰素治素治疗前前应排除自身免疫性（排除自身免疫性（AIHAIH）。）。12 二、原发性胆汁性肝硬化（PBC）1.1.多多发于中年于中年妇女；女；2.2.慢性胆汁淤慢性胆汁淤积表表现：ALPALP和和r-GTr-GT升高；升高； 3.3.AMAAMA阳阳性性是是早早期期临床床指指标，患患者者可可早早于于临 床症状出床症状出现前数年前数年发现AMAAMA阳性。阳性。 4.4.黄黄疸疸是是预后后的的主主要要指指标，重重度度黄黄疸疸患患者寿命可能小于两年，者寿命可能小于两年，最最终终肝硬化肝硬化死亡死亡。13 肝肝功功能能试验都都有有异异常常，血血清清胆胆固固醇醇和和脂脂蛋蛋白白增增高高，血血清清结合合珠珠蛋蛋白白增增高高和和血血管管紧张素素转化化酶活活性性增增高高。肝肝活活检内内镜逆逆行行性性胆胆胰胰管管造造影影异异常常。该病病免免疫疫抑抑制制剂治治疗基基本本无无效效，可可采采用用对症症治治疗并并防防止止并并发症症，某某些些病病人人在在该病病发展展为肝肝功功能能衰衰竭竭前前进行行肝肝移移植植可可成成功功。预后后及及病病程程因因人人而而异异，进展展缓慢慢者者生生存存较久久，不不作作治治疗者者会会因因肝肝硬硬化化而而致致死死亡亡。本本病病的的并并发症症有有进行行性性的的肝肝硬硬化化，能能导致致食食道道出出血血、门静静脉脉高高压和和脑病病。目目前前对此此病病还没有没有预防措施。防措施。诊疗14 三、原发性硬化性胆管炎（PSC）男性多男性多见于女性；于女性；胆管胆管进行性炎症、行性炎症、纤维化和多化和多发性狭窄性狭窄；慢性胆汁淤慢性胆汁淤积；70%70%合并炎症性合并炎症性肠病病(IBD)(IBD)、溃疡性性结肠炎炎(UC)(UC)。15 该病病与与炎炎症症性性肠病病有有关关，遗传因因子子可可能能起起关关键作作用用。此此病病呈呈进行行性性发展展，多多数数患患者者发展展为胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化、持持续黄黄疸疸和和肝肝衰衰竭竭。部部分分病病例例需需要要通通过排排除除胆胆道道的的其其他他疾疾病病（例例如如胆胆囊囊或或胆胆道道的的结石石）来来诊断断。内内镜球球囊囊扩张术可可减减轻症症状状，肝肝衰衰竭竭前前可可选择做做肝肝移移植植。此此病病预后后不不良良，多多数数患患者者在在症症状状出出现后后只只能能活活几几年年。常常见并并发症症为肝肝功能衰竭。功能衰竭。诊疗16 实验室检查17 自自身身免免疫疫性性肝肝病病的的治治疗方方案案与与病病毒毒性性肝肝炎炎及及其其他他肝肝胆胆疾疾病病完完全全不不同同，而而且且早早期期诊治治的的效效果果较好好。但但早早期期AILD的的症症状状并并不不明明显，普普通通肝肝功功能能检查结果果又又容容易易与与其其他他肝肝脏疾疾患患混混淆淆。因因此此，加加强自自身身免免疫疫性性肝肝病病的的实验诊断断有有重重要要的的临床意床意义。18 一、自身抗体检测： 患患者者的的血血清清中中一一些些特特征征性性的的自自身身抗抗体体对自自身身免免疫疫性性肝肝病病（ AILD）与与其其他他各各种种肝肝炎炎鉴别诊断断是是极极为重重要要的的。其其中中ANA、SMA、LKM最最为常常用用，常常用用的的测定定方方法法有有间接接免免疫疫荧光光法法（IFT）、免疫印迹法和放射免疫免疫印迹法和放射免疫测定法（定法（RIN）。）。19 自身免疫性肝炎相关自身抗体自身免疫性肝炎相关自身抗体靶抗原靶抗原阳性率阳性率抗核抗体抗核抗体(ANA)40-90%抗平滑肌抗体（抗平滑肌抗体（SMA）30-40%肝肾微粒体（肝肾微粒体（LKM-1）7%肝细胞溶质抗原（肝细胞溶质抗原（LC-1）1-2%可溶性肝抗原可溶性肝抗原/肝胰抗原（肝胰抗原（SLA/LP）10-30%去唾液酸糖蛋白受体去唾液酸糖蛋白受体80-90%20 自身免疫性肝炎相关自身抗体概括21 采采用用HEp2细胞胞为基基质的的间接接免免疫疫荧光光试验分分析析，AIH患患者者为阳阳性性，其其荧光光模模式式多多为均均质型型，成成人人患患者者滴滴度度一一般般1：80而而小小儿儿患患者者的的滴滴度度只只要要1：20即即可可认作作阳阳性性。尚尚未未鉴定定出出AIH特特异异性性的的ANA靶靶抗抗原原。出出现多多核核点点（MND）型型或或核核轮圈圈型型的的荧光光模模式式则为PBC的的特特征征。Sm抗抗体体和和抗抗SSB抗抗体体等等抗抗ENA抗抗体体也也会会在在某某些些1型型AIH 患者中出患者中出现。1、抗核抗体（ANA）22 可可分分为针对不不同同靶靶抗抗原原（LKM1、LKM2和和LKM3等等）的的亚型型，这些些靶靶抗抗原原为一一组细胞胞色色素素P450分分子子 ， 抗抗 LKM 1抗抗 体体 的的 靶靶 抗抗 原原 为 细 胞胞 色色 素素 P450 db1（D6），），抗抗LKM1抗体与抗体与型型AIH有关有关。2 、抗肝肾微粒体（LKM）抗体23 1965年年 Johnson首首先先用用免免疫疫荧光光法法在在慢慢性性活活动性性肝肝炎炎患患者者中中发现该抗抗体体，主主要要的的靶靶抗抗原原为肌肌动蛋蛋白白（F、G），用用该法法测定定若若滴滴度度1：40即即可可判判断断为阳阳性性。高高滴滴度度（1：1000）为抗抗F肌肌动蛋蛋白白自自身身抗抗体体对于于诊断断型型AIH的的特特异异性性几几达达100%，低低滴滴度度见于于抗抗G肌肌动蛋蛋白白抗抗体体（与与酒酒精精性性肝肝硬硬化化有有关关）或或抗抗非非肌肌动蛋蛋白白抗抗体体（与与病病毒毒性性肝炎有关）。肝炎有关）。3 、抗平滑肌抗体（SMA）24 最最早早在在原原发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化患患者者中中用用免免疫疫荧光光法法（滴滴度度1：80）发现，有有9种种靶靶抗抗原原（系系含含氧氧脱脱氢酶多多酶复复合合体体的的成成分分）M1M9，抗抗M2抗抗体体的的特特异异性性最最好好（PBC 达达96%，其其他他慢慢性性肝肝炎炎30%，系系统性性硬硬化化15%），抗抗M4和和M8的的抗抗体体在在PBC中中为55%，抗抗M9抗抗体体在在早早期期PBC患患者者（M2阴阴性性）中中阳阳性性率率达达到到82%，针对M1（梅梅毒毒 100%，SLE 50%，其其他他风湿湿病病5%15%）、M3（药物物性性狼狼疮100%）、M5（胶胶原原病病）、M6（药物物性性肝肝炎炎100%）和和M7（急急性性心心肌肌炎炎60%，心心肌肌病病30%）的的抗体特异性更差。抗体特异性更差。4 、抗线粒体抗体（AMA）25 是是型型AIH的的标志志性性抗抗体体，也也是是HIA唯唯一一特特异异的的自自身身抗抗体体。用用标准准的的间接接免免疫疫荧光光法法不不能能检测抗抗SLA自自身身抗抗体体，将将靶靶抗抗原原克克隆隆出出来来，建建立立ELISA和和免免疫疫印印迹迹法法就就能能可可靠靠检测该抗体，并能抗体，并能进行分型。行分型。5、抗可溶性肝抗原抗体（SLA）26 常常用用酒酒精精固固定定的的人人中中性性粒粒细胞胞作作为基基质片片，通通过间接接免免疫疫荧光光法法测定定ANCA，主主要要表表现三三种种荧光光图形形（核核仁仁形形、核核周周型型、斑斑点点型型），有有报道道此此抗抗体体在在AILD中中有有一一定定的的阳阳性性率率，但但特特异异性性不不高高，AIH为36%83%，PBC为26%39%，PSC为44%67%。以以核核周周型型为主主。尽尽管管对于于PSC也也只只有有中中等等的的敏敏感感性性和和特特异异性性，但但至至今今仍仍然然是是此此病病的的唯唯一一血清血清标志。志。6 、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）27 以以从从人人或或动物物肝肝组织提提取取的的ASGPR为靶靶抗抗原原，用用 ELISA或或 RIA法法 进 行行 检 测 ， 也也 可可 用用 免免 疫疫 印印 记 法法 ，ASGPR为AIH特异性抗体特异性抗体。7 、抗去唾液酸糖蛋白抗体（ASGPR）28 二肝功能检测1、酶类的的检测:ALT持持续反反复复增增高高,为正正常常的的3-5倍倍以以上上，且且ALTAST，GGT、ADA 亦有不同程度的增高；亦有不同程度的增高；2、蛋蛋白白类检测:白白蛋蛋白白正正常常，球球蛋蛋白白增增高高（球球蛋蛋白白），以以IgG增高最增高最为明明显，其次，其次为IgM、IgA； 3 、血清胆、血清胆红素明素明显增高。增高。29 AILD的临床实验室诊断应当包括1.免疫球蛋白免疫球蛋白测定；定；2.肝功能肝功能测定；定；3.自身抗体自身抗体测定；定；4.肝活肝活检。 所所有有这些些病病人人的的血血清清免免疫疫球球蛋蛋白白都都明明显增增高高，都都可可有有肝肝功功能能异异常常，对于于原原发性性胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化（PBC）和和原原发性性硬硬化化性性胆胆管管炎炎（PSC）患患者者多多有有胆胆红素和胆汁酸的增高。素和胆汁酸的增高。30 1、自身免疫性肝炎的实验室诊断要点 血血清清转氨氨酶增增高高明明显；存存在在相相关关的的自自身身抗抗体体及及高高丙丙种种球球蛋蛋白白血血症症（初初期期主主要要表表现为血血清清中中IgG升升高高），血血沉沉增增高高；患患者者有有遗传倾向向；免免疫疫抑抑制制治治疗后后症症状状减减轻，应排排除除药物物性性肝肝病病、酒酒精精性性肝肝病病、代代谢性性肝肝病病，以以及及PBC和和PSC，但需注意它，但需注意它们的重叠的重叠综合征；合征；31 AIH诊疗指南 首首先先除除外外：遗传代代谢性性疾疾病病、活活动性性病病毒毒性性肝肝炎炎、酒酒精精性性或或中毒性肝病中毒性肝病血清血清ALTALT、ASTAST、r r球蛋白、球蛋白、IgGIgG明明显升高升高自身抗体阳性自身抗体阳性肝肝脏病理：界面性肝炎、无胆管病理：界面性肝炎、无胆管损伤、肉芽、肉芽肿等等32 2 2 、原发性胆汁性肝硬化（PBCPBC）的实验室诊断要点 存存在在多多核核点点型型的的抗抗核核抗抗体体（ANA）以以及及抗抗线粒粒体体抗抗体体（AMA）为其其最最重重要要的的特特征征，高高滴滴度度的的AMAM2自自身身抗抗体体通通常常具具有有重重要要诊断断价价值；同同样也也存存在在高高丙丙种种球球蛋蛋白白血血症症；此此外外，血血清清胆胆固固醇醇和和脂脂蛋蛋白白、血血清清结合合珠珠蛋蛋白白和和血血清清胆胆红素素浓度度增增高高以以及及血血管管紧张素素转化化酶活活性性增增高高都都是是该病病的的特特有有表表现。33 PBC诊疗指南ALP等反等反应胆汁淤胆汁淤积的生化指的生化指标升高；升高；抗抗线粒体抗体或抗粒体抗体或抗线粒体抗体粒体抗体M2亚型阳性；型阳性；肝肝脏病理：符合病理：符合PBC病理改病理改变；符合两符合两项即可即可诊断断原原发性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化( (PBC)美国肝病学会诊疗指南美国肝病学会诊疗指南34 3.原发性硬化性胆管炎（PSC）的实验室诊断要点 高高丙丙种种球球蛋蛋白白血血症症，成成年年患患者者以以IgM为主主，但但儿儿患患者者却却多多为IgG升升高高。该病病患患者者相相当当比比例例并并发溃疡性性结肠炎炎（约60%）；大大约有有84%的的患患者者 抗抗髓髓过氧氧化化物物酶抗抗体体pANCA阳阳性性，且且滴滴度度很很高高（平平均均为1：1000），它它可可能能与与疾疾病病的的活活动有有关关。患患者者CIC、C3、C4、肝肝脏酶谱和和胆胆红素素一一般般都都增增高高。此此病病的的诊断断需需排排除除胆胆道道其其他他疾疾病病（如如胆胆结石）。石）。35 PSC诊断指南影像学影像学诊断；断；抗髓抗髓过氧化物氧化物酶抗体抗体(PANCA )80%；ANA SMA20%-50%。36 肝病患者（肝功异常、黄疸）肝病患者（肝功异常、黄疸）自身免疫性肝病相关自身抗体临床应用排除病毒性（排除病毒性（HBVHBV、HCVHCV、CMVCMV、EBV)EBV)酒精性、药物性酒精性、药物性ALPALP、rGTrGT、IgGIgG、IgM IgM 自身抗体自身抗体抗核抗体阳性抗核抗体阳性 LKM-1, SLA-LKM-1, SLA-自身抗体阳性自身抗体阳性AIHAIH、PBCPBC 自身抗体阴性自身抗体阴性AIHAIH、PBCPBC、PSCPSC特检：特检：anti-SLAanti-SLA、AMA-M9AMA-M9、ANCAANCA自身免疫性肝病诊断：临床症状自身免疫性肝病诊断：临床症状+ +组织病理学组织病理学+ +自身抗体自身抗体37 38