质量管理工具的应用质量管理工具的应用与持续改进的方法与持续改进的方法 桂林医学院附属医院桂林医学院附属医院 201 2014 4年年7 7月月培培 训训 内内 容容一、一、新一轮新一轮等级医院评审标准的特点等级医院评审标准的特点二、二、医院评审医院评审相关管理论与相关管理论与质量管理质量管理工具工具三、质量管理工具的种类三、质量管理工具的种类与与应用应用四、质量管理工具的四、质量管理工具的运用运用范围范围一、一、新一轮新一轮等级医院评审标准架构与的特点等级医院评审标准架构与的特点 等级医院评审标准架构等级医院评审标准架构1 1、作为、作为“以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”理念的载体理念的载体 （是以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点）（是以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点）2 2、判定医院、判定医院“资源资源- -质量质量- -成本成本- -效益效益”综合管理能力和水平综合管理能力和水平（标准均以（标准均以 “ “质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”为主题）为主题）3 3、引入持续质量改进科学管理方法、引入持续质量改进科学管理方法 （将全面质量管理理论和质量持续改进具体实施方法纳入到标准的内（将全面质量管理理论和质量持续改进具体实施方法纳入到标准的内涵中）涵中）4 4、调动医院管理自律积极性、调动医院管理自律积极性 （也就是管理上常说的自查、自纠、自我改进、自我完善）（也就是管理上常说的自查、自纠、自我改进、自我完善）5 5、调动公立医院的责任和义务、调动公立医院的责任和义务 （优质护理、对口支援、住院医师规范化培训等）（优质护理、对口支援、住院医师规范化培训等）一、一、新一轮新一轮等级医院评审标准架构与的特点等级医院评审标准架构与的特点 等级医院评审标准设计特点等级医院评审标准设计特点医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮等级医院评审医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮等级医院评审总的导向总的导向医院评审标准是遵循医院评审标准是遵循“PDCAPDCA循环原理循环原理”设计，以求持续改设计，以求持续改进与提高，具体体现在评分方式上进与提高，具体体现在评分方式上条款标准的实施也是运用条款标准的实施也是运用“PDCAPDCA循环原理循环原理”，从计划、制，从计划、制度到组织实施、监管、持续改进与提高的效果来创建与达度到组织实施、监管、持续改进与提高的效果来创建与达标的标的要达到质量的持续改进就要学会运用质量管理工具寻找问要达到质量的持续改进就要学会运用质量管理工具寻找问题、发现问题，选择适当的改进措施，并用数据记录验证题、发现问题，选择适当的改进措施，并用数据记录验证改进成效，以真正实现医院的持续质量改进改进成效，以真正实现医院的持续质量改进二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 新一轮等级医院评审新一轮等级医院评审标准在关注医标准在关注医疗质量与医疗安全的同时，要求医疗机构疗质量与医疗安全的同时，要求医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为以人为本本”，“以病人为中心以病人为中心”，走内涵建设为，走内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。主、内涵与外延相结合的发展道路。传统、经验、粗放管理传统、经验、粗放管理科学、现代、精细化管理科学、现代、精细化管理二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 科学科学、现代化现代化的的医院管理，就是医院管理，就是采用科学采用科学的的管管理理论、方法和技术全面实施医院管理理理论、方法和技术全面实施医院管理如：如：医院评价及安全与质量持续改进工具合成化应用医院评价及安全与质量持续改进工具合成化应用 （PDCAPDCA循环）循环）追踪方法学医院评价（追踪方法学医院评价（ TMHATMHA ）QCCQCC（品管圈）、（品管圈）、RCARCA（根源分析）、（根源分析）、FMEAFMEA（失效模（失效模式和效应分析）、式和效应分析）、HVAHVA（脆弱性分析）等（脆弱性分析）等二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具为什么为什么要学习和掌握要学习和掌握质量管理工具质量管理工具？20112011年版年版医院评审标准医院评审标准 的制定、条款内容以及贯彻实的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循管理的施过程始终遵循管理的PDCAPDCA原理，原理， PDCAPDCA 循环管理是全面循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序，质量管理所应遵循的科学程序， PDCAPDCA 循环适用于解决医循环适用于解决医院整体问题，又适用于解决各科室的问题；院整体问题，又适用于解决各科室的问题； PDCAPDCA 循环管理是要借助其他管理工具和方法来实现的，所循环管理是要借助其他管理工具和方法来实现的，所以我们要掌握和运用以我们要掌握和运用PDCAPDCA管理，就必须掌握其他常用的质管理，就必须掌握其他常用的质量管理工具，建立新的思维模式。量管理工具，建立新的思维模式。二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具管理理念不同处理问题的方式也不同的案例：管理理念不同处理问题的方式也不同的案例： 护士玛丽是一名高年资的护理人员。这年纽约气候异常，护士玛丽是一名高年资的护理人员。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽一天给病人发药时，她张冠李戴发错住院病人激增，玛丽一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门并没有就此门并没有就此“罢休罢休”，依然对这件事情展开了严厉的，依然对这件事情展开了严厉的“问责问责”。美国式问责：美国式问责：l首先问责护理部。他们发现玛丽负责区域病人增加了首先问责护理部。他们发现玛丽负责区域病人增加了30%30%，而护士人手并没有增加。调查部门认为护理部没有适时增而护士人手并没有增加。调查部门认为护理部没有适时增加人手，人员调配失误，造成玛丽工作量加大，劳累过度。加人手，人员调配失误，造成玛丽工作量加大，劳累过度。l然后问责人力资源部门人员。玛丽的家里最近有什么问题然后问责人力资源部门人员。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为医院的心闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为医院的心理专家没有对她进行帮助，存在失职。理专家没有对她进行帮助，存在失职。二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具l最后问责制药厂。分析认为谁也不想发错药，这里可能有最后问责制药厂。分析认为谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，药物本身的原因。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函厂发函: :建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。可能减少护士对药物的误识。l那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她予她1010小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她放几天假，帮助女证她能充分休息。同时医院特别批准她放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活。儿适应幼儿园生活。l这此以后，玛丽工作更加认真细致，也没有发生类似错误。这此以后，玛丽工作更加认真细致，也没有发生类似错误。她很喜欢自己的工作，想一直做下去。她很喜欢自己的工作，想一直做下去。二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具中国式问责中国式问责：l要求该护士就此次事件经过做详尽记录。要求该护士就此次事件经过做详尽记录。l护士长写护理差错报告表，复述事件经过，及分析原因护士长写护理差错报告表，复述事件经过，及分析原因（粗心、没有遵循三查七对原则）。（粗心、没有遵循三查七对原则）。l护理部开会讨论，填写处理意见。护理部开会讨论，填写处理意见。l扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。扣发玛丽当月奖金，全院通报批评。l推迟一年定级。推迟一年定级。l未来一年时间里，无论定时还是突击检查，必查该名护未来一年时间里，无论定时还是突击检查，必查该名护士。士。l结果：玛丽工作时更加紧张，工作积极性挫败，不久又结果：玛丽工作时更加紧张，工作积极性挫败，不久又经常发生小差错，被医院辞退。经常发生小差错，被医院辞退。l一名护理人员就此流失。一名护理人员就此流失。二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具分析以上案例，可以发现：玛丽发错了药之后，分析以上案例，可以发现：玛丽发错了药之后，美国式问责并没有就此事对他进行处理，而是探美国式问责并没有就此事对他进行处理，而是探讨此事背后可能的根本原因。医院将出现错误的讨此事背后可能的根本原因。医院将出现错误的原因作为一个整体综合进行考虑，从多角度、多原因作为一个整体综合进行考虑，从多角度、多层次、多方面详细考虑各种可能的因素，而不仅层次、多方面详细考虑各种可能的因素，而不仅仅是考虑仅是考虑1 1个人的问题。个人的问题。一些可能的因素与导致玛丽发错药的结果之间都一些可能的因素与导致玛丽发错药的结果之间都是有联系的，这样就能比较全面的分析导致结果是有联系的，这样就能比较全面的分析导致结果的原因，也就能最大程度上从根源上解决问题，的原因，也就能最大程度上从根源上解决问题，这就体现了系统思维的方法。这就体现了系统思维的方法。鱼骨图分析法的案例鱼骨图分析法的案例1 1某某医医师师误误切切患患者者右右肾肾科室的因素科室的因素管理因素管理因素人员因素人员因素医院层面未建立手术医院层面未建立手术部位识别制度部位识别制度缺乏患者安全教育病房与手术室交接内容不完善病房与手术室交接未核对部位术者责任心不强患者未参与医患者未参与医疗安全疗安全术前三方未核对部位科室无确认手术科室无确认手术部位的具体措施部位的具体措施病房护士未做标识病房护士未做标识患者无防范意识科室缺乏宣教内容科室缺乏宣教内容术前未核对手术部位术前未核对手术部位未建立核查制度未建立核查制度核对表无部位确认内容核对表无部位确认内容职能部门无监督措施二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具案例案例2 2：比如说某科室值班医师在抢救患者使用呼吸机时出比如说某科室值班医师在抢救患者使用呼吸机时出现失误导致患者死亡，如直接处理医师而未从根本原因进行分现失误导致患者死亡，如直接处理医师而未从根本原因进行分析，今后就有可能再发生类似事件，若能够用质量管理工具加析，今后就有可能再发生类似事件，若能够用质量管理工具加以分析，找出根本原因采取有效措施就有可能杜绝再发生类似以分析，找出根本原因采取有效措施就有可能杜绝再发生类似事件。因为这个后果可能是设备科未定期检查维修？护士未尽事件。因为这个后果可能是设备科未定期检查维修？护士未尽到每日检查责任？科室未尽到培训的责任等等原因引起，最后到每日检查责任？科室未尽到培训的责任等等原因引起，最后是是使用使用医生出问题导致患者死亡。若是处理医师，前面的问题医生出问题导致患者死亡。若是处理医师，前面的问题未解决，今后还会有医生发生同样的失误。也就是说我们能追未解决，今后还会有医生发生同样的失误。也就是说我们能追究到根本原因，就能解决问题的根本。究到根本原因，就能解决问题的根本。 二二、 医院评审医院评审相关管理论与工具相关管理论与工具 从以上从以上2 2个案例可以看出，若只是处理了个案例可以看出，若只是处理了2 2位医生，而没有位医生，而没有从根本上找原因和解决根本原因，那么今后医生甲、医生乙从根本上找原因和解决根本原因，那么今后医生甲、医生乙仍然会发生同样的问题仍然会发生同样的问题 。这就是常说的：传统管理的方法仅处理当事人，只能解决这就是常说的：传统管理的方法仅处理当事人，只能解决20%20%的问题，的问题，因为是有其他原因共存所致因为是有其他原因共存所致，而解决根本原因，而解决根本原因才能解决才能解决80%80%的问题，只有的问题，只有系统、透彻的对问题进行判断，系统、透彻的对问题进行判断，以求找出问题关键所在以求找出问题关键所在。日本质量管理专家石川馨有一句名言日本质量管理专家石川馨有一句名言“不分层次不分层次不能不能搞质量搞质量管理管理” 。他还指出：。他还指出：“组织组织中中9595的质量问题的质量问题，可以通过可以通过简单的工具加以解决简单的工具加以解决”。三三、质量管理工具的种类、质量管理工具的种类与与应用应用医院管理最常用的质量管理工具有很多，医院管理最常用的质量管理工具有很多，结合医结合医院具体情况我们需要较熟练的掌握最常用院具体情况我们需要较熟练的掌握最常用3 3- -4 4种工种工具即可，因为不懂得质量管理工具，具即可，因为不懂得质量管理工具，就很难实现就很难实现医院管理的科学化及达到持续改进质量的效果；医院管理的科学化及达到持续改进质量的效果；医院管理、科室管理水平就很难上升到一个较高医院管理、科室管理水平就很难上升到一个较高的水平，如果我们能尽早掌握、运用的水平，如果我们能尽早掌握、运用科学的管理科学的管理方法，医院及科室的管理水平和管理效果将会有方法，医院及科室的管理水平和管理效果将会有一个大的提升。一个大的提升。作为一名科主任除了掌握医疗技术还要懂得管理，作为一名科主任除了掌握医疗技术还要懂得管理，这是职责所在，既然要管理就要学会管理，否则这是职责所在，既然要管理就要学会管理，否则科室的管理就难以提升、效率就难以提高科室的管理就难以提升、效率就难以提高 。 质量管理常用工具质量管理常用工具三三、质量管理工具的种类、质量管理工具的种类与与应用应用 医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向医院评审总的导向 ，20112011年版年版医院评审标准医院评审标准实施细则实施细则的制定、条款内容以及贯彻实施过程的制定、条款内容以及贯彻实施过程始终遵循管理的始终遵循管理的PDCAPDCA循环原理。循环原理。PDCAPDCA循环是能使循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，实现医疗质量和安全的持续改进。序，实现医疗质量和安全的持续改进。循环法大体上分为四个阶段循环法大体上分为四个阶段 实施的实施的办法办法：分：分“九个步骤九个步骤”加加“三三种工具种工具”的结合运用的结合运用三、质量管理工具的种类三、质量管理工具的种类与与应用应用 质量管理工具有很多，质量管理工具有很多，目前，我们要学习和介绍的目前，我们要学习和介绍的质量管理工具质量管理工具5 5种种 科室可以结合具体情况选择科室可以结合具体情况选择1 1、 PDCAPDCA循环（戴明环）循环（戴明环）2 2、鱼骨图（因果分析图）、鱼骨图（因果分析图）3 3、头脑风暴、头脑风暴4 4、流程图、流程图5 5、根本原因分析（简称、根本原因分析（简称RCARCA）PDCAPDCA循环涉及的工具循环涉及的工具三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用1 1、 PDCAPDCA循环（戴明环循环（戴明环） PDCAPDCA循环是管理学中循环是管理学中的一个通用模型，最早由美的一个通用模型，最早由美国的统计学家休哈特提出，国的统计学家休哈特提出，19501950年由戴明年由戴明（W.E.DemingW.E.Deming）博士在推行）博士在推行全面质量管理工作中进行广全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环，泛的应用，被称为戴明环，PDCAPDCA循环管理是全面质量管循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。理所应遵循的科学程序。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用P(PlanP(Plan) )计划计划D(DoD(Do) )实施实施C(CheckC(Check) )检查检查A(ActionA(Action) )处理：处理：对总结检查的结果进行处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCAPDCA循环循环三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 PDCAPDCA它的四个阶段并不是孤立运行的，而它的四个阶段并不是孤立运行的，而是相互联系的，是相互联系的，PDCAPDCA循环具有以下特点。循环具有以下特点。、周而复始周而复始、大环带小环、大环带小环、大阶梯式、大阶梯式、上升科学统计、上升科学统计三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 、周而复始周而复始 PDCAPDCA循环的四个过程不是运行一次就完循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个下一个PDCAPDCA循环，以此类推。循环，以此类推。实施实施DoDo处理处理ActionAction计划计划PlanPlan检查检查CheckCheck三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 、大环带小环、大环带小环 类似行星轮系，一类似行星轮系，一个医疗机构整体运行个医疗机构整体运行的体系与其内部各子的体系与其内部各子体系的关系，是大环体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组带小环的有机逻辑组合体。（即医院层面合体。（即医院层面与科室层面与科室层面的的循环循环）三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 、大阶梯式上升、大阶梯式上升 每个每个PDCAPDCA循环，都不是在原地周而复始运转，经过一次循环，循环，都不是在原地周而复始运转，经过一次循环，解决一批问题，质量水平有了新的提高，就象爬楼梯那样，每一循解决一批问题，质量水平有了新的提高，就象爬楼梯那样，每一循环都有新的目标和内容，环都有新的目标和内容，大环套小环，小环推动大环。大环套小环，小环推动大环。APCDAPCD原有水平原有水平新目标新目标再再改改进进APCDAPCDAPCDAPCD改进改进三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 、科学统计、科学统计 PDCAPDCA循环应用了科学的统计观念和处理循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。的有效工具。PDCAPDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，需要搜集大量数据、资料方法，需要搜集大量数据、资料，并综合运并综合运用各种管理技术和方法用各种管理技术和方法。三三、质量管理工具的种类、质量管理工具的种类与应用与应用处理（处理（A A）计划（计划（P P）检查（检查（C C）实施（实施（D D）PDCAPDCA循环的四个阶段循环的四个阶段PDCAPDCA循环的四个阶段循环的四个阶段处理处理 A A检查检查C C 实施实施 D D计划计划 P P选择方案（选择方案（S S）分析原因（分析原因（U U）明确现状（明确现状（C C）成立小组（成立小组（O O）发现问题（发现问题（F F）一个一个PDCAPDCA循环一般经历循环一般经历4 4个阶段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以将个阶段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以将PDCAPDCA循环细分为循环细分为9 9个阶段，个阶段，9 9个阶段就是通常所说的个阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCAFOCUS-PDCA”三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用我们理解了我们理解了PDCAPDCA的原理，就要学会用的原理，就要学会用PDCAPDCA的的原理思考问题、解决问题原理思考问题、解决问题PDCA9PDCA9个阶段个阶段“FOCUS-PDCAFOCUS-PDCA”中要贯穿其他中要贯穿其他质量管理工的运用质量管理工的运用，即鱼骨图（因果分析即鱼骨图（因果分析图图）、）、头脑风暴头脑风暴（简称简称BSBS）、流程图）、流程图PDCA9PDCA9个阶段个阶段 “FOCUS-PDCAFOCUS-PDCA” 的应用步骤的应用步骤如下如下：三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用“F F”阶段阶段-发现问题阶段：主要是要学会发发现问题阶段：主要是要学会发现问题，确认问题（立项）现问题，确认问题（立项）“O O”阶段阶段-成立成立CQICQI小组：一般有小组：一般有3636人（质人（质控小组）控小组）“C C”阶段阶段-明确现状：主要摆出情况明确现状：主要摆出情况“U U”阶段阶段-问题的根本原因分析：找出导致问题的根本原因分析：找出导致问题的因素问题的因素“S S”阶段阶段-选择流程改进的方案：选择流程改进的方案：运用其他运用其他工具如头脑风暴法工具如头脑风暴法“P P”阶段阶段-计划阶段：明确目标、完成时间计划阶段：明确目标、完成时间三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用“D D”阶段阶段-实施阶段：措施实施完毕后，要收实施阶段：措施实施完毕后，要收集有关数据与目标对比、检查是否达到要求集有关数据与目标对比、检查是否达到要求“C C”阶段阶段-检查阶段：确认结果与是预期目标检查阶段：确认结果与是预期目标的效果、措施的有效性并且得出结论。的效果、措施的有效性并且得出结论。 “A A”阶段阶段-处理处理阶段阶段：就是要制定相关的制：就是要制定相关的制度、措施、流程、推广度、措施、流程、推广 PDCAPDCA每一轮循环都需要结合其他质量管理工具每一轮循环都需要结合其他质量管理工具的应用方能完成和取得的应用方能完成和取得阶梯式上升的效果、阶梯式上升的效果、达到达到预期目标，预期目标，在在9个阶段中如何结合其他质量管理工个阶段中如何结合其他质量管理工具运用具运用，下面做简要介绍下面做简要介绍三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用“F F”阶段阶段-发现问题阶段发现问题阶段“F F”阶段，查找问题阶段。主要是要学会发现问阶段，查找问题阶段。主要是要学会发现问题题，确认问题，根据确认的问题收集数据及资料确认问题，根据确认的问题收集数据及资料查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题入手，质量管理目标现状问题及患者满意度，如：入手，质量管理目标现状问题及患者满意度，如：抗菌药物使用率控制问题。抗菌药物使用率控制问题。药构比药构比超标超标。病历质量问题病历质量问题。 门诊排队时间太长问题。门诊排队时间太长问题。严重的不良事件高频率发生的问题。严重的不良事件高频率发生的问题。病人满意病人满意度下降问题。度下降问题。 危急值管理问题等等。危急值管理问题等等。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用“O O”阶段阶段-成立成立CQICQI小组小组 也就是质量管理小组一般有也就是质量管理小组一般有3636人组成或根据确人组成或根据确定的问题由相关人员组成，如定的问题由相关人员组成，如: :科室药品管理问题科室药品管理问题除科室人员外还要有药学人员等除科室人员外还要有药学人员等“C C”阶段阶段-明确现状明确现状 明确现状运行的流程、涉及的制度，如可以画明确现状运行的流程、涉及的制度，如可以画出科室药品管理的现状流程图（工具）或摆出情出科室药品管理的现状流程图（工具）或摆出情况况什么是流程图什么是流程图： 定义定义：流程就是做事的步骤，第一步干什么，第流程就是做事的步骤，第一步干什么，第二步接着干什么。将整个过程清晰地表示出来二步接着干什么。将整个过程清晰地表示出来。优点：流程图可以直观地描述一个工作过程的具优点：流程图可以直观地描述一个工作过程的具体步骤体步骤. . 对准确了解事情是如何进行的对准确了解事情是如何进行的, ,及决定应及决定应如何改进过程极有帮助如何改进过程极有帮助。 三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用“U U”阶段阶段-问题的根本原因分析问题的根本原因分析 通过使用质量管理工具鱼骨图分析，并通过通过使用质量管理工具鱼骨图分析，并通过分析的结果反复问一个为什么，把问题逐分析的结果反复问一个为什么，把问题逐渐引向深入，最终找出导致问题发生的作渐引向深入，最终找出导致问题发生的作用因素（即找出病因）用因素（即找出病因）三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用鱼骨图鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram) (Cause & Effect/Fishbone Diagram) 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根根本原因本原因”的方法，它也可以称之为的方法，它也可以称之为“因果图因果图”。鱼骨图的特点：它可以将影响质量（问题）的诸鱼骨图的特点：它可以将影响质量（问题）的诸多原因一一找出，形成因果对应关系，使人一目多原因一一找出，形成因果对应关系，使人一目了然，对于确定正确的对策方案有帮助，了然，对于确定正确的对策方案有帮助，它是一它是一种透过现象看本质的分析方法种透过现象看本质的分析方法。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用找出找出根本原因要应用根本原因要应用头脑风暴法头脑风暴法（工具）（工具） ，什么是，什么是头脑风暴法（头脑风暴法（BSBS）？定义：定义：一种通过集思广益、发挥团体智慧，一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法要素的会议方法。BSBS的原则：的原则：限时限时、限人（、限人（1010人以内）、人以内）、毫无毫无顾忌顾忌、畅所欲言地发表独立见解、相互启畅所欲言地发表独立见解、相互启发、相互补充和完善的智力激励法发、相互补充和完善的智力激励法。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用鱼骨图的类型鱼骨图的类型A A、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么为什么”来写），用于问题的分析来写），用于问题的分析B B、 对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以以“如何提高如何提高/ /改善改善”来写），来写）， 用于用于问题的解决问题的解决鱼骨图分析法基本结构（原因型）鱼骨图分析法基本结构（原因型）鱼骨图的基本结构鱼骨图的基本结构: : 鱼头鱼头 大骨大骨主主 骨骨中骨中骨小骨小骨孙骨孙骨三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用鱼骨图绘图过程鱼骨图绘图过程A A、填写鱼头、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨按为什么不好的方式描述），画出主骨 （要解要解决的问题或决的问题或按为什么不好的方式描述按为什么不好的方式描述）B B、画出大骨，填写大要因、画出大骨，填写大要因 大骨上分类书写大骨上分类书写3 34 4个要因，用四个要因，用四方框圈起来，方框圈起来， 大要因必须用中性词描述（不说明好坏），大要因必须用中性词描述（不说明好坏）， 一般从人员、技术、设备、物资和信息五个方面选择如：一般从人员、技术、设备、物资和信息五个方面选择如：人员：素质、数量、结构的合理配备人员：素质、数量、结构的合理配备技术：质量评估、学习、培训、考核技术：质量评估、学习、培训、考核物资：物资： （设备、药品）：合理购置、保证供应、（设备、药品）：合理购置、保证供应、规章制度：行为规范、质量评价，并不断完善、督促纠正规章制度：行为规范、质量评价，并不断完善、督促纠正时间：重视时间观念，不断提高工作效率时间：重视时间观念，不断提高工作效率 鱼骨图分析法基本结构鱼骨图分析法基本结构C C、画出中骨、小骨，填写中小要因、画出中骨、小骨，填写中小要因 ：中、小骨要：中、小骨要因要围绕为什么会那样？来写，针对问题的因要围绕为什么会那样？来写，针对问题的原因再问为什么，画出更小的鱼骨，如此反复，原因再问为什么，画出更小的鱼骨，如此反复，直至所有支干和最终一层原因写出为止，直到找直至所有支干和最终一层原因写出为止，直到找出真正原因（利于诊断、利于治疗）。出真正原因（利于诊断、利于治疗）。 食鱼之时，卡住喉咙的往往不是大的鱼骨，而是食鱼之时，卡住喉咙的往往不是大的鱼骨，而是最小的一根刺。鱼骨图分析法便是要层层分解，最小的一根刺。鱼骨图分析法便是要层层分解，找出喉中最小的刺，即可抓住解决问题的关键。找出喉中最小的刺，即可抓住解决问题的关键。D D、用特殊符号、用特殊符号( (或颜色或颜色) )标识重要因素标识重要因素 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证大骨与主骨成6060度夹角，度夹角，中骨与主骨平行中骨与主骨平行三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用“S S”阶段阶段-选择流程改进或具体措施选择流程改进或具体措施最佳改进方案的确定首先应遵循要达到的目标最佳改进方案的确定首先应遵循要达到的目标（或期望值）（或期望值）选择流程改进的最佳方案最常用的基本工具是头选择流程改进的最佳方案最常用的基本工具是头脑风暴法。脑风暴法。结构化结构化头脑风暴法：头脑风暴法：每个人每个人征询征询一一个想法；个想法；沉默沉默头脑风暴法：头脑风暴法： 参与者可以把想法写在便条上，参与者可以把想法写在便条上，收集后让所有人看到收集后让所有人看到。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用“P P”阶段阶段-计划阶段计划阶段 在计划阶段就要明确以下问题：在计划阶段就要明确以下问题：确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完确定相关工作责任人，哪些部门哪些人员完成什么样的任务成什么样的任务；明确每个实施步骤工作的方法明确每个实施步骤工作的方法；预计任务实施需要的时间预计任务实施需要的时间；明确数据收集的方式及收集方式的科学性。明确数据收集的方式及收集方式的科学性。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用“D D”阶段阶段-实施阶段实施阶段 实施阶段应注意：实施阶段应注意：如果在措施实施过程中遇到困难，如果在措施实施过程中遇到困难，CQICQI小组小组组长应组织小组成员讨论、修改对策措施，组长应组织小组成员讨论、修改对策措施，制定新的对策措施实施制定新的对策措施实施每条对策措施实施完毕后，要收集有关数每条对策措施实施完毕后，要收集有关数据与对策表中的目标对比、检查对比措施据与对策表中的目标对比、检查对比措施是否达目标及期望值是否达目标及期望值三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用“C C”阶段阶段-检查阶段检查阶段 即阶段总结，检查实际结果是否达到预期目即阶段总结，检查实际结果是否达到预期目标或者与预期目标的差距在哪里，并且确认每项标或者与预期目标的差距在哪里，并且确认每项措施的有效性并且得出结论。一般有三类结论：措施的有效性并且得出结论。一般有三类结论：保持原流程（计划）：改进措施得到有效实施后保持原流程（计划）：改进措施得到有效实施后出现的最佳结果；出现的最佳结果；放弃进程：这种结果往往是由于医院内外环境等放弃进程：这种结果往往是由于医院内外环境等不可抗拒原因不可抗拒原因进一步讨论：一般在没有出现预期效果的情况下进一步讨论：一般在没有出现预期效果的情况下重新调整流程（计划）。重新调整流程（计划）。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用“A A”阶段阶段-处理处理阶段阶段 处理处理阶段阶段就是对制度、措施、流程、经就是对制度、措施、流程、经验进行总结、推广的过程。进一步总结和验进行总结、推广的过程。进一步总结和要挖掘这一类要挖掘这一类PDCAPDCA循环中尚未解决的问题循环中尚未解决的问题或新问题，把它们转到下一个或新问题，把它们转到下一个PDCAPDCA循环。循环。PDCA项目项目案例案例1：手术科室开展微创手术比率低的手术科室开展微创手术比率低的问题问题微微创创率率低低问问题题 管理管理技术技术设备设备设备质量欠佳设备质量欠佳无激励机制无激励机制很多微创手术未开展很多微创手术未开展设备未能及时消毒设备未能及时消毒科室开展少科室开展少设备不足设备不足未建立目标管理未建立目标管理医院无开展微创手医院无开展微创手术的推动方案术的推动方案开展科室共用腔镜开展科室共用腔镜腔镜清晰度差人员人员科主任缺乏管理科主任缺乏管理科室无培训计划科室无培训计划使用人员数量不足使用人员数量不足动力缺乏动力缺乏无考核评价标准无考核评价标准很多微创手很多微创手术未开展术未开展未学习掌握无计划开展未学习掌握无计划开展人员未培训人员未培训医师无开展医师无开展的动力的动力20112011年年1 1月月手术科室开展微创手术比率低手术科室开展微创手术比率低问题问题主要原因：主要原因：1 1、医院无倡导推动开展微创技术的方案。、医院无倡导推动开展微创技术的方案。2 2、未建立微创技术质量管理目标；、未建立微创技术质量管理目标；3、未纳入质量与安全考核体系。未纳入质量与安全考核体系。4 4、未建立鼓励开展微创技术的激励机制。未建立鼓励开展微创技术的激励机制。5 5、院科两级未建立开展微创技术的培训计划。、院科两级未建立开展微创技术的培训计划。手术科室开展微创手术比率低手术科室开展微创手术比率低问题问题措施：措施：1 1、制定、制定推动开展微创技术的实施方案推动开展微创技术的实施方案2 2、增加腹腔镜（、增加腹腔镜（6 6台）满足开展微创科室对腹腔镜使用需求台）满足开展微创科室对腹腔镜使用需求3 3、制定、制定微创微创管理目标并纳入质控考评体系管理目标并纳入质控考评体系4 4、制定激励机制、制定激励机制5 5、院科两级制定开展微创手术培训计划、院科两级制定开展微创手术培训计划 A A、院级成立、院级成立“微创技术培训中心微创技术培训中心”，提供培训设施及场地，提供培训设施及场地（共（共300300多人次）多人次） B B、科室制定开展微创手术的、科室制定开展微创手术的人员人员培训计划（培训计划（培训培训数十人）数十人）微创手术比率低微创手术比率低PDCA持续改进成效持续改进成效微创技术的推动带来了显著地微创技术的推动带来了显著地 社会效益和经济效益：社会效益和经济效益： 1 1、微创技术的进步不仅得到了区内同行的认可，、微创技术的进步不仅得到了区内同行的认可，甚至得到了一些在区外同行的赞许，同时也大幅甚至得到了一些在区外同行的赞许，同时也大幅度提升了我院的知名度，得到了民众的认同，许度提升了我院的知名度，得到了民众的认同，许多患者慕名到我院行微创手术多患者慕名到我院行微创手术 2 2、经济增长点在于住院日的缩短、出院病人数、经济增长点在于住院日的缩短、出院病人数的增加、的增加、手术费用总收入的提高手术费用总收入的提高 我院近我院近3年开展微创手术率一览表年开展微创手术率一览表20102013年手术科室手术收入的增长情况年手术科室手术收入的增长情况20102010年年-2012-2012年度我院手术收入增长率图示年度我院手术收入增长率图示 手术科室出院人数与平均住院日的情况手术科室出院人数与平均住院日的情况手术室出院病人数及平均住院日比图示手术室出院病人数及平均住院日比图示20102010年年20112011年年20122012年年20132013年年手术科出院人数手术科出院人数手术科病人住院日手术科病人住院日案案例例2：ENT科药物构成比超标科药物构成比超标药物药物构成构成比超比超标标培训培训管理管理设施设施药构比数据药构比数据疾病诊疗不规范疾病诊疗不规范抗生素指标抗生素指标未分组测算未分组测算管理不到位管理不到位无预警系统无预警系统培训学习指南少培训学习指南少信息系统不能提供即信息系统不能提供即时药构比数据时药构比数据人员人员少部分人员超标少部分人员超标人员素质不均人员素质不均抗生素使用知识抗生素使用知识落后落后扣劳务费全扣劳务费全科医师共同科医师共同承担承担医院层面医院层面培训少培训少科室层面培科室层面培训学习少训学习少过度使用过度使用辅助用药辅助用药大处方多大处方多ENTENT科药物构成比超标科药物构成比超标主要原因：主要原因：1 1、科室层面无合理用药二级管理措施、科室层面无合理用药二级管理措施2 2、科室人员未能适时知晓个人药构比情况、科室人员未能适时知晓个人药构比情况3、医院及科室层面缺乏抗菌药物合理使用的培训医院及科室层面缺乏抗菌药物合理使用的培训4 4、少部分人员滥用药品药构比长期超标少部分人员滥用药品药构比长期超标ENT科药物构成比超标科药物构成比超标措施：措施：1 1、科室层面制定二级管理规定，药构比测算到、科室层面制定二级管理规定，药构比测算到个人，超标医院的处罚由个人承担个人，超标医院的处罚由个人承担2 2、信息科适时提供个人药构比查询、信息科适时提供个人药构比查询3、感控科及科室层面制定抗菌药物合理使用的感控科及科室层面制定抗菌药物合理使用的培训培训4 4、科主任诫勉谈话教育药构比超标人员科主任诫勉谈话教育药构比超标人员ENT科药物构成比超标科药物构成比超标效果：效果：药构比长期达标药构比长期达标PDCAPDCA实施表（链接）实施表（链接）三、三、质量管理工具的种类与应用质量管理工具的种类与应用5 5、根本原因分析（、根本原因分析（RCARCA）（第五种工具第五种工具） 根本原因分析法（根本原因分析法（root cause analysisroot cause analysis，RCARCA）是一种回溯性失误分析方法，最早应用在美）是一种回溯性失误分析方法，最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业国航空安全，随后广泛推广于各行业。 JCIJCI及新一轮三甲医院评审标准要求医院建及新一轮三甲医院评审标准要求医院建立医疗不良事件无惩罚上报机制，而后进行根本立医疗不良事件无惩罚上报机制，而后进行根本原因分析，并进行有效整改，从而实现医疗质量原因分析，并进行有效整改，从而实现医疗质量的持续改进。的持续改进。 四、质量管理工具的种类与应用四、质量管理工具的种类与应用理论基础理论基础根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理论根本原因分析法的理论基础来源于瑞士乳酪理论 即系统（工作环节）可以看成是一个多层的瑞士即系统（工作环节）可以看成是一个多层的瑞士乳酪乳酪，每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防每一层乳酪代表一个环节，也就是一道防线，乳酪上面散布着大小不一的洞，表示该环节线，乳酪上面散布着大小不一的洞，表示该环节的漏洞（即潜在失误）。光线能够穿过多层乳酪的漏洞（即潜在失误）。光线能够穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件的发出最后导致差错事件的发出。人不可能不犯错大部分的医疗不良事件并非是因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗问题来自系统的失误系统的失误三三、质量管理工具的种类与应用质量管理工具的种类与应用医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成（瑞士乳酪理论）（瑞士乳酪理论）三、三、质量管理工具的种类与应用质量管理工具的种类与应用潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容潜在失误的存在是差错事件的重要条件，而且潜在失误容易诱发失误。修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环易诱发失误。修复潜在失误更能有效创造安全、稳定的环境。瑞士乳酪理论被广泛应用于医疗环节错误发生模式。境。瑞士乳酪理论被广泛应用于医疗环节错误发生模式。RCARCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生，主要关注相关系统和流程，而不是免类似事件再次发生，主要关注相关系统和流程，而不是个别的表现个别的表现。 例如：例如：“医师切错肾事件医师切错肾事件”根本原因有医院层面未建立三根本原因有医院层面未建立三方核对制度、未建立手术部位标识制度、无患者参与医疗方核对制度、未建立手术部位标识制度、无患者参与医疗安全的措施、手术室交接制度不完善等原因，如果仅仅是安全的措施、手术室交接制度不完善等原因，如果仅仅是处罚医师，各环节上的漏洞仍然存在，其他医师仍可发生处罚医师，各环节上的漏洞仍然存在，其他医师仍可发生类似失误。类似失误。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用RCARCA的核心理念：的核心理念： 分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再发找出预防措施，制定可执行的计划，避免类似事件再发生，从而营造一种安全文化。生，从而营造一种安全文化。根本原因分析的特征：根本原因分析的特征：1、主要关注相关系统和程序，而非个别员工表现。主要关注相关系统和程序，而非个别员工表现。2 2、分析从具体的临床治疗过程的具体原因到整个医院工作、分析从具体的临床治疗过程的具体原因到整个医院工作程序。程序。3 3、分析反复深究。、分析反复深究。4 4、分析要确定可能的系统和程序方面的问题及改进。、分析要确定可能的系统和程序方面的问题及改进。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用运用运用RCARCA的目的的目的 目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施目的是寻找系统过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。主要和可执行的计划，避免类似事件再次发生。主要围绕以下三个问题进行。围绕以下三个问题进行。1 1、明确发生了什么事件？、明确发生了什么事件？2 2、为什么会发展到这个地步？、为什么会发展到这个地步？3 3、如何预防类似事件再次发生？、如何预防类似事件再次发生？三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用应用范围应用范围1 1、警讯事件如火灾、患者坠楼自杀、幼儿丢失等。、警讯事件如火灾、患者坠楼自杀、幼儿丢失等。2 2、造成严重后果的不安全事件造成严重后果的不安全事件，如院内感染、呼吸，如院内感染、呼吸机相关死亡与损害，手术部位错误，非计划再手机相关死亡与损害，手术部位错误，非计划再手术，发药错误（发错药或用错药），造成严重后术，发药错误（发错药或用错药），造成严重后果的跌倒或坠床，血液或血液制品使用错误等。果的跌倒或坠床，血液或血液制品使用错误等。3 3、系统问题的事件或有特殊学习价值的事件。不良、系统问题的事件或有特殊学习价值的事件。不良事件事件（SACSAC）风险评估为三级或四级发生频率高的风险评估为三级或四级发生频率高的事件事件 。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用方法和步骤：方法和步骤：、组成团队、调查事件与确认问题、组成团队、调查事件与确认问题1、针对发生事件组成针对发生事件组成RCARCA工作小组，收集相关资料、工作小组，收集相关资料、还原事件经过找出问题还原事件经过找出问题如如: :警讯事件警讯事件, ,工作小组组成包括医师、护士医技相工作小组组成包括医师、护士医技相关人员、管理层人员等，可以由管理层牵头关人员、管理层人员等，可以由管理层牵头2 2、分析分析问题时问题时可可运用鱼骨图工具进行，运用鱼骨图工具进行，找出直接找出直接原因（近端原因）原因（近端原因），注意注意事件相关资料的收集事件相关资料的收集三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用表表7-1 RCA7-1 RCA直接原因分类直接原因分类分类分类原因描述原因描述病人因素病人因素临床状况：疾病的严重度、并发症、可治愈性、复杂程序等临床状况：疾病的严重度、并发症、可治愈性、复杂程序等心理条件：压力、动机、精神疾病等心理条件：压力、动机、精神疾病等人际关系：医患关系、病友关系、家庭关系、同事关系等人际关系：医患关系、病友关系、家庭关系、同事关系等个人因素个人因素生理层面：健康情形、生理障碍、疲劳度等生理层面：健康情形、生理障碍、疲劳度等心理层面：压力、精神疾病、心智问题、认识与动机等心理层面：压力、精神疾病、心智问题、认识与动机等工会因素工会因素工作指引和标准作业：缺乏、过时、不清楚、不易执行等工作指引和标准作业：缺乏、过时、不清楚、不易执行等沟通因素沟通因素口头沟通：语言不清、传达不当、未传对人等口头沟通：语言不清、传达不当、未传对人等书面沟通：不易取得、不易辨认、记录不全、未及时传对人等书面沟通：不易取得、不易辨认、记录不全、未及时传对人等团体与社交因团体与社交因素素个人角色：工作任务、个人定位等个人角色：工作任务、个人定位等团队气氛：对新人的帮助、对异常事件的反应、对冲突的处理、成团队气氛：对新人的帮助、对异常事件的反应、对冲突的处理、成员间的协调合作员间的协调合作教育训练因素教育训练因素个人能力胜任度：知识、熟练程度、经验、品质等个人能力胜任度：知识、熟练程度、经验、品质等设备资源因素设备资源因素信息：明确、清楚、正确、无干扰等信息：明确、清楚、正确、无干扰等硬件：大小、安全、稳定、维护等硬件：大小、安全、稳定、维护等操作：标准化、使用者导向、易于操控等操作：标准化、使用者导向、易于操控等工作状况因素工作状况因素人力资源人力资源工作负担工作负担事件因素事件因素机构政策因素机构政策因素组织架构：效率、权责是否清楚组织架构：效率、权责是否清楚三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用、确认根本原因的方法确认根本原因的方法 如何如何从众多的直接原因中发掘出根本原因？基从众多的直接原因中发掘出根本原因？基本思路是回答一下三个问题：本思路是回答一下三个问题：当这个原因不存在时，问题还会发生吗？当这个原因不存在时，问题还会发生吗？如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？因素而再次发生吗？原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？ 如果如果答案为答案为“是是”，为直接原因；如果答案为，为直接原因；如果答案为“否否”，则为根本原因。，则为根本原因。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用 应用应用RCARCA的重点：的重点：1 1、根本原因分析关键在于找出原因与结果的关系根本原因分析关键在于找出原因与结果的关系 2 2、要盯住直接原因，反复问是什么情况让这种问题要盯住直接原因，反复问是什么情况让这种问题发生？为什么会发生这些事情？做错了什么？与发生？为什么会发生这些事情？做错了什么？与什么事情相关（流程、资源）？什么可以防止不什么事情相关（流程、资源）？什么可以防止不发生？一直追溯原因至能找到从根本上解决问题发生？一直追溯原因至能找到从根本上解决问题方案为止方案为止。三、质量管理工具的种类与应用三、质量管理工具的种类与应用制订制订并执行改进计划并执行改进计划找到根本原因只是解决不良事件的一半工作，必找到根本原因只是解决不良事件的一半工作，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。事后追踪计划方面提出改进建议事后追踪计划方面提出改进建议根根本本原原因因分分析析（ R RC CA A ）案例：根本原因分析法改进医院供氧安全案例：根本原因分析法改进医院供氧安全 医院供氧系统是医院能源供给的重要系统之一，该医院供氧系统是医院能源供给的重要系统之一，该系统是否能正常工作是关系到医疗工作能否正常开展、病系统是否能正常工作是关系到医疗工作能否正常开展、病人生命安全能否得到保障的重要原因之一。人生命安全能否得到保障的重要原因之一。项目背景项目背景 后勤保障部接到医院后勤保障部接到医院ICUICU、CCUCCU氧气压力低的报修电话，氧气压力低的报修电话，立即组织工程部人员现场调查，发现供养管道终端多点设立即组织工程部人员现场调查，发现供养管道终端多点设备漏气，同时发现医院供气压力偏低，造成患者安全隐患。备漏气，同时发现医院供气压力偏低，造成患者安全隐患。针对这一问题，后勤保障部组成项目小组，利用根本原因针对这一问题，后勤保障部组成项目小组，利用根本原因分析法（分析法（RCARCA）查找原因，寻找对策。）查找原因，寻找对策。原因分析原因分析 医院的供氧系统由氧气站、氧气输送管道及临床科室医院的供氧系统由氧气站、氧气输送管道及临床科室供氧终端组成，氧气由氧气站输送，出口压力为供氧终端组成，氧气由氧气站输送，出口压力为4.2kg4.2kg。经过氧气管道输送至科室，呼吸机报警值为经过氧气管道输送至科室，呼吸机报警值为2kg2kg。医院供氧安全隐患医院供氧安全隐患医院供氧安全隐患医院供氧安全隐患 经过鱼骨图分析法进行原因分析，确定了供氧不足氧气经过鱼骨图分析法进行原因分析，确定了供氧不足氧气报警的主要原因有一下三点：报警的主要原因有一下三点：1 1、工作人员巡查不到位。、工作人员巡查不到位。 供氧站值班人员巡查不到位，造成气源压力降低，是问供氧站值班人员巡查不到位，造成气源压力降低，是问题的主要原因。题的主要原因。2 2、供气压力低。、供气压力低。 由于供气设备压力值低，造成呼吸机出现报警现象，是由于供气设备压力值低，造成呼吸机出现报警现象，是问题的主要原因。问题的主要原因。3 3、用氧设备漏气。、用氧设备漏气。 由于用氧设备（湿化瓶）橡胶圈损坏、密封不严，导致由于用氧设备（湿化瓶）橡胶圈损坏、密封不严，导致氧气泄漏造成报警，是造成呼吸机报警的主要原因。氧气泄漏造成报警，是造成呼吸机报警的主要原因。医院供氧安全隐患医院供氧安全隐患制定对策制定对策1 1、在氧气输送管道及科室管道入口处加装气体报警系统；、在氧气输送管道及科室管道入口处加装气体报警系统；2 2、医疗设备科将湿化瓶改为一次成型性湿化瓶。、医疗设备科将湿化瓶改为一次成型性湿化瓶。3 3、物业工程部制定气体报警系统巡查制度，定期对气体管、物业工程部制定气体报警系统巡查制度，定期对气体管道进行检查，做好巡查检查记录并建立档案。道进行检查，做好巡查检查记录并建立档案。对策实施对策实施1 1、对医院供氧系统加装气体报警系统，控制点在重点部门，、对医院供氧系统加装气体报警系统，控制点在重点部门，监测点在医院氧气站值班室。监测点在医院氧气站值班室。2 2、将供气总管道氧气低压报警值设为、将供气总管道氧气低压报警值设为3kg3kg，将，将ICUICU氧气供气氧气供气分管道低压报警值设定为分管道低压报警值设定为2.2kg2.2kg。3 3、当管道或医疗设备出现故障时，气体报警系统优于医疗、当管道或医疗设备出现故障时，气体报警系统优于医疗设备报警设备，在影响到医疗安全的事故还未发生时，工设备报警设备，在影响到医疗安全的事故还未发生时，工程人员第一时间进行故障消除工作。程人员第一时间进行故障消除工作。效果评估与持续改进效果评估与持续改进 气体报警装置加装后，再未出现过因氧气供气压力问气体报警装置加装后，再未出现过因氧气供气压力问题造成医疗设备压力低的现象。题造成医疗设备压力低的现象。 四四、质量管理工具的、质量管理工具的运用运用范围范围 质量管理工具的质量管理工具的运用运用的的范围很广，无论是行政管理上的问范围很广，无论是行政管理上的问题还是后勤管理上的问题、医疗质量上的问题都可以运用质题还是后勤管理上的问题、医疗质量上的问题都可以运用质量管理工具加以分析和制定解决方案，也就是培养我们我们量管理工具加以分析和制定解决方案，也就是培养我们我们学会科学的思维方式解决问题。学会科学的思维方式解决问题。运用的原则：运用的原则：1 1、要跟医院、要跟医院PDCAPDCA大循环目标一致，大循环目标一致，如如医院确定的住院病人平均医院确定的住院病人平均住院日、药物构成比、抗生素指标、其他医疗质量指标；结住院日、药物构成比、抗生素指标、其他医疗质量指标；结合科室质量指标与目标现状来确定选题合科室质量指标与目标现状来确定选题2 2、高风险、高频率、易出错的问题、高风险、高频率、易出错的问题3 3、频发频发的不良事件的不良事件4 4、医疗质量管理中的缺陷、医疗质量管理中的缺陷5 5、患者满意度等、患者满意度等四四 、质量管理工具的、质量管理工具的运用运用范围范围选题选题如如：1 1、平均住院日超标、平均住院日超标2 2、抗生素使用率、抗生素使用率、DDDDDD值、微生物送检率值、微生物送检率等不达标问题等不达标问题3 3、合理用血、合理用血问题问题4 4、住院超、住院超3030天天病例病例5 5、重大医疗纠纷、重大医疗纠纷6 6、各类不良事件、各类不良事件7 7、标本丢失问题、标本丢失问题8 8、择期手术术前占床日时间长、择期手术术前占床日时间长9 9、非计划再手术发生率高、非计划再手术发生率高1010、 危急值制度落实问题危急值制度落实问题 四四 、质量管理工具的、质量管理工具的运用运用范围范围方法方法与与实施实施l对所发现的问题，建立项目指标进行监测。对所发现的问题，建立项目指标进行监测。l真正去做真正去做l一个一个项目做一个一个项目做l一个问题一个问题去做按照一个问题一个问题去做按照PDCAPDCA方法进行循环改方法进行循环改进，每一个循环的结果就是一个成效进，每一个循环的结果就是一个成效四四 、质量管理工具的、质量管理工具的运用运用范围范围PDCAPDCA是一个大循环，每一轮循环都需要结合其他是一个大循环，每一轮循环都需要结合其他管理工具管理工具合成化应用合成化应用 完成；完成；各种质量管理工具都不宜单独应用，各科的各种质量管理工具都不宜单独应用，各科的PDCAPDCA小循环的改进就会带动大循环转速；小循环的改进就会带动大循环转速；大循环成效就是推动医院质量与安全管理水平的大循环成效就是推动医院质量与安全管理水平的提升的效率，每一个大、小循环的成就就是一个提升的效率，每一个大、小循环的成就就是一个数据，它将构成医院管理水平成就的记录数据，它将构成医院管理水平成就的记录。结结 语语美国质量管理专家美国质量管理专家J.M.JuranJ.M.Juran 曾预言，曾预言，2020世纪将以世纪将以“生产力的世纪生产力的世纪”载入史册，载入史册，2121世纪是世纪是“质量的世纪质量的世纪” 计划（计划（P P）是写你要做的）是写你要做的 执行（执行（D D）是做你所写的）是做你所写的 检查（检查（C C）是看你所做的）是看你所做的 处理（处理（A A）是指导你下一步该怎么做）是指导你下一步该怎么做 使用使用 PDCA PDCA 循环的方法进行质量管理与控制循环的方法进行质量管理与控制 , , 形成形成质量管理的良性循环体系质量管理的良性循环体系, , 可使质量得到持续改进。可使质量得到持续改进。