心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状南阳市第二人民医院南阳市第二人民医院房颤的定义体表心电图显示R-R间期绝对不规则；心电图没有明确的P波，但部分导联（尤其是V1导联）可见大致规则的心房电活动波（f波）；显示 f 波者，心房周期长度通常200 ms（心房率300次/分）。心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学 正常人群的正常人群的0.4-1.0%0.4-1.0% 65 65岁以上人口的岁以上人口的2-5%2-5% 80 80岁以上人口的岁以上人口的8.8%8.8%估计中国房颤人群约估计中国房颤人群约10001000万万0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性年龄岁The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994房颤的流行病学房颤的流行病学相关研究医院内老年死亡病人的房颤发生情况：总发生率：35.7%35.7%与性别的关系男性：37.2%女性：28.6%房颤的流行病学房颤的流行病学相关研究医院内老年死亡病人的房颤发生情况：与年龄的关系90岁:54.76%临床表现临床表现心绞痛与心力衰竭栓塞 查体：1第一心音强弱不等； 2心律极不规则； 3脉搏短绌。 一旦房颤患者心室律变得规则，应考虑以一旦房颤患者心室律变得规则，应考虑以下情况：下情况：1.恢复窦性心律；2.房性心动过速；3.房扑及固定的房室传导比率；4.发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。 如心室律变为慢而规则（30-60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助确立诊断。老年房颤发生相关因素老年房颤发生相关因素相关性分析老年房颤发生的独立危险因素：1.增龄（P0.0001)：是首位2.器质性心脏病3.心功能不全4.瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全CAD及HT不是房颤发生的独立独立危险因素老年房颤发生相关因素老年房颤发生相关因素据相关研究提示：增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一心房老化结构重构电重构房颤房颤最新分类欧洲心脏学会（ESC）房颤指南 1.1.初发性房颤（初发性房颤（initial event)initial event)2.2.阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF)paroxysmal AF)3.3.持续性房颤（持续性房颤（persistent AF)persistent AF)4.4.永久性房颤（永久性房颤（permanent AF)permanent AF)（1）初发性房颤（first diagnosed AF） 第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房 颤相关临床状况的严重程度。（2）阵发性房颤（paroxymal AF）： 房颤持续小于48小时，可自行终止。虽然房颤 发作可能持续到7天，但48小时是个关键的时间 点，有重要的临床意义。超过48小时，房颤自 行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。（3）持续性房颤（persistent AF）： 房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转复或者直接电转复）。 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）： 房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。（4）永久性房颤（permanent AF）： 指房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。 静寂性房颤（Silent AF，或无症状性房颤）： 是分类外较为特殊的一种情况，患者可能以缺血性卒中或心动过速心肌病为首发症状，可以是上述五种类型中的任何一种。房颤的症状分级欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）EHRA I：无任何症状；EHRA II：症状轻微，日常活动不受影响；EHRA III：症状严重，日常活动受到影响；EHRA IV：致残性症状，无法从事日常活动。 EHRA分级是治疗策略选择的重要依据，推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（I,B）临床评价临床评价基本评价病史和体检病史和体检 房颤的症状房颤的症状 房颤的临床类型（首次，阵发，持续，房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）永久） 首次有症状的发作和首次证实的时间首次有症状的发作和首次证实的时间 发作频率，持续时间，诱发因素，终止发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式方式 药物疗效药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素有无基础心脏病和可逆因素临床评价临床评价基本评价心电图：心电图： 心律（证实房颤）心律（证实房颤） 有无左室肥厚，既往心梗有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常有无其他心律失常胸片：肺实质和血管影是否提示异常胸片：肺实质和血管影是否提示异常临床评价临床评价基本评价超声心动图：超声心动图： 瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病化验：甲状腺功能检查化验：甲状腺功能检查临床评价临床评价附加评价运动试验：运动试验： 心室率是否满意控制心室率是否满意控制 运动诱发房颤运动诱发房颤 选择选择c类药物时除外心肌缺血类药物时除外心肌缺血Holter： 诊断未明确的心律失常诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况评价心室率控制情况食管超声：食管超声： 检测有无左房血栓检测有无左房血栓 指导转复指导转复电生理检查：电生理检查： 了解宽了解宽QRS心动过速的机制心动过速的机制 了解起始心律失常了解起始心律失常 是否可进行消融治疗是否可进行消融治疗房颤的治疗目标预防栓塞；心率控制；心律控制。心房颤动的并发症心房颤动的并发症1.1.血栓血栓/ /栓塞栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症2.2.对心脏的影响对心脏的影响使心功能恶化使心功能恶化加重心肌缺血加重心肌缺血 长期过快的心室率可导致心肌病长期过快的心室率可导致心肌病血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症影响左房血栓形成相关因素：影响左房血栓形成相关因素：左房（左房（ LA LA ）的大小）的大小左心耳（左心耳（LAALAA）血流速度的快慢）血流速度的快慢左室（左室（LVLV）功能）功能血栓栓塞的机制：血栓栓塞的机制： LA/LAALA/LAA血流缓慢或郁滞血流缓慢或郁滞内皮功能不全内皮功能不全全身或局部高凝状态全身或局部高凝状态房颤的治疗房颤的治疗策略策略 纠正病因和诱因纠正病因和诱因 复律并维持窦律复律并维持窦律（药物及非药物治疗）（药物及非药物治疗） 不能转律者不能转律者控制心室率控制心室率抗栓抗栓治疗治疗房颤-复律转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果但复律前需考虑：但复律前需考虑：有无指征有无指征成功率成功率是否能维持窦性心律是否能维持窦性心律药物的不良反应药物的不良反应房颤-复律目前国内常用药物：目前国内常用药物：普罗帕酮普罗帕酮胺碘酮胺碘酮其次其次索他洛尔索他洛尔依布利特依布利特房颤复律-药物1、普罗帕酮、普罗帕酮:静脉：静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重必要时重复复1-2次次顿服：对于症状不明显者：顿服：对于症状不明显者：450mg/次（体重次（体重70kg)房颤复律-药物2、胺碘酮、胺碘酮静脉：3-5mg/kg,20min1mg/min 6h0.5mg/min(12-36)h口服：0.2,tid7d; 0.2,bid7d维持量：房颤复律-药物3、依布利特、依布利特静脉：1-2mg静脉缓推成功率：新近发生房颤约70%主要不良反应尖端扭转VT：2-4%房颤复律维持窦律如何选药维持窦律如何选药:下列情况首选普罗帕酮下列情况首选普罗帕酮1.无器质性心脏病无器质性心脏病2.高血压无明显左室肥厚及心衰高血压无明显左室肥厚及心衰房颤复律维持窦律如何选药维持窦律如何选药:下列情况可选下列情况可选索他洛尔索他洛尔1.年轻患者年轻患者2.冠心病冠心病前提：无明显心衰及前提：无明显心衰及COPD房颤复律维持窦律如何选药维持窦律如何选药:下列情况可选胺碘酮：下列情况可选胺碘酮：1.心衰合并房颤心衰合并房颤2.高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚3.冠心病冠心病4.老年人老年人房颤的治疗房颤的治疗-控制室率控制室率控制室率主要用于以下情况控制室率主要用于以下情况：初发或阵发房颤心室率很快初发或阵发房颤心室率很快保持窦律失败的持续性房颤保持窦律失败的持续性房颤无症状的老年患者无症状的老年患者无转复适应症者无转复适应症者心室率控制的范围心室率控制的范围：安静时：60-80bpm活动时：90-115bpm控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物 冠心病、心衰病人冠心病、心衰病人 交感神经源性房颤交感神经源性房颤钙拮抗剂钙拮抗剂: :维拉帕米维拉帕米. .地尔硫唑（口服或静脉）地尔硫唑（口服或静脉） COPDCOPD、肺心病病人首选、肺心病病人首选 高血压合并房颤高血压合并房颤 急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用洋地黄制剂洋地黄制剂 心衰合并房颤可首选心衰合并房颤可首选 可控制静息时心室率可控制静息时心室率但对控制运动时的心室率效果不好但对控制运动时的心室率效果不好 比较复律及控制心室率比较复律及控制心室率复律优于控制心室率？复律优于控制心室率？比较复律与控制心室率的临床试验比较复律与控制心室率的临床试验P1AF:Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationRACEthe Race Control versus Electrical CardioversionAFFIRMthe Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng比较复律及控制心室率比较复律及控制心室率复律优于控制心室率？复律优于控制心室率？结论（结论（1）：）：目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率优于控制心室率为什么会出现此结果？为什么会出现此结果？转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果比较复律及控制心室率比较复律及控制心室率复律优于控制心室率？复律优于控制心室率？结论（2）窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志今后的方向：寻找安全、有效的方法来转律及维持窦性心律房颤的抗栓治疗抗栓治疗的重要性抗栓治疗的重要性非瓣膜病房颤（非瓣膜病房颤（NVAFNVAF）每年发生脑卒中率每年发生脑卒中率5%5%，比一般人群高，比一般人群高5 5倍倍瓣膜病房颤（瓣膜病房颤（VAFVAF）每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高1717倍倍NVAF缺血性栓塞的危险分层缺血性栓塞的危险分层高危高危既往有缺血性中风，既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；，或体循环血栓栓塞史；年龄年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据中危中危年龄年龄6575 6575 岁，不伴危险因素；年龄岁，不伴危险因素；年龄6565岁伴有岁伴有糖尿病，高血压或血管病变糖尿病，高血压或血管病变低危低危年龄年龄65岁，不伴有中危或高危因素岁，不伴有中危或高危因素ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南制定的房颤抗凝治疗的指南对抗凝药物的选择应个体化，并评估对抗凝药物的选择应个体化，并评估风险效益风险效益比例比例除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在在2到到3之间之间不建议阿司匹林与华法林联合应用不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加房颤抗凝治疗的建议（房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：临床背景：风湿性心脏病风湿性心脏病高危因素高危因素, 年龄年龄 75 岁岁年龄年龄 60岁的孤立性房颤岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者华法林治疗有禁忌症的患者治疗：治疗：华法林华法林 (INR 2.0 - 3.0)华法林华法林(INR 2.0 - 3.0)华法林华法林 (INR 1.5 - 2.6)阿司匹林阿司匹林 325 mg/day阿司匹林阿司匹林 325 mg/day复律的抗凝原则复律的抗凝原则房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h华法令华法令(INR2.0-3.0)食管超声食管超声（3W3W）心房无血栓心房无血栓药物转复为窦律后药物转复为窦律后静注肝素静注肝素华法令（华法令（4W）药物转复为窦律后药物转复为窦律后肝素或华法令直到肝素或华法令直到INR为为2.0，停用肝素，停用肝素心脏起搏治疗房颤心脏起搏治疗房颤植入型心房除颤器（植入型心房除颤器（植入型心房除颤器（植入型心房除颤器（IADIAD）适应症适应症反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤缺点缺点价格昂贵价格昂贵疼痛疼痛 目前情况目前情况：逐渐弃用逐渐弃用起搏预防房颤起搏预防房颤机制：机制：起搏可以减少或消除房颤的诱发因素起搏可以减少或消除房颤的诱发因素去除长短间期去除长短间期超速抑制房性早搏超速抑制房性早搏提高机体对抗心律失常药物的耐受性提高机体对抗心律失常药物的耐受性起搏预防房颤起搏预防房颤结论：结论：1.1.尚无确切证据显示起搏器的尚无确切证据显示起搏器的“抗房颤抗房颤”功能有功能有效效2.2.对无常规起搏器指征者：对无常规起搏器指征者：不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤 3. 3. 对阵发房颤合并对阵发房颤合并SSSSSS：具备起搏治疗指征：具备起搏治疗指征应选择以起搏心房为基础的模式（应选择以起搏心房为基础的模式（DDD或或AAI）应尽可能减少右心室心尖部起搏应尽可能减少右心室心尖部起搏房颤的外科手术治疗房颤的外科手术治疗左房隔离术左房隔离术(Williams, 1980年年)走廊术走廊术(Guiraudor, 1985年年)心房迷宫手术（心房迷宫手术（Cox, 1989年）年）I-III型型心房隔离术（心房隔离术（1996年）年）单纯左房术（单纯左房术（1997年）年）放射手术（放射手术（radial approach, 1999年）年）外科手术治疗房颤的目标是：外科手术治疗房颤的目标是： 1）消除房颤；）消除房颤； 2）保持窦房结功能；）保持窦房结功能； 3）保持房室传导功能；）保持房室传导功能；4）恢复心房收缩功能）恢复心房收缩功能心房颤动的导管射频消融治疗心房颤动的导管射频消融治疗现阶段现阶段房颤导管消融治疗的适应证房颤导管消融治疗的适应证1.1.无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性房颤患者药物治疗的阵发性房颤患者药物治疗的阵发性房颤患者药物治疗的阵发性房颤患者 2.2.慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗可以考虑进行导管消融治疗可以考虑进行导管消融治疗可以考虑进行导管消融治疗房颤导管消融现状房颤导管消融现状l成功率：约成功率：约70%70%l复发率：约复发率：约20%20%l存在的主要问题存在的主要问题机制复杂，迄今仍不十分清楚机制复杂，迄今仍不十分清楚手术方式不统一，手术终点不统一手术方式不统一，手术终点不统一成功的标准？成功的标准？手术技术难度较大手术技术难度较大费用贵费用贵心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状l导管消融导管消融手术方法仍处于摸索阶段手术方法仍处于摸索阶段l多数患者目前还没有条件接受消融治疗多数患者目前还没有条件接受消融治疗l现阶段药物治疗仍然是房颤治疗的主流现阶段药物治疗仍然是房颤治疗的主流随访注意事项危险因素是否发生了变化，是否具有抗凝指征；治疗后症状是否改善，是否需更换治疗方案；是否出现促心律失常的征象或风险，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案；在服用抗心律失常药物（AAD）的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案；室率控制的疗效如何，目标心率是否实现。