团体保险团体保险1第一节 团体保险的概念和特点l一一 概念概念l团体保险是以团体作为投保人，与保险人订立一份总的保险单，承保团体全体或大部分成员的一种人身保险。l第一张团体寿险合同:美国公平寿险公司1912年签发.21投保人投保人。l团体保险的投保人是有其特定的业务活动，独立核算的团体，而不是专为参加保险而临时聚集的一群老弱病残者。l符合承保条件的团体类型:l单一雇主团体单一雇主团体；l保单持有人：单一雇主；被保险成员：雇员；l受益人：雇员或其受益人3l债务人、债权人团体债务人、债权人团体；l保单持有人：债权人；被保险成员：债务人；l受益人：债权人l劳工工会团体劳工工会团体；l保单持有人：工会；被保险成员：工会会员；l受益人：工会会员或其受益人l多雇主团体多雇主团体；l保单持有人：主办人；被保险成员：多个雇主的雇员；受益人：雇员或其受益人42被保险人被保险人。l团体保险的被保险人必须是团体的全部或大部分成员（一般要求75%以上），并且是能正常工作或劳动的在职人员，被保险人免检身体。53保险金额保险金额。l团体保险的保险金额依一定的原则确定，被保险人不能自由选择。通常决定保险金额的方式有：l所有被保险人统一保额；l以被保险人工资水平为基础；l以被保险人的职务为基础；l以被保险人服务年限为基础。64受益人受益人。l团体保险的受益人由其被保险人指定，一般投保团体不能成为受益人。l新新保险法保险法第三十九条规定:“人身保险的受益人由被保险人或投保人指定。投保人指定受益人时,须征得被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险,不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。”7二、团体保险的特征l（一）以团体风险选择代替个人风险选择；（一）以团体风险选择代替个人风险选择；l只能以团体整体承保，不能拒绝其中的个体；l（二）以团体保险单代替个人保险单；l团体是总保单的持有人，每个被保险人仅持有一张保险证。l（三）保险费率低，保障性高；（三）保险费率低，保障性高；l手续简便、免体检、总体风险低、贡献性保费、集体作业8l（四）团体保险计划具有灵活性；（四）团体保险计划具有灵活性；l属于一种员工福利计划，投保人可以参与协商。l（五）手册法和经验法相结合制定费率；（五）手册法和经验法相结合制定费率；l费率计算依据团体人数累计的死亡率和并发率l手册费率法：不考虑特定团体先前赔付经历的情况；l适用情况：新投保团体首期保费；小团体的续期费率l经验费率法：以特定团体先前赔付经历为基础；l适用情况：大型团体的续期保费9三、团体保险的优缺点l（一）团体保险的优点（一）团体保险的优点l对保险公司：保险费收入高、成本低、避免逆向选择；l对企业：增强吸引力；税收优惠；l对职工：获得福利10（二）团体人身保险的局限性l1、只能提供临时性的保障；l离开该团体时将失去保障l2、降低了对个人人身保险的需求；l3、不能满足团体内成员的个性化保险需求；l保险金额统一化11四 团体保险的风险选择l（一）团体存在的目的；l（二）团体的稳定性；l（三）团体内成员的流动性；l（四）团体的规模；l（五）业务的性质；12l（六）员工组类；l（七）参加人数的比例；l（八）给付水平；l（九）以往的保险和索赔记录；13第二节 团体保险的种类l团体人寿保险l团体年金保险l团体健康保险l团体意外伤害保险l日本团体保险14一 团体人寿保险l（一）概念：（一）概念：团体人寿保险是保险人根据各企业或社会团体向自己的成员提供更高的福利，或为经营者提供利益保障为目的，设计的一种福利性或保障企业和社会团体利益的一种团体保险。15（二）团体人寿保险的主要险种1.团体定期寿险团体定期寿险l（Group Term Insurunce）2 团体信用人寿保险l（Group Creditor Life Insurance）3.团体终身人寿保险l（Group Permanent Insurance）161.团体定期寿险团体定期寿险（Group Term Insurunce） 1） 概念概念 团体定期寿险是以团体方式投保的定期死亡保险，保险人承担在保险期内被保险人死亡，给付保险金的责任。 2） 特点特点 保险期限短，一般为一年。 大多为更新式寿险合同：自动更新而无需可保证明，同时删除已脱离团体的成员，增加新进成员。 采用自然保费，没有现金价值。17l团体寿险的保险费由企业负担的部分，在税收上一般可以得到优惠。在美国，若每位雇员的保险金额在50000美元以内，并且保险费全部由雇主负担，则这部分保险费可作为费用处理，免交所得税。如果团体定期寿险的保费，由被保险人个人负担，则对这部分保费也可免交个人所得税。182 团体信用人寿保险（Group Creditor Life Insurance）l这是基于债权人与债务人之间的债权债务关系而签订的保险合同，是债权人以其现在和未来的债务人的生命作为保险标的，以保单持有人（债权人）为受益人（这与其他团体人寿保险有所不同，比如团体定期寿险的保单持有人投保团体并不是受益人）；被保险人死亡时，保险公司给付保险金来抵偿被保险人所负债务。其保费可以由投保人单方面负担，也可由债务人或双方共同承担。法律一般规定，债权人不得以要求参加团体信用寿险作为扩张信用的条件或手段，以防止道德危险的发生，保证保险人的利益。19l3、团体终身寿险、团体终身寿险l（Group Permanent Insurance）l 这是一类组合险种，即把团体定期保险作为基本形式，搭配由储蓄性的个人保险（如终身寿险、养老保险等）。l根据缴费方式可分为两类：l团体缴清保险l均衡保费式团体长期人寿保险。201 团体缴清保险（Group Paid-up Life Insurance）l是由一年定期死亡保险和终身死亡保险相结合的险种，前者由投保团体负担保费。采取趸缴保费的方式。21l具体办法是：总的保额由雇主与雇员协商约定，雇主每年以趸缴保费方式为雇员投保1年定期死亡保险，其保额为总保额与终身死亡保险累积保额的差额。雇员每年则以趸缴保费的方式为自己投保一次终身死亡保险，雇员每年交付的保费相同，但因年龄的变化，每年购买的终身死亡保险的保额不同。由于终身死亡保险的累积保额逐年增加，因此1年定期死亡保险的保额逐年减少，雇主的保费负担也逐年减轻。终身死亡保险保单上具有现金价值，雇员无论何时死亡都可获得保单上总的保险金额，脱离团体或退休时可继续享受保险保障，也可退保、领取退保金。222 均衡保费型的团体终身保险均衡保费型的团体终身保险（Level Premium Plans） l一般是由公司、企业为员工投保限期缴费的终身死亡保险，采用均衡保险费方法l保费即可由雇主（投保团体）独立负担，也可由雇主与雇员共同负担，雇员对其自付保费部分拥有其中的现金价值233 储金式团体终身保险储金式团体终身保险（Deposit Funds）就是由保险人与企业共同设立一特别基金，每年由分红累积或企业划拔资金交由保险人运用，待到员工退休时则可以运用此基金购买定期险或由保险人直接提供给付以保障退休生活24二二 团体年金保险团体年金保险l以团体方式购买的年金保险就是团体年金保险。团体年金保险的投保人以被保险人为年金受领人，保险费由投保人全部或部分承担。团体年金主要用于退休后的生活补助，具有福利性质。主要有三种：25（一）团体延期缴清年金保险l该团体年金保险是由投保人为每一位在职员工投保，其员工在退休后才能开始领取年金的保险。投保人每年趸缴一次延期年金保险费。随员工工作年限的增加，退休后年金数额也增加。26（二）预存管理团体年金保险l该团体年金保险也是由投保人为员工缴纳延期年金保险费的团体保险，但其缴纳的保费并不记在每个员工的名下，而是作为投保人每年向保险人缴纳的基金本金，当某个员工达到退休年龄时，才从中划出基金本金，为该员工投保个人即期终身年金保险。27（三）保证团体年金保险。l是预存管理年金中演化出来的保险形式。具体形式是：投保人按员工退休后应领取的年金额缴纳保险费的方式，形成一笔基金，保险人要保证员工退休后按约定金额支付保险年金，基金的投资收益归入基金。一旦基金的数额低于员工约定年金额的趸缴保费时，立即将基金分解到员工个人名下，作为趸缴保费，为员工投保缴清延期终身年金保险。此类保险确保了员工的利益。28三三 团体健康保险团体健康保险l团体健康保险是指以团体或其雇主作为投保人，同保险人签订保险合同，以其所属员工作为被保险人(包含团体中的退休员工)，约定由团体雇主独自缴付保险费，或由雇主与团体员工分担保险费，当被保险人因疾病或意外所需的医疗费用以及收入损失时，由保险人负责给付保险金的一种团体保险29（一）（一）团体（基本）医疗费用保险l在这种团体健康保险中，当被保险人在保险责任期开始后，因疾病而住院治疗时，保险人将负责给付其住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费用和化验费用等。30（二）团体补充医疗保险l团体补充医疗保险也称团体高额医疗保险，是以排除基本医疗保险中的诸多限制为主要目的的团体健康保险产品。31（三） 团体特种医疗费用保险l团体特种医疗费用保险主要包括团体长期护理保险、团体牙科费用保险、团体眼科保健保险等。32（四） 团体丧失工作能力收入保险l团体丧失工作能力收入保险又称为团体残疾收入保险，它是以团体或雇主作为投保人，以团体下属员工为被保险人，由保险人承担补偿被保险人因遭遇意外伤害或疾病而丧失收入的责任的一种团体保险。33四四 团体意外伤害保险团体意外伤害保险l团体意外伤害保险是以团体方式投保的人身意外保险，而其保险责任、给付方式则与个人意外伤害保险相同。由于意外伤害保险的保险费率与被保险人的年龄和健康无关，而是取决于被保险人的职业，而一个团体的成员从事风险性质相同或相近的工作，所以与人寿保险、健康保险相比，意外伤害保险最有条件采用团体方式投保。34五 日本的团体保险l案例：Y1（企业，投保人，保险金受益人，被告）分别同Y2Y10（9家生命保险公司，保险人，被告，以下简称为“Y2等”）签订了以该企业职工为被保险人，以企业为保险金受益人的团体生命保险合同。保险费由Y1负担。Y1加入保险的目的是：当企业职工发生意外时，企业可以通过取得保险金，来减轻企业支付给遗属职工退职金以及抚恤金而产生的负担；同时也可以从保险公司那里得到一部分的保险金来填补企业的损失。35lY1在加入保险时，向企业职工做过说明，取得同意后，统一由Y1办理了投保的手续。在上述保险的有效期间内，A（企业职工，被保险人，诉外人）因病身故。Y1为了向Y2等请求支付A的死亡保险金，要求X（A的妻子,原告）填写文件时，遭到X的拒绝。X向Y1提出，Y2等支付给Y1的保险金是归属于X的，请求Y1将保险金的受益权交还给X，遭到了Y1的拒绝。为此，X遂向名古屋地方裁判所提起诉讼，要求确认保险金的归属。36日本团体保险概况l长期以来，日本团体寿险遵循向企业经营者提供保障的指导思想。当经营者遇到其职工发生意外无法正常工作而带来巨大损失时，保险公司则根据团体寿险合同，向经营者支付保险金，以保障经营者的利益。这样的经营原则一直延续到上世纪末。37l上世纪90年代后期，日本进入了长达11年之久的经济危机，从此，围绕团体寿险的经营原则所发生的争议和质疑的诉讼剧增。一旦发生保险事故（职工病故或意外死亡），巨额保险金落入经营者的腰包，职工的家属（遗族）则无法受益。广大职工纷纷质疑 “被保险人是自身，家属无权问津保险金，却让企业或团体坐享受益”的合理性和公平性。问题逐渐社会化，使得日本寿险界和企业界不得不正视问题的严重性，重新审视这种经营原则的实效性。38l于是研发出了以职工为受益人的第二种类型的团体寿险产品。l目前，日本团体寿险分为两种，一种是A型保险，另外一种是B型保险。39A型保险型保险团体负担保费团体负担保费lA型保险团体寿险的特征：l1.保费是由投保人（团体）缴付的l2.不需要体检。l3.保险金受益人是投保人，也就是该投保的团体。团体在领受到死亡保险金之后，会将其中的一部分作为对成员（一般是职工）家属的抚恤金或吊唁费用支付给遗族。40B型保险型保险个人负担保费个人负担保费lB型保险同A型保险有四个区别：l1.B型受益人由被保险人自己决定l2.可以将自己的家属列入保险的对象之中l3.个人所缴纳的保费，可以减轻纳税人一部分的所得税和居民税的负担。l4.B型保险是自由加入，而A型保险是公司全体职工为一个整体，加入者人数必须达到全体职工人数的一定比例，少于一定的比例，就不能投保。41例例 中英团体一年定期寿险中英团体一年定期寿险l1、保险责任、保险责任l身故保险金身故保险金l在保险期间内，您的员工身故，无论是由意外伤害事故还是疾病所导致，我们均将根据约定给付身故保险金，本合同对该员工的保险责任终止。42l2、产品特点、产品特点l不同的保障内容，由您灵活做主不同的保障内容，由您灵活做主l可根据您的需要为不同员工设定不同保额、保险期间，经济实惠，方便灵活。l组合其它险种，将保障延伸组合其它险种，将保障延伸l可与其它主险及附加险进行组合，全面满足保障需求。l员工家属亦可投保，体现您的人文关怀员工家属亦可投保，体现您的人文关怀l符合条件的员工配偶和子女均可成为附属被保险人，体现您对员工多方位的关怀。43l3、投保实务、投保实务l投保范围投保范围凡能正常工作或劳动的正式在职员工，经审核同意，均可作为被保险人。被保险人的配偶或子女，经审核同意，均可作为附属被保险人。 l保险期间保险期间一年或一年以下投保年龄投保年龄1660周岁44l可附加的险种可附加的险种中英附加团体意外伤害保险中英附加团体意外伤害医疗保险中英附加团体意外伤害住院收入保障保险中英附加团体住院医疗保险中英附加团体疾病住院收入保障保险中英附加团体补充门诊急诊医疗保险中英附加团体补充住院医疗保险45团单样式464748案例l案情介绍案情介绍l2006年8月31日， A大学(投保人)与Y保险公司(被告，保险人)签订学生团体短期健康保险和意外伤害保险合同一份，受益人为被保险人即包括X(原告，A大学学生)。在内的7000余名在校学生，保险期限一年，保费为每人30元，投保险种包括学生意外伤害保险、附加学生意外伤害医疗保险和学生幼儿住院医疗保险在内的三个险种，其中学生幼儿住院医疗保险保额为60000元。保险条款规定，保险责任范围为保单生效30天后，被保险人因病住院所实际支出的合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。该保险合同于同年9月1日零时起生效。49l同年10月13日，X因“突发头痛伴呕吐7小时”住院，经诊断为左小脑动静脉畸形，X既往3年前有左小脑动静脉畸形手术史。X经住院治疗，做了左小脑动静脉畸形切除手术，住院期间支付的医疗费合计36719.9元。根据保险单的特别约定，核定出医疗费有效金额为27668.86元。X向Y保险公司提出给付保险金申请遭拒绝，X遂诉至南京市鼓楼区法院。50lY保险公司的投保单规定保险公司的投保单规定：“投保人、被保险人必须如投保人、被保险人必须如实告知，否则保险人有权依法解除合同，并对保险合实告知，否则保险人有权依法解除合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知同解除前发生的保险事故不承担保险责任。所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效事项以书面告知为准，口头告知无效”。保险条款中也规定，订立本合同时，保险公司应向投保人明确说明订立本合同时，保险公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。被保险人应当如实告知。保险条款还规定，因未告知因未告知的既往症，造成被保险人发生医疗费用的，保险公司的既往症，造成被保险人发生医疗费用的，保险公司不负给付保险金的责任。不负给付保险金的责任。A大学与Y保险公司订立保险合同时，Y保险公司未要求学校为参保学生进行保前体检，没有通过投保人向每名参保的被保险人提供书面合同条款说明的资料及询问其健康状况的询问单，也未要求A大学向保险公司提供的参加保险学生名单中设置每名学生包括既往病史在内的健康告知状况明细。51lA大学在投保人声明栏盖章，并向Y保险公司出具一份声明，称其已向保险公司“如实告知”。投保单中投保人声明栏注明，告知声明书中填“”，即作为投保人“是”的答复，但该告知声明书的“被保险人健康告知栏”及“其他告知事项”的每一询问事项后的方框中均为空白，Y保险公司并未就告知栏中的事项对A大学提出一一询问。52法院判决l法院认为，法院认为，投保人A大学与Y保险公司签订的保险合同合法有效。X因病住院并实际支付了医疗费用，已构成保险事故。我国保险法采用询问告知主义原则，即投保人的告知范围，以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，不负有告知义务。投保人应当告知的事项，仅限于投保人或者被保险人知道或者应当知道的重要事实或事项。53lY保险公司提供的投保单、保险条款中规定了投保人、被保险人必须如实告知，且所有告知事项以书面告知为准，在订立保险合同时，Y保险公司就应采取书面询问的具体措施：如向每名参保学生发放询问单，或者通过要求学校在其提供的参保学生名单中，设置每名被保险人健康告知栏等方式，询问每名被保险人的身体状况，以及是否有与重大疾病有关而涉及保险人免责的既往症等内容。54l虽然A大学在投保单的投保人声明栏盖了章，并向Y保险公司出具了已告知的声明。但这并不能证明Y保险公司向投保人A大学一一询问过7000余名参保学生的身体状况以及是否有既往症。因Y保险公司未采取有效措施向投保人提出一一询问，使得作为被保险人之一的X，在对投保单和保险条款中所规定的询问内容和不履行告知义务的后果处于不知情的状况下，无法通过投保人A大学向Y保险公司告知其既往病史。而投保人A大学并非专业保险机构，也非兼业保险代理人，在Y保险公司未提出一一询问的情况下，并不负担对原告的既往症告知的义务。综上所述，Y保险人因未告知的既往症而免责的保险条款不发生效力，Y保险公司对原告在保险期限内住院所产生的合理医疗费用，应承担给付保险金责任。55l根据保险单的特别约定，核定出医疗费有效金额为27668.86元，在保险合同特别约定的60000元保险保额范围内，依照保险条款规定的按级距分段计算法，算得应给付住院医疗保险金为22751.97元。l据此，法院判决被告法院判决被告Y保险公司给付保险公司给付X保保险金险金22751.97元。元。56案例2 团体保险的被保险人可否流动l案情：案情：黄先生和朋友一起开了家有限责任公司，主要在各个生活社区设点出售直饮水。公司现有员工10人，其中4名机修工人，其他的是销售及财务人员。黄先生在保险公司的朋友叫他买点团体意外险，说机修人员及推销人员经常在外面，若买意外险后员工出事可以赔偿，会减轻小企业的负担。57l黄先生考虑到公司新成立，万一遭遇到意外事故，自己很难保证可以给员工足够的赔偿，同时，也考虑到团体险确实不错，即使公司人员流动比较频繁，团体险还可以转给新员工，不会随着员工流失而损失，于是就为每位员工购买了年投入每人130元的团体意外伤害险。58l2006年夏天，公司成立不到一年，机修工人小李出外作业时，遭遇了交通意外。通过保险公司，该员工获得了伤残赔偿。然而，由于身体伤残，小李需要修养，不能继续在公司工作，2007年初，黄先生就招聘了一名新员工顶替他。59l没想到祸不单行。新员工到公司工作没几天，外出作业的时候，再次出了交通意外。这一次，黄先生去保险公司为员工理赔时遭遇到了问题。保险公司以该员工没有参加团体险为理由拒绝黄先生的理赔申请。黄先生纳闷了，团体险不是可以在员工中转移的吗？既然新员工顶了以前员工的职位，为什么团体险就失效了？60l分析：虽然团险的承保成员是可以流动的，但是，并不是自动流动的。作为单位，要承担向保险公司提出变更请求的责任。61案例案例3 单位为职工投保，职工因私事致伤单位为职工投保，职工因私事致伤返还保险赔偿金纠纷案返还保险赔偿金纠纷案l案情：华德装饰工程有限公司与中国人保无锡分公司签订了团体人身意外伤害保险合同。陆培基是被保险人之一，保险金额元。人身意外险保单上载明，发生保险赔偿金事项时，保险赔偿金由投保人转交被保险人或受益人。62l年月日，陆培基因私事在他人家中跌伤，经诊断为右尺骨鹰嘴撕脱性骨折，为此病假天。在此期间，单位为陆培基发了工资、劳保待遇（未发奖金）。年月日，中国人民保险公司无锡分公司按协议付给被告保险赔偿金元。此款是按陆培基停工天数核定的。单位未将此款转交陆培基。为此，陆培基向法院提起诉讼，要求单位返还被侵吞的人身保险赔偿金，并按银行年期存款的利率计算赔偿损失。63l被告答辩称：l公司为了防止职工在工作中发生意外，减轻为此产生的经济损失而投保。i原告陆培基因私事受伤停工期间，享受了工资、福利、医疗等待遇，公司支付了投保费不仅没有得到补偿，反而增加了支出，造成新的分配不公，故公司享有该项保险赔偿金的权利。64第三节我国团体保险l(一一).概况概况:1993年年2003年年。这期间，中国团体保险业务保费收入从105亿元增长到530亿元，年均增幅为18%；同期寿险业务保费收入从144亿元增长到2274亿元，年均增幅为36%。团险保费收入最高增幅在1996年达到92%，之后几年一直呈下降趋势，至1999年降至历史最低的-50.26%，波动幅度高达140%。2004年整个寿年整个寿险行业自身结构性调整明显，银行代理和个人险行业自身结构性调整明显，银行代理和个人业务增速放缓，团体业务占比有所提升业务增速放缓，团体业务占比有所提升 . 65(二) 存在的问题l1.险种相关概念模糊l2.产品种类太少l3.定制式条款不适应团体保险的需要l4.费率不够灵活l5.团体保险销售渠道不专业66(三三)发展方向发展方向:企业员工福利保障和企业年金.l国外企业员工福利保障国外企业员工福利保障l在国外，绝大部分的员工福利保障计划是以团体寿险为主体，再搭配上意外险、医疗险、年金等而构成完整的员工福利计划。企业的员工福利一般包括五大类: 67类型具体内容中国现状法定给付政府立法强制执行主要包括养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险二二.发展方向发展方向:企业员工福利保障和企业年金.社会保险不完善，缺少工伤、生育保险逃避社会保险缴费现象比较多养老金和其他承诺的给付养老金计划医疗保健福利人寿保险和失能保险等把购买保险当作发放奖金的办法上班中非生产时间的给付包括休息时间、午餐时间、外出时间、更衣时间等的依旧支付工资上班时间劳动纪律不严上班时间劳动纪律不严非工作时间的给付各种假期或休假期报酬等员工非工作时间的报酬得不到保证其他福利住房(补贴)股票期权等仍然有很多企业发放实物68l企业年金方面企业年金方面:中国养老保险改革的目标是要建立三支柱的养老保障体系，企业年金将占据重要地位. 2005年中国企业年金的实际需求为1000亿元年。69(四四)团体保险面临的机遇团体保险面临的机遇l良好的宏观经济 l市场化进程中的中国社会保障制度改革 70l市场化进程中的企业员工薪酬福利制度的调整 .越来越多的企业认识到，以奖金加实物为标志的传统福利模式已经不再对员工具有吸引力。目前企业员工更加关注未来预期收入和保障，团体保险开始成为企业福利制度的一项重要内容 .另一方面，随着经济转型、现代企业制度的建立，企业试图通过团体保险手段，解决人力资源管理、激励机制落实和为员工理财等问题。l社会对团体保险认知水平的变化 .人们深切地认识到自己、家庭需要保险，更需要所在的企事业单位为其安排保险。 71(五)要解决的问题l1.税收优惠政策问题 l2.管理体制 72