呼吸困难的诊断与处理呼吸内科1什么是呼吸困难？什么是呼吸困难？oo患者主观感到空气不足、呼吸费力；患者主观感到空气不足、呼吸费力；oo客观上表现为呼吸活动用力；客观上表现为呼吸活动用力；oo重者有鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫重者有鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀，绀，呼吸辅助肌也参与活动呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸，或伴有呼吸频率频率 、 深度和节律的异常。深度和节律的异常。2呼吸困难的病因有哪些？呼吸困难的病因有哪些？3oo呼吸运动和功能的完成需要呼吸运动和功能的完成需要呼吸道、呼吸道、 肺肺 、循环、循环 、 淋巴及神经系统淋巴及神经系统的共同参与。的共同参与。oo引起呼吸困难的原因：肺源性、心源性、引起呼吸困难的原因：肺源性、心源性、血源性、中枢性、精神性。其中血源性、中枢性、精神性。其中以肺源性以肺源性和心源性为主和心源性为主。4病因病因oo呼吸系统疾病呼吸系统疾病：气道阻塞；肺疾病；胸廓、：气道阻塞；肺疾病；胸廓、胸膜疾病；神经胸膜疾病；神经-肌肉疾病；膈肌运动障碍。肌肉疾病；膈肌运动障碍。oo心血管系统疾病心血管系统疾病: 心衰心衰; 心包填塞心包填塞; 原发性原发性肺动脉高压和肺栓塞。肺动脉高压和肺栓塞。5病因病因oo中毒中毒: 各种原因引起的中毒如酸中毒各种原因引起的中毒如酸中毒; 急急性感染与传染病性感染与传染病; 药物和化学物质中毒药物和化学物质中毒oo神经精神性疾病神经精神性疾病： 器质性颅脑疾病；器质性颅脑疾病； 精精神或心理疾病；神或心理疾病；oo血液病血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。硫化血红蛋白血症。6肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 主要是呼吸系统疾病引起的主要是呼吸系统疾病引起的主要是呼吸系统疾病引起的主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍通气、换气功能障碍通气、换气功能障碍通气、换气功能障碍。特点：特点：特点：特点：oo吸气性吸气性吸气性吸气性呼吸困难：吸气显著费力，甚可见呼吸困难：吸气显著费力，甚可见呼吸困难：吸气显著费力，甚可见呼吸困难：吸气显著费力，甚可见“ “三凹征三凹征三凹征三凹征” ” 。常见于常见于常见于常见于喉、气管或中央气道的阻塞喉、气管或中央气道的阻塞喉、气管或中央气道的阻塞喉、气管或中央气道的阻塞。oo呼气性呼气性呼气性呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有呼呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有呼呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有呼呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音。常见于气期哮鸣音。常见于气期哮鸣音。常见于气期哮鸣音。常见于肺组织弹性减弱或周围气道痉挛、阻塞肺组织弹性减弱或周围气道痉挛、阻塞肺组织弹性减弱或周围气道痉挛、阻塞肺组织弹性减弱或周围气道痉挛、阻塞。如慢性支气管炎如慢性支气管炎如慢性支气管炎如慢性支气管炎( (喘息型喘息型喘息型喘息型) )、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。弥漫性泛细支气管炎等。弥漫性泛细支气管炎等。弥漫性泛细支气管炎等。oo混合性混合性混合性混合性呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：呼吸困难：常见于常见于常见于常见于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。如致换气功能障碍所致。如 重症肺炎、大面积肺栓塞重症肺炎、大面积肺栓塞重症肺炎、大面积肺栓塞重症肺炎、大面积肺栓塞( (梗死梗死梗死梗死) )、弥、弥、弥、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。7心源性呼吸困难心源性呼吸困难可因可因左心衰竭左心衰竭或或右心衰竭右心衰竭8左心衰呼吸困难的特点左心衰呼吸困难的特点oo有引起左心衰竭的基础病因有引起左心衰竭的基础病因oo呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或呈混合性呼吸困难，活动及卧位时发生或加重，休息或坐位时缓解或减轻；端坐呼加重，休息或坐位时缓解或减轻；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现吸；夜间阵发性呼吸困难；甚至出现“心心源性哮喘源性哮喘”。oo两肺底部或全肺出现湿啰音两肺底部或全肺出现湿啰音9右心衰竭特点：体循环瘀血右心衰竭特点：体循环瘀血oo右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻右心衰竭呼吸困难程度较左心衰竭轻oo临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。oo另外也可见于各种原因所致的急性或慢另外也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。性心包积液。10中毒性呼吸困难特点中毒性呼吸困难特点oo代谢性代谢性酸中毒：深大呼吸酸中毒：深大呼吸oo化学毒物中毒：化学毒物中毒：CO中毒和亚硝酸盐、苯胺中毒和亚硝酸盐、苯胺类中毒、氰化物中毒（机体缺氧）类中毒、氰化物中毒（机体缺氧）oo中枢抑制药物中毒：呼吸中枢受到直接抑中枢抑制药物中毒：呼吸中枢受到直接抑制，呼吸减弱。制，呼吸减弱。11神经精神性呼吸困难的特点神经精神性呼吸困难的特点oo重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有重症颅脑疾病：直接影响呼吸中枢。常伴有呼吸呼吸呼吸呼吸节律节律节律节律的改变，如双吸气的改变，如双吸气的改变，如双吸气的改变，如双吸气( (抽泣样呼吸抽泣样呼吸抽泣样呼吸抽泣样呼吸) )、呼吸遏制、呼吸遏制、呼吸遏制、呼吸遏制( (吸气突然停止吸气突然停止吸气突然停止吸气突然停止) )等。临床常见于脑出血、脑炎、等。临床常见于脑出血、脑炎、等。临床常见于脑出血、脑炎、等。临床常见于脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等oo癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。癔病：呼吸浅表而频数，常伴有呼吸性碱中毒。oo叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现叹息样呼吸：无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气。一次深大吸气，伴有叹息样呼气。一次深大吸气，伴有叹息样呼气。一次深大吸气，伴有叹息样呼气。12血源性呼吸困难血源性呼吸困难oo血红蛋白不能携带足够的氧量到组织；血红蛋白不能携带足够的氧量到组织；oo表现为呼吸浅，心率快表现为呼吸浅，心率快13疾病分类疾病分类疾病分类疾病分类常见疾病常见疾病常见疾病常见疾病肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病上呼吸道疾病上呼吸道疾病上呼吸道疾病咽后壁咽后壁咽后壁咽后壁脓肿脓肿，喉及气管内异物，喉水，喉及气管内异物，喉水，喉及气管内异物，喉水，喉及气管内异物，喉水肿肿或或或或肿肿物物物物 支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病 感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺急性支气管炎，肺炎，急性肺急性支气管炎，肺炎，急性肺急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤损伤（ALIALI），），），），ARDSARDS，肺，肺，肺，肺结结核核核核 过过敏或敏或敏或敏或变态变态反反反反应应性疾病性疾病性疾病性疾病支气管哮喘，支气管哮喘，支气管哮喘，支气管哮喘，过过敏性肺炎，敏性肺炎，敏性肺炎，敏性肺炎，热带热带嗜酸性粒嗜酸性粒嗜酸性粒嗜酸性粒细细胞增多症胞增多症胞增多症胞增多症 阻塞性病阻塞性病阻塞性病阻塞性病变变COPDCOPD，弥漫性，弥漫性，弥漫性，弥漫性间质间质性肺疾病性肺疾病性肺疾病性肺疾病 肺血管病肺血管病肺血管病肺血管病变变急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞、肺栓塞 胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病胸膜疾病自自自自发发性气胸，大量胸腔性气胸，大量胸腔性气胸，大量胸腔性气胸，大量胸腔积积液液液液 胸廓及胸廓及胸廓及胸廓及纵纵隔疾病隔疾病隔疾病隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性呼吸肌及膈肌麻痹，急性呼吸肌及膈肌麻痹，急性呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵纵隔炎，隔炎，隔炎，隔炎，纵纵隔气隔气隔气隔气肿肿，肿肿瘤瘤瘤瘤心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰、心急性左心衰、心急性左心衰、心急性左心衰、心脏脏瓣膜病、瓣膜病、瓣膜病、瓣膜病、缩缩窄性心包炎、急性冠脉窄性心包炎、急性冠脉窄性心包炎、急性冠脉窄性心包炎、急性冠脉综综合征、心肌炎、心合征、心肌炎、心合征、心肌炎、心合征、心肌炎、心肌病、肌病、肌病、肌病、严严重心律失常、先天性心重心律失常、先天性心重心律失常、先天性心重心律失常、先天性心脏脏病病病病中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷一氧化碳、有机磷一氧化碳、有机磷一氧化碳、有机磷杀杀虫虫虫虫药药、药药物中毒及毒蛇咬物中毒及毒蛇咬物中毒及毒蛇咬物中毒及毒蛇咬伤伤等等等等血液和内分泌系统疾病血液和内分泌系统疾病血液和内分泌系统疾病血液和内分泌系统疾病重度重度重度重度贫贫血，甲亢危象、糖尿病血，甲亢危象、糖尿病血，甲亢危象、糖尿病血，甲亢危象、糖尿病酮酮症酸中毒，尿毒症症酸中毒，尿毒症症酸中毒，尿毒症症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难严严重重重重颅脑颅脑病病病病变变，如出血、，如出血、，如出血、，如出血、肿肿瘤、外瘤、外瘤、外瘤、外伤伤等，等，等，等，癔癔症症症症14诊断注意事项诊断注意事项询问病史的注意点：询问病史的注意点：oo呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；阵发呼吸困难发生的急缓；持续时间的长短；阵发性还是持续性；劳力性或安静状态下或夜间呼性还是持续性；劳力性或安静状态下或夜间呼吸困难；能否自然缓解或何种药物可缓解等。吸困难；能否自然缓解或何种药物可缓解等。oo 呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难伴随的症状，如咳嗽、咯痰、咯血、发热、胸痛、心悸、心痛等。发热、胸痛、心悸、心痛等。oo 既往病史情况；既往病史情况；oo有无外伤或中毒等。有无外伤或中毒等。15oo呼吸的频率、节律及幅度。呼吸的频率、节律及幅度。oo是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。是呼气性、吸气性抑或混合性呼吸困难。oo病人的体位、体温及神志情况，有无病人的体位、体温及神志情况，有无“三凹征三凹征”，是否有贫血貌，皮肤粘膜有无紫绀，颈部，是否有贫血貌，皮肤粘膜有无紫绀，颈部有无肿大的淋巴结，心率及心界，肺部呼吸音有无肿大的淋巴结，心率及心界，肺部呼吸音及啰音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢及啰音情况，有无急腹症体征或腹水征，下肢有无水肿等。还需注意呼气有否异味。有无水肿等。还需注意呼气有否异味。体格检查要点：体格检查要点：16呼吸困难病人体征及临床意义呼吸困难病人体征及临床意义紫绀紫绀紫绀紫绀（低氧血症）（低氧血症）（低氧血症）（低氧血症）颈静脉扩张颈静脉扩张颈静脉扩张颈静脉扩张（右房压升高）（右房压升高）（右房压升高）（右房压升高）三凹征三凹征三凹征三凹征（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）（上气道阻塞）、桶状胸（肺气肿）呼吸音减弱呼吸音减弱呼吸音减弱呼吸音减弱（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻（肺通气量不足）、呼气延长（小气道阻塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、塞）、喘鸣（气道痉挛）、爆裂音（间质病变）、双肺湿罗音（气道渗出）双肺湿罗音（气道渗出）双肺湿罗音（气道渗出）双肺湿罗音（气道渗出）心音减弱心音减弱心音减弱心音减弱（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（肺气肿，心包积液）、第三心音奔马律（心室功能不全）（心室功能不全）（心室功能不全）（心室功能不全）肝肿大肝肿大肝肿大肝肿大（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）（右心功能不全或三尖瓣关闭不全）杵状指杵状指杵状指杵状指（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）（肺癌或其他慢性呼吸道疾病）17呼吸衰竭？呼吸衰竭？哮喘发作？哮喘发作？气胸气胸？肺栓塞肺栓塞？窒息窒息？急性心衰？急性心衰？鉴别诊断鉴别诊断18呼吸困难的诊断性检查呼吸困难的诊断性检查oo常规检查：血常规、急诊生化、血气分析常规检查：血常规、急诊生化、血气分析oo针对性检查：心酶、肌钙、针对性检查：心酶、肌钙、BNP、心电图、心电图oo专科检查：专科检查：D2聚体、凝血聚体、凝血3项、胸片、肺部项、胸片、肺部CT、下肢深静脉彩超、心脏彩超、下肢深静脉彩超、心脏彩超oo其他：头颅其他：头颅CT、腹部、腹部CT19临床处理（监测临床处理（监测-前提）前提）哮喘发作：哮喘发作：哮喘发作：哮喘发作：检验、氧疗、药物、辅助通气？检验、氧疗、药物、辅助通气？检验、氧疗、药物、辅助通气？检验、氧疗、药物、辅助通气？呼吸衰竭：呼吸衰竭：呼吸衰竭：呼吸衰竭：检验、通畅气道、合理氧疗、辅助通气、检验、通畅气道、合理氧疗、辅助通气、检验、通畅气道、合理氧疗、辅助通气、检验、通畅气道、合理氧疗、辅助通气、药物？药物？药物？药物？气胸：气胸：气胸：气胸：胸片、氧疗、闭式引流？胸片、氧疗、闭式引流？胸片、氧疗、闭式引流？胸片、氧疗、闭式引流？肺栓塞：肺栓塞：肺栓塞：肺栓塞：检查、氧疗、制动、抗凝、溶栓？检查、氧疗、制动、抗凝、溶栓？检查、氧疗、制动、抗凝、溶栓？检查、氧疗、制动、抗凝、溶栓？窒息：窒息：窒息：窒息：通畅气道、氧疗、气管镜、呼吸机（有创？）通畅气道、氧疗、气管镜、呼吸机（有创？）通畅气道、氧疗、气管镜、呼吸机（有创？）通畅气道、氧疗、气管镜、呼吸机（有创？）急性心衰：急性心衰：急性心衰：急性心衰：检验、氧疗、镇静、减轻心脏负荷、强心检验、氧疗、镇静、减轻心脏负荷、强心检验、氧疗、镇静、减轻心脏负荷、强心检验、氧疗、镇静、减轻心脏负荷、强心20小结：oo高度重视、加强监测高度重视、加强监测oo保持气道通畅、吸氧保持气道通畅、吸氧oo有重点地询问病史和体查有重点地询问病史和体查oo有针对性的实验室检查有针对性的实验室检查oo对症处理对症处理oo对因治疗对因治疗2122