1 面神经麻痹面神经麻痹2面神经的解剖v面神经为第对脑神经，由感觉、运动和副交感神经纤维组成，分别管理舌的味觉，面部表情肌运动及支配舌下腺、下颌下腺和泪腺的分泌。3v1、运动纤维运动纤维 - 运动核占大部分，支配面部表情肌运动核占大部分，支配面部表情肌v2、感觉神经纤维（1）一般感觉神经纤维：支配面部、耳后皮肤（2）鼓索神经：支配味觉（3）镫骨神经：支配听觉v3、副交感神经纤维 （1）支配泪腺 （2）支配唾液腺45面神经管段v岩大神经v镫骨肌神经v鼓索67颅外段面神经主干v茎乳孔-面神经分叉长约2cmv乳突前缘中点深侧约2cm-腮腺入腮腺前分支v耳后神经v二腹肌支v茎突舌骨肌支腮腺内分支89标标本本观观察察上颌神经眶下神经上牙槽神经后支舌神经颏神经颊神经耳颞神经翼腭N节下颌下N 节膝膝N节节和三叉三叉N节节下颌神经上颌神经上颌神经三叉三叉N节节三叉三叉N节节眶下神经眶下神经上牙槽神经后支上牙槽神经后支下颌神经下颌神经舌神经舌神经颏神经颏神经颊神经颊神经耳颞神经耳颞神经膝膝N节节膝膝N节节翼腭N节翼腭N节下颌下N 节下颌下N 节面面面面神神神神经经经经管管管管茎茎茎茎乳乳乳乳孔孔孔孔10面神经功能的定量评价v级:功能正常;v级:静态无明显异常，面部运动时不能维持面肌对称;v级:静态无异常，运动时面肌不对称，闭目不完全;v级:静态无异常，运动时面肌不对称，闭目不完全;v级:静态时有两侧面肌不对称，动态时部分面肌有微弱运动;v级:面肌完全瘫痪无任何运动。11面神经功能评价系统-House-Brackmann系统分度诊断总体静止运动I正常正常II轻度轻度仔细观察方可看出轻微的仔细观察方可看出轻微的连带运动连带运动正常，对称，正常，对称，张力正常张力正常额运动中等，眼轻度用力可额运动中等，眼轻度用力可闭合，口轻度不对称闭合，口轻度不对称III中度中度明显减弱，无损害性不对明显减弱，无损害性不对称，可见不严重的连带运称，可见不严重的连带运动挛缩和半部面部痉挛动挛缩和半部面部痉挛正常，对称，正常，对称，张力正常张力正常额运动减弱，口明显不对称额运动减弱，口明显不对称IV中重中重度度明显减弱和损害性不对称明显减弱和损害性不对称正常，对称，正常，对称，有张力有张力额不动，眼不能完全闭合，额不动，眼不能完全闭合，用力时口不对称用力时口不对称V重度重度很少有运动很少有运动不对称不对称额不动，眼不能完全闭合，额不动，眼不能完全闭合，口轻微运动口轻微运动VI完全完全麻痹麻痹无运动无运动12v面神经麻痹是以颜面表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病（面瘫）v分为：中枢性面神经麻痹周围性面神经麻痹13面神经损伤的定位：v核上瘫对侧睑裂以下表情肌瘫痪v核下瘫-同侧全部表情肌瘫痪14v中枢性面神经麻痹：指病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间v特点：1病变对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪2常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪3无味觉和唾液分泌障碍等临床特点15v周围性面神经麻痹：指面神经运动纤维发生病变所造成的面瘫v特点：表现为眼睑不能闭合、不能皱眉、鼓腮漏气等，可伴有听觉改变、舌前2/3的味觉减退以及唾液分泌障碍等临床特点16中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别中枢性面神经麻痹核上性损伤眼裂以下单侧支配口角歪斜，额纹不消失17v周围性面神经麻痹核下性损伤v眼裂以上双侧支配口眼歪斜，额纹消失1819继发性的周围性面神经麻痹v引起周围性面瘫的常见疾病有：v自脑桥下部的面神经运动核到内耳门之间的各种颅内疾病，如听神经瘤、原发性胆脂瘤、骨折等；v颞骨及其附近病变所致的面神经炎症、水肿、受压或断裂，急、慢性化脓性中耳炎及其并发症，中耳、乳突、听神经瘤手术时损伤，颞骨骨折，颞骨内外良、恶性肿瘤，耳带状疱疹，面神经先天性畸形等；v颈上深部和腮腺的肿瘤及其手术20贝尔麻痹v又称面神经炎，是茎乳孔内面神经非特异性又称面神经炎，是茎乳孔内面神经非特异性炎症，以急性起病的周围性面瘫为主要表现炎症，以急性起病的周围性面瘫为主要表现的神经疾病。的神经疾病。v中医叫口眼歪斜。是指临床上不能肯定病因的、不伴有其他体征或症状的单纯性周围面神经麻痹21发病急速发病急速青壮年多见青壮年多见多为单侧多为单侧冬春或秋冬较多冬春或秋冬较多22病因和病理v病因未完全阐明。面神经缺缺血血、水水肿肿，使面神经在骨性面神经管中受压。激发因素可能系风风寒寒、病病毒毒感感染染（如如带带状状疱疱疹疹）和和自自主主神神经经功功能能不不稳稳等引起局部神经营养血管痉挛，导致神经的缺血水肿。v中医认为本病的主要原因为面部络脉（主要是阳明、少阳等经）气血空虚，易为风寒、风热之邪侵袭，以至经气阻滞、气血不和、经脉失养。v早期病理改变：神经的水肿和脱髓鞘，严重者可有轴突变性。23临床表现临床表现1.发病急，少有自觉症状，有所谓“昨夜完好，今晨得病”之说。2.口角下垂，健侧向上歪斜，不能紧闭口唇、不能鼓腮、吹气，饮水时漏水。3.脸裂扩大，上下睑不能闭合，结膜外露，用力紧闭时眼球转向外上方，即贝尔氏征。24临床表现临床表现4.泪溢。5.前额皱纹消失，不能皱眉。可与中枢性麻痹相鉴别。6.其它症状：味觉、听觉、泪液分泌等的变化。25定位检查法v味觉检查：味觉纤维v听觉检查：镫骨肌神经v泪液检查:副交感纤维26定性检查法v1肌电图v2神经电图v3神经兴奋性实验27反射检查v1.眼轮匝肌反射v2.眉弓反射v3.口轮匝肌反射28诊断与鉴别诊断：v损害定位（l）茎乳孔以外：面瘫。（2）鼓索与镫骨肌之间：面瘫+味觉丧失+涎腺分泌障碍。（3）镫骨肌与膝状神经节之间：面瘫+味觉丧失+涎腺分泌障碍+听觉改变。（4）膝状神经节：面瘫+味觉丧失+涎腺、泪腺分泌障碍+听觉改变。29v治疗方法：治疗方法：1.急性期：起病周，治疗主要是控制炎症、水肿，改善局血液循环，减少神经受压为原则。具体可选用药物、理疗等治疗，阿司匹林，激素，神经营养性药物等。2.恢复期：从周年，此期主要使神经传导恢复和加强肌肉收缩。采用方法：(1)电刺激、电按摩、离子导入。(2)针刺疗法。(3)保护角膜的措施。(4)中药：活血化瘀，调气补血为主。3.后遗症期：指年后面瘫仍不能恢复者，可按损伤性面瘫处理。（药物治疗很少有效）。30v【预后】80%的病例可在23月内恢复。轻症病例多无神经变性，23周后开始恢复，12个月内痊愈；神经部分变性者，需36个月恢复，更严重者，恢复缓慢甚至不能恢复。31面神经功能评分标准v改良Portmann评分标准：v比较患者两侧面部6种运动，即抬眉、闭眼、鼓腮、撅嘴、示齿、张大鼻孔。记录患侧减弱程度，每项满分3分，分别为运动正常3分、运动减弱2分、运动明显减弱1分、运动消失0分。另外，评估安静状态的面部情况，正常2分，轻度不对称1分，明显不对称0分。满分共计20分。3233急性期治疗-1v治疗原则：控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经受压。v内科治疗常用药物有：强的松10mg，每日3次口服，15天为一疗程。适用于面神经炎急性期。加兰他敏255mg，每日1次，肌肉注射。15天为一疗程。维生素B1100mg，每日1次，肌肉注射，15天一疗程，休息几天后可重复使用。维生素B121mg，每日1次，肌肉注射，疗程和维生素B1相同。菸酸100mg，每日3次，口服，可连续使用12个月。其他扩血管药物也可使用。丹参片，每日4次，每次4片，口服。或低分子右旋醣酐500ml加丹参注射液24g，每日1次，1015天为一疗程。34急性期治疗-2v应注意物理治疗不宜用强刺激不宜用强刺激。v可用温热疗法：红外线、TDP照射面部和乳突部；v磁疗：旋磁或电磁疗法；v高频电疗：超短波或微波。v超超短短波波疗疗法法：置患侧乳乳突突区区与与耳耳前前区区（或对侧面部），间隙1-2CM，无热量-微热量，每次10-20分钟。五官超短波电极放在眼部和茎乳孔，无温量，眼部和茎乳孔，无温量，6-10分钟分钟，10次为一疗程。v微波疗法：圆形辐射器中心对着患侧乳突及耳区之间，间隙10CM，无温量-微热量，每次10-20分钟。v激光：He-Ne激光或半导体激光照射面神经行经、面部穴位；v直流电药物离子导入。35恢复期治疗-1v物理治疗，如温热疗法、高频电疗、神经肌肉电刺激疗法、温热疗法、高频电疗、神经肌肉电刺激疗法、v离子导入离子导入：导入的药物常用1%碘化钾，0.05%新斯的明，0.25%加兰他敏等。碘离子主要消炎、促进炎症产物的吸收，有利于神经纤维的再生；加兰他敏、新斯的明可抗胆碱酯酶、兴奋横纹肌，提高横纹肌的收缩力及肌张力。导入的方法一般为半面面具置于患侧面部，负电极置肩胛间。v激光照射：:原光束照射茎乳孔,太阳穴区,距离20-30CM,功率10MV,每部位3-5分钟v对重度面瘫用经络导平治疗（高压低频脉冲电刺激）可取得较好的效果，方法是选阳白、下关、颊车等面部穴位为主穴，合谷、内关、风池等为配穴，每天治疗40min；v针灸针灸：取穴太阳、地仓、阳白、迎香、下关、颊车、合谷、列缺36恢复期治疗-2v肌力增强训练肌力增强训练：坐在镜前进行患侧表情肌训练。无力的肌肉可用手指帮助练习，肌力达23级时就做主动练习，肌力4级就可用手指施加阻力。每次每个肌肉收缩2秒，连续5次；v按摩:针刺结束后进行,患者取仰卧位,医者先用揉法揉患者病侧面部、颊部,使面部肌肉放松,然后以拇指或中指点按上述穴位，最后沿口角耳后眉弓发际方向施以推法；v辅助器具：若眼睛不能闭合，在睡眠、红外线治疗时或遇强风时应戴眼罩；v面肌挛缩者可做镁离子导入、痉挛肌肉运动点阻滞疗法，如注射苯酚溶液、肉毒杆菌毒素、射频电凝。v只要眼睑能闭合，虽尚闭合或还有1MM睑裂未闭，可以认为临床基本治愈，停用理疗。如果发现面肌痉挛，停用理疗。37面瘫的针灸治疗针刺方法：针刺方法：阳白阳白透刺透刺鱼腰、攒竹、丝竹空；鱼腰、攒竹、丝竹空；地仓地仓透刺透刺颊车或透牵正；颊车或透牵正；迎香迎香透刺透刺上迎香或四白；上迎香或四白；颊车、牵正颊车、牵正透刺透刺太阳或迎香；太阳或迎香；四白、太阳、牵正四白、太阳、牵正直刺直刺；颧髎、翳风、合谷颧髎、翳风、合谷直刺直刺。 38随证加减：随证加减：v风寒证加风池、外关；风寒证加风池、外关；v风热证加风池、曲池；风热证加风池、曲池；v抬眉困难加攒竹；抬眉困难加攒竹；v鼻唇沟变浅加迎香；鼻唇沟变浅加迎香；v人中沟歪斜加水沟；人中沟歪斜加水沟；v颏唇沟歪斜加承浆。颏唇沟歪斜加承浆。v体虚者加足三里、三阴交。体虚者加足三里、三阴交。 39手术治疗-1v1、损伤引起的面神经断裂者，应尽早进行神经吻合术。v2、面神经炎后遗的面瘫，经4个月治疗和随访无好转，电诊断呈变性反应时，应采用手术治疗。40功能锻炼v应早期开始运动治疗及自我按摩，可把方法教给患者，让患者对着镜子自行锻炼。每日1次，每次2030分钟。v面肌训练的原则：肌力2级以下时可用手指帮助做被动运动，肌力3级以上时做主动运动，同时进行速度、灵敏度、协调性的训练。4142面部肌肉作用v额肌：抬眉，前额做吃惊样，皱额，使额部出现横行皱纹。v皱眉肌：皱眉，两眉向中间集中。v眼轮匝肌：用力闭眼，将中指压在患侧眉毛上，轻向下方推，（注意勿使中指压到眼球）。v鼻根肌：皱鼻根部。v鼻肌翼部：患者象吸气样张大鼻孔。v鼻肌横部，鼻中隔下降肌：令患者伸长鼻下部位，向下牵拉鼻孔。43面部肌肉作用v提上唇肌：用舌提上唇，并向前突出。v提口角肌：示齿，引口角向上后方。v笑肌，颧骨肌：象笑时那样引口角向外上方。v颊肌：口内含气使双颊鼓起。v口轮匝肌：如吹口哨那样将唇噘起。v颏肌：将下唇噘起，使下颌皮肤起皱褶。44训练方法v额肌：抬眉，做吃惊样的动作，蹙额；中指与眉平行放在眉毛上，让患者抬眉的同时上举患侧眉毛，另一手的手指压在健侧眉毛上，限制健侧肌肉运动。v皱眉肌：皱眉，两眉向中间集中，中指放在患侧眉毛内端向中间推，另一手的手指限制健侧运动。v眼轮匝肌：用力闭眼，将中指压在眉毛上（眉弓上），轻轻向下方推，眼睑闭合，注意勿使中指压到眼球，用另一手抑制健侧闭眼动作。v鼻根肌、鼻肌（翼部、横部）、鼻中隔下降肌；前者可令患者皱鼻根部来完成；后者可令患者张大鼻孔、伸长鼻下部位来完成。45训练方法v提上唇肌：让患者提上唇，并向前突出，治疗者将指放在上唇上，把唇向鼻孔处提起；将食指中指放在上唇缘处轻轻上提，健侧上唇要用手指抵住，限制其活动。v提口角肌：让患者示齿，引口角向上后方；治疗者手指可向上方牵拉口角，以助麻痹侧口角上提。v笑肌、颧骨肌：让患者像笑时那样引口角向外上方，可将食指稍放入患侧口腔内或放在口角上，向外牵拉；注意限制健侧运动，可给健侧口角一些阻力来完成。v颊肌：闭嘴引口角向后，指尖可放在口角上向后牵拉口角，注意限制健侧口角的运动。v口轮匝肌、颏肌：让患者将上下唇噘起，用手指由上或下唇的下外方向中央推挤口唇，在健侧面上下唇施加压力，限制健侧运动。46训练方法v其他：训练中可适当做眼球上、下、左、右运动，下颌前突或左右活动、咬牙、张口、吹口哨、鼓腮、口腔里含水、吹起震动上下唇等活动。v训练结束后，用手指掌面轻按摩面部，并在耳廓前下方行颤动法。47Ramsay-Hunt综合征v面神经带状疱疹病毒感染（Ramsay-Hunt综合征）。Hunt综合症又称RamsayHunt综合症，是一种常见周围性面瘫，发病率仅次于贝尔氏面瘫。又称膝状神经节炎，1907年RamsayHunt首先报告因面神经膝状节疱疹性引起的一组特殊症状的病例，后被称为Hunt综合征。主要表现：一侧耳部剧痛，耳部疱疹，同侧周围性面瘫，可伴有听力和平衡障碍。48诊断v临床上对于不明原因的单侧咽喉疼痛、声带麻痹，不明原因的单侧咽喉疼痛、声带麻痹，检查可见单侧软腭、扁桃体、会厌、披裂等处粘膜检查可见单侧软腭、扁桃体、会厌、披裂等处粘膜溃疡溃疡，且无化脓性炎性症状改变的患者，无特异性血常规改变，X线胸部摄片排除肺部结核灶，虽暂无耳部疱疹，要考虑到本病的可能。v对患侧耳痛、面部神经痛伴周围性面瘫患侧耳痛、面部神经痛伴周围性面瘫，即使无耳部疱疹，也应考虑早期Hunt综合征；v对缺乏耳部疱疹、有特发性面瘫伴感音性耳聋者，要警惕为耳带状疱疹发生。49治疗v早期给予大剂量皮质激素、抗病毒、扩张血管、营养神经等治疗，以减轻炎症，阻止病毒对受累神经和神经纤维的毒性和破坏作用，促进面瘫恢复，防止后遗神经痛发生。v对面瘫恢复较慢的患者，可辅以针灸及理疗，加速面瘫及面肌功能恢复。50预后vHunt综合征的预后与早期诊断、及早用药直接有关。v此病预后比贝尔氏面瘫差，自愈的患者不及30%，大部分患者通过保守治疗都不能恢复原状，需要早期手术。v本病需早期诊断，并在起病1周内及时采用高效抗病毒剂、大剂量激素和微波治疗；合理、系统、规范的治疗，是提高疗效、缩短病程、减少后遗症状的发生的关键。51永久性面神经麻痹v永久性面瘫是指由于肿瘤压迫或累及面神经、外伤和手术意外损伤面神经等所引起的不可逆的面瘫。v贝尔面瘫、Hunt综合症经治疗无效，也可后遗永久性面瘫52瘫痪肌瘫痪肌肉挛缩肉挛缩 口角牵口角牵向患侧向患侧患侧面患侧面肌痉挛肌痉挛 病程迁延日久病程迁延日久 挛挛缩缩面肌联面肌联带运动带运动 倒倒错错面面痉痉联联带带53vv后遗症：后遗症：面瘫不能恢复面瘫不能恢复病理性连带运动病理性连带运动鳄鱼泪鳄鱼泪面肌痉挛面肌痉挛54v治疗方法：治疗方法：1.神经吻合术：因外伤或手术误伤，神经切断后即行神经断端吻合术。2.神经游离移植术：可选用股内侧皮神经、腓肠神经、耳大神经和颈丛的皮支神经3.筋膜悬吊法554.带蒂肌肉瓣移植悬吊法（）嚼肌肌瓣法（）颞肌肌瓣法5.颞肌腱和筋膜条混用法