赵明利二一四年七月床旁血糖监测中护床旁血糖监测中护理问题及解决理问题及解决方案方案*目录CONTENTS床旁血糖监测中护理问题正确测量方法血糖监测注意事项1234血糖波动的危害*目录CONTENTS床旁血糖监测中护理问题正确测量方法血糖监测注意事项1234血糖波动的危害正常人摄食后的血糖调节正常人摄食后的血糖调节胰岛素帮助葡萄糖胰岛素帮助葡萄糖在组织细胞中的转在组织细胞中的转运和利用运和利用糖原合成糖原合成糖异生减少糖异生减少胃肠道吸收葡萄糖胃肠道吸收葡萄糖胰腺分泌胰岛素胰腺分泌胰岛素胰腺分泌胰升糖素减少胰腺分泌胰升糖素减少糖尿病患者血糖波动幅度显著增加糖尿病患者血糖波动幅度显著增加mmol/l60060120180240300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖2型糖尿病型糖尿病正常人正常人2型糖尿病人型糖尿病人的血糖波动的血糖波动正常人的正常人的血糖波动血糖波动 早期相胰岛素释放不足造成餐后高血糖早期相胰岛素释放不足造成餐后高血糖Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381fmol/l60060120 180240 300糖摄入后时间糖摄入后时间( (分钟）分钟）603045血浆胰高糖素血浆胰高糖素pmol/l012024036060060120 180 240 300血浆胰岛素血浆胰岛素mmol/l60060120 180 240 300糖摄入后时间（分钟）糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖血浆血糖mol/kg/min600601201802403008内源性葡萄糖生成内源性葡萄糖生成4122型糖尿病型糖尿病正常人正常人糖尿病患者血糖波动幅度和持续时间显著增加糖尿病患者血糖波动幅度和持续时间显著增加一日内时间一日内时间Adapted from Polonsky et al. N Engl J Med 1988;318:1233.01002003004000600100010001400140018001800220022000200020006000600 = 进餐进餐.正常和正常和2 2型糖尿病患者型糖尿病患者2424小时血糖持续监测小时血糖持续监测对照组对照组 (N=14)(N=14)糖尿病组糖尿病组 (N= 16)(N= 16)平平均均血血糖糖水水平平( (m mg g/ /d dL L) )餐后血糖波动的危害餐后血糖波动的危害与心血管并发症的关系与心血管并发症的关系流行病学研究流行病学研究基础研究结果基础研究结果细胞损害细胞损害糖尿病是冠心病的等危险因素糖尿病是冠心病的等危险因素0510152025303540糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病冠心病冠心病间歇跛行间歇跛行脑梗塞脑梗塞52095209例随访例随访2020年（年（Framingham studyFramingham study）男性男性女性女性主要心血管疾病平均每千人发病人数主要心血管疾病平均每千人发病人数约约2/32/3的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病冠心病、中风、周围血管病变冠心病、中风、周围血管病变其他其他心血管疾病是糖尿病患者主要的致死原因！心血管疾病是糖尿病患者主要的致死原因！DECODE: DECODE: 在未诊断糖尿病的人群中在未诊断糖尿病的人群中空腹及餐后空腹及餐后血糖血糖与总体死亡危险度的关系与总体死亡危险度的关系DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617经年龄，中心，性别，胆固醇，经年龄，中心，性别，胆固醇，BMI，收缩压，吸烟等因素校正收缩压，吸烟等因素校正空腹血糖空腹血糖 (mmol/l)1.01.52.02.56.16.1-7.07.1-7.7 7.8相对危险度相对危险度7.87.8-11.0 11.1餐后餐后2 2h h血糖血糖 (mmol/l) (mmol/l)糖尿病患者生存率与血糖波动相关糖尿病患者生存率与血糖波动相关M Muggeo, G Zoppini, et al. Diabetes Care 2000; 23: 45-50.血糖波动性对死亡率的影响大于单纯高血糖血糖波动性对死亡率的影响大于单纯高血糖血糖变异是心血管事件病死率的预测因子血糖变异是心血管事件病死率的预测因子血糖血糖时间时间Del Prato S. 1999Patient APatient B更理想的血糖控制：更理想的血糖控制：HbA1cHbA1c达标的基础上达标的基础上减小血糖波动幅度减小血糖波动幅度6mmol/L6mmol/L*目录CONTENTS床旁血糖监测中护理问题正确测量方法血糖监测注意事项1234血糖波动的危害广东省三级甲等医院临床护士血糖监测管理知信行的调查于2011年7月，按照广东省传统片区划分法，抽取粤东、粤西、粤北、珠江三角洲及广州市等32所三级甲等医院的临床护士，内科系统选择内分泌科、神经内科、心血管内科或泌尿内科的任何一科室的临床护士，外科系统选择骨科的临床护士。入选标准:临床护士;有一年及以上的临床工作经验;同意或自愿参与本调查者。662名临床护士血糖监测相关知识认知情况分析及培训对策本院为三级甲等综合性医院，共有护士约1300名，选择2012年3月具备临床护士资格证书的临床护士，排除门诊护士。使用系统抽样法，按工号顺序对护士进行排序，使用Excel2007内置的random函数生成110的随机数，作为抽取样本的起点，每间隔1人抽取1个样本。因本院之前未曾实施此类研究，此考虑使用较大的样本2，共抽取680名护士。实际有效调查临床护士662名，年龄：25岁222名，2630岁239名，3040岁171名，40岁30名。护龄：5年313名，510年182名，1120年131名，20年36名。职称：护士318名，护师302名，主管护师及以上42名。学历：中专57名，大专418名，本科及以上学历187名。近1个月平均每天监测血糖例次：05例次365名，5次297名。*目录CONTENTS床旁血糖监测中护理问题正确测量方法血糖监测注意事项1234血糖波动的危害临床常见情景临床常见情景*目录CONTENTS床旁血糖监测中护理问题正确测量方法血糖监测注意事项1234血糖波动的危害1.血糖仪的校准血糖仪使用的反应试剂包含在试纸中，而在试纸条上的化学反应可能由于其中化学原料批次间的差异及其制造过程中的变化而不同。因此，在使用不同批号的血糖试纸时，操作者需要通过手动输入密码或插入条码卡来校准每批试纸间的差异使血糖仪的校准码与试纸的编码保持一致。目前大部分血糖仪都需要调码，与仪器对应的每盒血糖试纸通常都有一个密码或者调码芯片，在使用前都需要在仪器中输入试纸条包装盒上的编码或插入调码卡进行校准。近年来，有一种”免调码”血糖仪问世。其采用了最新的”免调码”技术。可自动识别试纸密码，对不同批号的试纸可自动完成校准。要作校准的情况主要有(1)第一次使用新血糖仪；(2)每次使用新的一瓶试纸条时；(3)怀疑血糖仪和试纸条存在问题时；(4)测试结果与患者自身感觉的身体状况不符时；(5)血糖仪摔跌后。2.采血方法采血量不足或过多以及采血部位的选择不当都会对检测结果的准确性造成影响。测试时若采血量不足，测试吸垫未被完全覆盖，会导致检测失败或测得的结果偏低；相反，如果挤血量过多，溢出测定区，也会影响测定结果；有时一滴血不足，操作者增挤第二滴血这时测得的值有偏差。因此，操作者必须掌握正确的采血方法。2.采血方法用肥皂和温水洗手并擦干，待采血点完全干燥。然后用75的酒精消毒左手无名指指腹待干，根据手指表皮的厚度用采血笔以足够深度刺人，自然流出的足量血液进行测定。在取血过程中若过分进行按摩或用力挤压，可造成组织液渗出，使血糖值出现假性偏低。另注意手指不要接触测试垫，如果一滴血不能完全覆盖测试垫，不要滴第二滴血，必须更换试纸重新测试。采血时若末端末梢循环不好、血流不畅等也会影响测定结果。2.采血方法对于静脉输注的患者，采血部位的选择可直接影响其血糖检测值，如在输注胰岛素的肢体指端采血则测得的值偏低；在输注葡萄糖的肢体指端采血则测得的值偏高。因此为输液患者测血糖时，采血部位应选择未输液肢体的指端采血，以确保测得值的准确性。3.防止医院内感染在进行床旁血糖检测采集毛细血管血样时，采血笔只限于一名患者专人专用，禁止用于多名患者；对不同患者进行监测血糖采血操作时，必须使用一次性采血装置：使用后的一次性采血装置不得重复使用并遵循无菌技术原则和规范临床采血操作规程，以防止院内交叉感染发生。4.质量控制为了保证检测结果的准确。必需定期(一般为每半年一次)对便携式血糖仪进行质量控制，包括：与静脉血检测结果的比对和模拟血糖液的测试。比对记录和检测结果保存均不得少于两年。在比对时需注意以下环节：正确的消毒采血操作，检查血糖仪是否清洁，并正确地调节代码，做好校正试纸和模拟血糖液的测试，使用的试纸应在有效期内；采血样应选择空腹时进行，因餐后静脉血样与毛细血管血样的血糖值相差更大，最大差值可达70m州l；采集静脉血样和毛细血管血样两者时间相差必须小于15min；静脉血须在30min内完成离心与检测，避免血样放置时问过长因糖酵解造成结果偏低；同时考虑应激血糖波动的影响，应先采指血，再抽静脉血；另需注意血糖仪上只能应用全血测试，不可使用血浆或血清。5.关注其他干扰因素的影响血细胞比容血细胞比容血细胞比容是指红细胞在血液中的含量。一般说来，血细胞比容高往往会减慢葡萄糖的扩散，导致反应速率降低，引起血糖检测的读数偏低。如脱水、骨髓疾病和某些特殊的肿瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和吸烟导致的肺病，长期生活在极高海拔的人以及新生儿等，这些高血细胞比容的人群进行血糖监测时往往会造成结果偏低。相反。血细胞比容低时会加快葡萄糖扩散，导致反应速率提高，从而引起血糖的读数偏高。这种情况常见于贫血、失血、血细胞的破坏、营养不良、自血病等患者以及孕妇。5.关注其他干扰因素的影响某些物质和药物某些物质和药物：血糖检测的反应过程中，除了生物酶与血样中类似于葡萄糖的物质(如麦芽糖和半乳糖)之间可能发生交叉反应。血中的非糖类分子也有可能被氧化而干扰血糖仪的电化反应。维生素c是强还原剂，可使试纸在反应中产生的过氧化氢还原，使血糖测定结果偏低。其他如黄疸、甘油三酯、尿酸、对乙酰氨基酚，这些物质在体内的浓度较高时。也会使血糖检测结果的准确性受到影响。5.关注其他干扰因素的影响温度、湿度和海拔高度温度、湿度和海拔高度：通常所有的血糖检测试纸的化学反应速率都会受到温度的影响。温度高时反应速率快，温度低时反应速度慢，但太冷太热均可影响测得值。因此在使用时一定要将血糖仪放置在将进行检测的房间内至少20min。如果在特定温度范围外测试，过低或过高的温度都可能导致测试值与真实值的偏差。湿度在检测的过程中会影响结果的准确性。潮湿的空气可使试纸受潮或使水分附着的仪器的传导通路上，对检测结果造成影响。因此，必须正确的存储试纸以减少潮湿的影响。海拔高度的影响与氧的浓度有一定的关系。一般海拔高的地方氧浓度比较低，对于通过葡萄糖氧化酶反应的血糖仪的检测结果有一定的影响。在每一台血糖仪的说明书中列出的海拔高度是该检测体系曾经测试过的最高高度。5.关注其他干扰因素的影响血糖仪还易受环境中灰尘、纤维、杂物等的污染，仪器使用方法、试纸血糖仪还易受环境中灰尘、纤维、杂物等的污染，仪器使用方法、试纸存放条件、试纸的有效期等均可对仪器的测量值造成不同程度的影响。存放条件、试纸的有效期等均可对仪器的测量值造成不同程度的影响。另需注意血糖仪可检测的血糖范围。超出范围仅显示另需注意血糖仪可检测的血糖范围。超出范围仅显示LOLO或或H1H1而不显示而不显示具体的血糖数值。具体的血糖数值。如有不足敬请批评指正！谢谢