神经科病历书写神经科病历书写宋田完整流程完整流程w首次病程记录（首程）w授权委托+交待病情+廉洁行医w大病历w二线医师首次查房记录（首查）w48小时主任查房w病程记录w出院诊断证明+出院小结w首页首程的主要组成部分首程的主要组成部分w病例特点w定位诊断w定性诊断w鉴别诊断w诊疗计划病例特点病例特点w1.年龄、起病形式、病程w2.临床特点：提炼，不能照搬现病史w3. 既往史w4.查体：生命体征-内科查体-神经科查体（顺序！）侧重阳性体征及有意义的阴性体征w5.辅助检查：阳性的，与诊断相关的。或按时间顺序排列，或按重要性排序。临床特点不是直接临床特点不是直接copy现病史现病史临床特点也不需要这句话临床特点也不需要这句话神经科查体顺序神经科查体顺序w一般检查：意识、精神、高级皮层功能w12对颅神经w运动系统：肌容积、肌张力、肌力、共济、不自主运动、步态w感觉系统：浅、深、复合感觉w反射：深、浅、病理反射w脑膜刺激征w自主神经定位诊断定位诊断w脑梗死定血管脑梗死定血管w脑出血定部位脑出血定部位脑血管病的定性诊断脑血管病的定性诊断定到病因定到病因 脑出血病因wSAH病因wCVT 病因w脑梗死病因发病机制w脑梗死的脑梗死的CISS分型分型脑梗死脑梗死病因（大动脉粥样硬化性病因（大动脉粥样硬化性发病机制）发病机制）发病机制应写明依据发病机制应写明依据脑出血脑出血病因病因SAH病因病因鉴别诊断鉴别诊断w脑血管病病因鉴别w 千万不要脑梗死与脑出血鉴别千万不要脑梗死与脑出血鉴别w非脑血管病写明支持点与不支持点脑血管病病因鉴别脑梗死-发病机制鉴别如果检查足够完善，可以进一步深入鉴别发病机制。非脑血管病非脑血管病写明支持点与不支持点写明支持点与不支持点杂病杂病写明支持点与不支持点写明支持点与不支持点诊疗计划诊疗计划w先诊断，后治疗w根据每个患者的具体情况，如： 阵发房颤的是否复律？ 血小板偏低的暂缓抗血小板治疗？w不要套话：常规检查、相关检查、相应治疗统统的不要脑血管病脑血管病-JACHO标准标准杂病杂病针对性的检查针对性的检查NO ！ 429533授权委托书签字授权委托书签字1、患者本人签字或者按手印，不能由家属代签2、患者意识不清、无行为能力的无需授权委托书，可在诊疗计划中说明，意识转清要补签。签字签字w多个家属时w授权委托书A签的，腰穿是B签的w腰穿签字时顺手让B在授权委托上补签有些签字时间不能自动生成有些签字时间不能自动生成大病历大病历w在查体、现病史、既往史、诊断等方面要与首程保持一致w先写首程，写完了打印出来，对着首程逐项填写大病历使用相应的大病历模板使用相应的大病历模板首程与大病历首程与大病历查体查体不一致不一致大病历查体默认是正常大病历查体默认是正常首程和大病历的首程和大病历的既往史既往史不一致不一致主诉与现病史应匹配主诉与现病史应匹配大病历查体应大病历查体应逐项过一遍逐项过一遍w阳性体征心中有数w与首程一致w不要前后自相矛盾w意识障碍患者的内科查体部分也有些不合作的地方，如压痛、叩痛等心源性栓塞、持续性房颤心源性栓塞、持续性房颤意识障碍患者的内科查体意识障碍患者的内科查体大病历的初步诊断大病历的初步诊断w尽可能使用规范的ICD-10编码诊断w路径纳入w单病种统计二线医师首次查房记录二线医师首次查房记录w基本格式同首程：病例特点、定位、定性、鉴别诊断、诊疗计划w但不能直接copy首程，要灵活，必要时可求助二线w善于整合二线医师零散的语言和指示398997，二线的首次查房，二线的首次查房48小时主任查房小时主任查房w及时、如实记录w体现教学意识w呈现最新进展、文献报道w好！好！好！好！48小时主任查房小时主任查房病程内容包括：病程内容包括：w（1）患者一般情况，有无新的病情变化；（2）查体：最好能体现出意识、肌力的改变，不要每个病程都重复一样的，可在顺序、详略上做些改变，如w（3）化验及检查结果回报，该分析的分析，该处理的处理，不能单纯的罗列！w（4）会诊意见（如果有的话）；w（5）上级大夫查房意见。 w日常病程每三天记一个，主治查房和主任查房间隔记录；w病重患者每日记病程w任何情况下如有病情变化随时记录w出院当天或前一天需一个病程记录，写明“今日出院”或“明日出院”； 病程记录病程记录w及时完成，别拖太长时间w如实反映病情变化w避免空话、套话w重要医嘱的调整：抗血小板、脱水、激素w使用抗生素必须写明依据，必要时报院感w涉及到药物的都写剂量，而非片数、支数w医保病人用药尤其要证据充分特别提醒特别提醒w输血患者一定要写输血记录，在病历模板中有w危急值处理也有特定的模板w有模板的都要用模板，否则质控不能识别特别提醒特别提醒w很多电脑上不能导入的结果，如： 眼震平衡检查、血栓弹力图、血压及心电Holter、TCD、汉密尔顿焦虑抑郁评价、语言吞咽评价，一定要记入病程中并分析。 出院诊断证明出院诊断证明w出院诊断不同于入院诊断时要特别注意w诊断写全面：源于化验、检查、医嘱用药w出院建议：w1.饮食、康复、戒烟限酒w2.血压、血糖、血脂等危险因素控制w3.服药及主要事项w4.合并症及就诊科室w5.上班上学的写“全休一月”出院小结的诊疗经过出院小结的诊疗经过检查检查明确诊断明确诊断治疗治疗病情转归病情转归这个诊疗经过写得好这个诊疗经过写得好左右自相矛盾左右自相矛盾首页诊断尽可能应用首页诊断尽可能应用ICD-10编码编码编码关系到病种统计、路径纳入、单编码关系到病种统计、路径纳入、单病种质控病种质控文字要严谨文字要严谨w音叉音叉振振动觉动觉锥体束体束心心率率 心心律律正确应用标点符号正确应用标点符号共勉共勉w写病历so easy，用心是关键！w任何不懂的地方都可以请教同事或上级医师w花同样的ATP，何不把活干的漂亮一些！谢谢！