直肠癌术前直肠癌术前直肠癌术前直肠癌术前MRMR分期分期分期分期上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院MRIMRI对直肠癌对直肠癌T T分期的判断准确率可达分期的判断准确率可达80.3%94.2%80.3%94.2%，其中，其中T1 80%T1 80%，T2 75%T2 75%，T3 89%T3 89%，T4 97%T4 97%。CTCT对直肠癌对直肠癌T T分期的准确率为分期的准确率为71%91%71%91%，其中，其中T1 50%T1 50%，T2 63T2 63，T3 78%T3 78%，T4 94%T4 94%。其对淋巴结转移的敏感性并。其对淋巴结转移的敏感性并不高，且在判别直肠癌浆膜外浸润和侧切缘的判定特异性不高，且在判别直肠癌浆膜外浸润和侧切缘的判定特异性也不高。也不高。 经直肠腔内超声经直肠腔内超声(TRUS)(TRUS)在直肠癌在直肠癌T T分期中具有一定的优分期中具有一定的优势，特别在判断直肠周围组织的侵犯敏感性可达势，特别在判断直肠周围组织的侵犯敏感性可达9090，高，高于于MRMR和和CTCT。但该项检查有较多的局限性，比如当发生管。但该项检查有较多的局限性，比如当发生管腔狭窄时，操作无法正常进行；当肿瘤的发生部位较高时，腔狭窄时，操作无法正常进行；当肿瘤的发生部位较高时，也无法准确评估；另外其客观性相对较差，完全依赖检查也无法准确评估；另外其客观性相对较差，完全依赖检查者的经验。者的经验。正常解剖正常解剖正常解剖正常解剖直肠长约直肠长约15cm15cm，上端为乙直肠，上端为乙直肠连接段，下端为肛管的上缘，连接段，下端为肛管的上缘，直肠与肛管交界处形成一条不直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿线。整齐的线，称为齿线。直肠上直肠上1/31/3前面和两侧有前面和两侧有腹膜，中腹膜，中1/31/3的腹膜向前的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤部皮肤7 78 8厘米，女性较厘米，女性较低。下低。下1/31/3无腹膜。无腹膜。MRMR检查技术检查技术检查技术检查技术患者肠道准备后于检查前患者肠道准备后于检查前20min20min患者肌肉注射山莨菪碱患者肌肉注射山莨菪碱20mg20mg，肛门内注入气体，肛门内注入气体横断面、冠状面和矢状面，相控阵线圈横断面、冠状面和矢状面，相控阵线圈层厚层厚5mm5mm，层距，层距1mm1mm，矩阵，矩阵125256125256，FOV 2830cmFOV 2830cm。 FSET1W, FSET2WFSET1W, FSET2W，DIFFUSIONDIFFUSIONFSPGRFSPGR加脂肪抑制增强扫描：扫描范围包括整个盆腔加脂肪抑制增强扫描：扫描范围包括整个盆腔直肠壁可分为粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜，其外被脂肪直肠壁可分为粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜，其外被脂肪组织所环绕，形成了直肠系膜结构区域，其内含有淋巴结、组织所环绕，形成了直肠系膜结构区域，其内含有淋巴结、血管和一些纤维间隔，脂肪层的外侧为系膜直肠筋膜（侧切血管和一些纤维间隔，脂肪层的外侧为系膜直肠筋膜（侧切缘）。缘）。T2WT2W上，直肠内较薄的一层高信号为粘膜层和粘膜下层，目上，直肠内较薄的一层高信号为粘膜层和粘膜下层，目前还难以将这两层加以区分，其下方低信号层为肌层，肌层前还难以将这两层加以区分，其下方低信号层为肌层，肌层外侧的高信号为直肠周围的脂肪层。脂肪层通常较厚，脂肪外侧的高信号为直肠周围的脂肪层。脂肪层通常较厚，脂肪层外可见非常薄的低信号为系膜直肠筋膜。横断面、冠状面层外可见非常薄的低信号为系膜直肠筋膜。横断面、冠状面和矢状面均可清楚地显示这几层结构。和矢状面均可清楚地显示这几层结构。MRMR表现表现表现表现直肠癌分期标准直肠癌分期标准直肠癌分期标准直肠癌分期标准依据国际抗癌联盟标准，依据国际抗癌联盟标准，T1T1期的标准为肿瘤仅侵及至粘期的标准为肿瘤仅侵及至粘膜下层，膜下层，T2T2期为肿瘤仅侵及期为肿瘤仅侵及至肌层，至肌层，T3T3期肿瘤已穿透肌期肿瘤已穿透肌层，侵及至浆膜下或无腹膜层，侵及至浆膜下或无腹膜被覆的直肠周围组织，被覆的直肠周围组织，T4T4期期为肿瘤侵及至其他器官或其为肿瘤侵及至其他器官或其他组织结构。他组织结构。 淋巴结淋巴结 N0N0： 无局部淋巴结转移无局部淋巴结转移N1N1： 有有1 1 至至 3 3个局部淋巴结转移个局部淋巴结转移N2N2： 有有 4 4个以上局部淋巴结转移个以上局部淋巴结转移 淋巴结分期标准淋巴结分期标准淋巴结分期标准淋巴结分期标准远处转移：远处转移：M0M0： 无远处转移无远处转移M1M1： 有远处转移有远处转移远处转移分期标准远处转移分期标准远处转移分期标准远处转移分期标准向直肠内突起的隆起或者溃疡型病灶，其边缘常呈现分叶向直肠内突起的隆起或者溃疡型病灶，其边缘常呈现分叶状，状，T2T2加权上呈现低至中等不均匀混杂信号。加权上呈现低至中等不均匀混杂信号。T1T1期肿瘤可见病灶下方低信号的肌层和其外高信号的脂肪期肿瘤可见病灶下方低信号的肌层和其外高信号的脂肪层，层次结构清楚，或可见隆起的肿瘤位于高信号的粘膜、层，层次结构清楚，或可见隆起的肿瘤位于高信号的粘膜、粘膜下层和低信号的肌层之间，其肌层无增厚，层次清楚。粘膜下层和低信号的肌层之间，其肌层无增厚，层次清楚。直肠癌分期直肠癌分期直肠癌分期直肠癌分期T1T176y 76y 男性，腺瘤恶变男性，腺瘤恶变T2T2期肿瘤可见肿瘤已侵及肌层，肿瘤下方之低信号的肌期肿瘤可见肿瘤已侵及肌层，肿瘤下方之低信号的肌层可见不规则增厚，信号不均匀，但其外的脂肪层结构层可见不规则增厚，信号不均匀，但其外的脂肪层结构仍清晰。仍清晰。直肠癌分期直肠癌分期直肠癌分期直肠癌分期T2T2男性，男性，63y63y，管状腺癌，管状腺癌2 2级，级，侵犯肌层侵犯肌层女性，女性，58y58y，管状腺癌，管状腺癌2 2级，级，菜花样（窄蒂）侵犯肌层菜花样（窄蒂）侵犯肌层男性，68y，管状腺癌2级，侵犯深肌层女性，女性，50y50y，管状腺癌，管状腺癌2 2级，盘级，盘状型，侵犯浅肌层状型，侵犯浅肌层女性，女性，60y60y，管状腺癌，管状腺癌2 2级，级，盘状型，侵犯浅肌层盘状型，侵犯浅肌层T3T3期肿瘤在期肿瘤在MRMR上肿瘤已穿破低信号的肌层，进入其外上肿瘤已穿破低信号的肌层，进入其外的脂肪层。通常由于肿瘤的侵及，该区域的肌层结构层的脂肪层。通常由于肿瘤的侵及，该区域的肌层结构层次已模糊，有明显的增厚，其见附近脂肪组织内的不规次已模糊，有明显的增厚，其见附近脂肪组织内的不规则异常信号，或可见肿瘤组织已累及筋膜，使筋膜增厚。则异常信号，或可见肿瘤组织已累及筋膜，使筋膜增厚。直肠癌分期直肠癌分期直肠癌分期直肠癌分期T3T3女性，女性，69y69y，黏液腺癌（盘，黏液腺癌（盘状型），侵犯浆膜层状型），侵犯浆膜层男性，男性，61y61y，腺癌，腺癌2 2级，盘状型，级，盘状型，侵犯深肌层及肌层外纤维组织。侵犯深肌层及肌层外纤维组织。T4T4期肿瘤在期肿瘤在MRMR上表现为肿瘤呈不规则状，该软组织肿上表现为肿瘤呈不规则状，该软组织肿块已穿破筋膜，累及直肠周围组织，如精囊腺、子宫、块已穿破筋膜，累及直肠周围组织，如精囊腺、子宫、卵巢组织结构等。卵巢组织结构等。直肠癌分期直肠癌分期直肠癌分期直肠癌分期T4T4男性，男性，50y50y，高分化腺癌，高分化腺癌，盘状型，侵犯肌层外纤维盘状型，侵犯肌层外纤维组织及精囊腺。组织及精囊腺。近年来的研究表明直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其近年来的研究表明直肠癌的淋巴扩散主要是向上，尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，仅高度是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散，仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散，而且扩散的范围多数不到行向下扩散，而且扩散的范围多数不到2.5cm2.5cm。淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴结诊断始终有争议淋巴结诊断始终有争议早期转移淋巴结在原发灶早期转移淋巴结在原发灶3cm3cm以内，一般小于以内，一般小于5mm5mm超顺磁性氧化铁颗粒超顺磁性氧化铁颗粒( ( USPIO)USPIO)显示淋巴结，缩短显示淋巴结，缩短T2*T2*驰豫时间，信号较正常淋巴结下降驰豫时间，信号较正常淋巴结下降