泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系统损伤泌尿系统损伤n一 肾损伤 n二 膀胱损伤 n三 尿道损伤肾损伤肾损伤输尿管损伤输尿管损伤膀胱损伤膀胱损伤尿道损伤尿道损伤& 泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。 损伤的部位多见于男性尿道。泌尿系损伤中泌尿系损伤中泌尿系损伤中泌尿系损伤中, ,最最最最为常见的是尿道损伤为常见的是尿道损伤为常见的是尿道损伤为常见的是尿道损伤, ,肾肾肾肾和膀胱损伤次之和膀胱损伤次之和膀胱损伤次之和膀胱损伤次之, ,输尿管输尿管输尿管输尿管损伤较少见。损伤较少见。损伤较少见。损伤较少见。概概 论论泌泌 尿尿 系系 统：统： 上尿路，下尿路上尿路，下尿路上上 尿尿 路：路： 肾脏，输尿管肾脏，输尿管下下 尿尿 路：路： 膀胱，尿道膀胱，尿道好好 发发 部部 位：位： 多见于男性尿道多见于男性尿道 战时以肾损伤多见战时以肾损伤多见病病 理理 表表 现：现： 出血及尿外渗出血及尿外渗泌尿系损伤特点泌尿系损伤特点 多合并有其他脏器损伤多合并有其他脏器损伤 肾脏：肾周组织、肋骨保护肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关暴力有关 输尿管：输尿管： 位置深位置深 最少见最少见 多为多为医源性医源性 膀胱：盆腔内膀胱：盆腔内充盈时易损伤充盈时易损伤 尿道：骨盆骨折时尿道：骨盆骨折时最多见最多见 泌尿系损伤主要表现：泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗出血及尿外渗一、肾损伤一、肾损伤概述概述 肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。但脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄，肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤。肾损伤多见于男性。多见于男性。病因与病理病因与病理肾肾 损损 伤伤开放性损伤开放性损伤 闭闭合合性性损损伤伤轻度肾损伤：轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤实质挫伤和表浅皮质裂伤重度肾损伤：重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎实质深度裂伤、横断或碎 裂、肾盂撕裂裂、肾盂撕裂肾血管损伤：肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤肾蒂或肾段血管损伤医源性损伤医源性损伤直接暴力直接暴力：车祸、外力撞击，最常见：车祸、外力撞击，最常见间接暴力间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击：减速、坠跌、爆震波冲击肌肉收缩肌肉收缩：负重、剧烈运动：负重、剧烈运动 1、休克、休克 多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 2、血尿、血尿 与损伤程度不一致与损伤程度不一致 3、疼痛、疼痛 腹痛腹痛 腹膜刺激症腹膜刺激症 肾绞痛肾绞痛 4、腰腹部肿块、腰腹部肿块 出血多出血多 尿外渗尿外渗 5、发热、发热 损伤损伤8小时以上小时以上 继发感染继发感染临床表现临床表现 (与损伤程度有关与损伤程度有关)治疗原则治疗原则1、紧急处理、紧急处理 伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。2、保守治疗、保守治疗（1）绝对卧床）绝对卧床24周，病情稳定，尿检正常后方可离床。周，病情稳定，尿检正常后方可离床。恢复后恢复后23个月不参加体力劳动。个月不参加体力劳动。（2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规（3）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。够尿量。（4）早期使用抗生素预防感染）早期使用抗生素预防感染（5）对症治疗）对症治疗3、手术治疗、手术治疗（1）开放性肾损伤）开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。（2）闭合性肾损伤严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需）闭合性肾损伤严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需 早期手术治疗。早期手术治疗。护护理理诊诊断断/问题问题血尿血尿 与与肾损伤肾损伤有关有关 疼痛疼痛 与与损伤损伤后局部后局部肿胀肿胀，尿外渗有关。，尿外渗有关。 组织组织灌注量改灌注量改变变 与重度与重度肾损伤肾损伤有关。有关。 活活动动无耐力无耐力 与与损伤损伤后活后活动动受限有关。受限有关。 有感染的危有感染的危险险 与与肾损伤肾损伤后免疫力低下有关。后免疫力低下有关。 焦焦虑虑 与与损伤损伤后心后心态变态变化有关化有关 护理目标护理目标 一）预防和纠正休克 （二）减轻疼痛 （三）引流尿外渗 （四）尽可能地保全患肾功能 （五）预防感染 （六）解除或减轻病人焦虑，让病人以较好的心态接受手术。护理措施手术指征：手术指征： 经紧急处理抗休克治疗未见好转 血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。 腰腹部包块逐渐增大。 疑有其他脏器损伤。（一）观察生命体症（一）观察生命体症 伤后伤后伤后伤后48484848内，内，内，内，12h12h12h12h测量测量测量测量T T T T、P P P P、R R R R、BP1BP1BP1BP1次，并注意病次，并注意病次，并注意病次，并注意病人的一般情况。人的一般情况。人的一般情况。人的一般情况。（二）、出血、血尿、渗血、渗尿的观察和护理。（二）、出血、血尿、渗血、渗尿的观察和护理。 1 1、观察血尿：每、观察血尿：每4 4小时小时 留一份血尿标本，按次留一份血尿标本，按次 序比色进行动态观察。序比色进行动态观察。 2、观察腰腹部肿胀程度 3、观察血红蛋白及红细胞压积的变化 4、观察腹膜刺激症状 5、适当输血补液 6、应用止血剂 7、绝对卧床23周 （三）观察及预防感染的发生1、早期应用抗生素 2、每日测体温4次 3、定时检查白细胞总数（四）健康教育（四）健康教育1、告诉病人卧床、观察血尿、腰部肿块、腹部疼痛的意义。 2、宣传饮食及适当多喝水的意义。 3、宣传卧床期间保护皮肤的意义。 4、宣传疾病的转归情况。 5、宣传23个月内避免重体力劳动的意义。二、膀胱损伤二、膀胱损伤 评价 （一）病人是否安全无意外（一）病人是否安全无意外 （二）是否及时、正确、有效的处理肾损伤及其他脏器合并伤。（二）是否及时、正确、有效的处理肾损伤及其他脏器合并伤。 （三）感染是否发生。（三）感染是否发生。 （四）病人是否保证卧床休息，无继性出血（四）病人是否保证卧床休息，无继性出血 （五）病人是否知道出院后需卧床休息的时间，避免重体力劳动等（五）病人是否知道出院后需卧床休息的时间，避免重体力劳动等注意事项。注意事项。 （六）病人及家属是否获得心理支持（六）病人及家属是否获得心理支持 （七）病人及家属是否知道何种情况下来院就诊（七）病人及家属是否知道何种情况下来院就诊。 膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。断提高，目前医源性损伤很少见。病因与病理病因与病理膀膀 胱胱 损损 伤伤开放性损伤开放性损伤 闭闭合合性性损损伤伤腹膜外型腹膜外型腹膜内型腹膜内型 1、休克、休克 2、血尿、排尿困难、血尿、排尿困难 3、腹痛、腹痛 4、尿瘘、尿瘘临床表现临床表现1.休克处理休克处理2.轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染3.膀胱破裂：膀胱破裂： 闭合性闭合性留置导尿观察；留置导尿观察； 出血尿外渗严重则手术治疗出血尿外渗严重则手术治疗 开放性开放性手术手术4.手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补 尿外渗引流尿外渗引流 治疗原则治疗原则三、尿道损伤三、尿道损伤阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。 男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。 前、后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤前尿道损伤前尿道损伤病因与病理病因与病理 前尿道损伤多发生于尿道球部。多为前尿道损伤多发生于尿道球部。多为“骑跨伤骑跨伤”。发生发生“骑跨伤骑跨伤”时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋会阴浅袋。会阴浅筋膜远断附。会阴浅筋膜远断附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。外渗和血肿范围与球部损伤相同。尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤临床表现临床表现前尿道损伤前尿道损伤临床表现临床表现： 1.尿道口滴血尿道口滴血 2.排尿困难排尿困难 3.局部血肿局部血肿 4.疼痛，排尿时加剧疼痛，排尿时加剧 5.尿外渗尿外渗治疗总原则：包括后尿道损伤治疗总原则：包括后尿道损伤治疗总原则：包括后尿道损伤治疗总原则：包括后尿道损伤 恢复尿道的延续性恢复尿道的延续性恢复尿道的延续性恢复尿道的延续性 引流膀胱尿液引流膀胱尿液引流膀胱尿液引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗彻底引流尿外渗前尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则： 1. 1.抗休克抗休克抗休克抗休克 2. 2.抗感染抗感染抗感染抗感染 3. 3.导尿成功则留置导尿成功则留置导尿成功则留置导尿成功则留置2-32-3周周周周 4. 4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术尿道完全断裂插管失败则端端吻合术尿道完全断裂插管失败则端端吻合术尿道完全断裂插管失败则端端吻合术 或膀胱耻骨上造瘘术或膀胱耻骨上造瘘术或膀胱耻骨上造瘘术或膀胱耻骨上造瘘术 5. 5.处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张1、尿道挫伤及轻度裂伤、尿道挫伤及轻度裂伤 病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导尿尿1周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。2、尿道撕裂伤、尿道撕裂伤 不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，23周周后定期行尿道扩张后定期行尿道扩张治疗治疗3、尿道断裂、尿道断裂 应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。4、并发症处理、并发症处理（1）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并作耻骨上膀胱造瘘，并作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。个月后再修补尿道。（2）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。后尿道损伤后尿道损伤病因与病理病因与病理 后尿道损伤多发生于后尿道损伤多发生于尿道膜部尿道膜部。膜部尿道穿过尿生。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。膀胱周围。后尿道损伤后尿道损伤临床表现临床表现： 1.休克（多为骨盆骨折引起）休克（多为骨盆骨折引起） 2.少量尿道出血少量尿道出血 3.排尿困难（急性尿潴留）排尿困难（急性尿潴留） 4.下腹部疼痛下腹部疼痛 5.尿外渗及血肿尿外渗及血肿临床表现临床表现后尿道损伤1) 1) 紧急处理：紧急处理：紧急处理：紧急处理：骨折患者需平卧，抗休克，骨折患者需平卧，抗休克，骨折患者需平卧，抗休克，骨折患者需平卧，抗休克， 行膀胱造瘘引流尿液。行膀胱造瘘引流尿液。行膀胱造瘘引流尿液。行膀胱造瘘引流尿液。2) 2) 手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗： 早期手术：早期手术：早期手术：早期手术：恢复尿道连续性，行会师术；恢复尿道连续性，行会师术；恢复尿道连续性，行会师术；恢复尿道连续性，行会师术； 严重休克者仅行膀胱造瘘引流。严重休克者仅行膀胱造瘘引流。严重休克者仅行膀胱造瘘引流。严重休克者仅行膀胱造瘘引流。 二期修复：二期修复：二期修复：二期修复：先行膀胱造瘘，先行膀胱造瘘，先行膀胱造瘘，先行膀胱造瘘，3 36 6月后手术。月后手术。月后手术。月后手术。 并发症的处理：并发症的处理：并发症的处理：并发症的处理：尿道狭窄尿道狭窄尿道狭窄尿道狭窄：尿道扩张，尿道内切开：尿道扩张，尿道内切开：尿道扩张，尿道内切开：尿道扩张，尿道内切开 尿道瘢痕切除、端端吻合术尿道瘢痕切除、端端吻合术尿道瘢痕切除、端端吻合术尿道瘢痕切除、端端吻合术直肠损伤直肠损伤直肠损伤直肠损伤：早期修补并暂时结肠造瘘：早期修补并暂时结肠造瘘：早期修补并暂时结肠造瘘：早期修补并暂时结肠造瘘治疗原则治疗原则尿道会师术（立即修补法）后尿道损伤 腹膜外膀胱破裂腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤后尿道损伤 前尿道损伤前尿道损伤 病因病因 骨盆骨折骨盆骨折 骨盆骨折骨盆骨折 骑跨伤骑跨伤膀胱情况膀胱情况 空虚空虚 充盈充盈 充盈充盈尿外渗范围尿外渗范围 耻骨后间隙耻骨后间隙 耻骨前间隙耻骨前间隙 会阴浅袋会阴浅袋试插导尿管试插导尿管 顺利顺利 后尿道受阻后尿道受阻 前尿道受阻前尿道受阻 膀胱注水试验膀胱注水试验 少或无少或无 等或更多等或更多 等或更多等或更多 直肠指检直肠指检 前壁压痛前壁压痛 前壁压痛前壁压痛 正常正常前列腺位置前列腺位置 正常正常 上升上升 正常正常X线造影线造影 膀胱处外溢膀胱处外溢 断裂处外溢断裂处外溢 断裂处外溢断裂处外溢尿道损伤尿道损伤 护理措施 （一）观察生命体症，防休克。 （二）保证输血、输液通畅，补充血容量 （三）镇静、止痛减轻痛苦、保证休息。 （四）补充营养，鼓励多饮水。 （五）观察及预防感染发生 （五）观察及预防感染发生1 1、观察体温及白细胞变化、观察体温及白细胞变化 2 2、尿道口、尿管周围清拭、尿道口、尿管周围清拭Bid Bid 3、观察敷料渗出情况，量、色、性状、气味。 4、保持手术切口清洁干燥，有渗出及时更换敷料。 5、保证抗生素的准确输入。(六）留置六）留置导导尿管尿管 及膀胱造瘘管的及膀胱造瘘管的护护理理1、观察尿的颜色、性状，记录24h尿量。 2、保持通畅，避免扭曲、折叠，防堵塞。 3、拔尿管后观察排尿情况，适时扩张尿道。 4、拔管前作夹管试验6 6、拔管、拔管时间时间不早于不早于术术后后1212天，拔管后排天，拔管后排尿要按尿要按压压造瘘口。造瘘口。 7、长长期造瘘要期造瘘要间间断关断关闭闭、开放瘘管，、开放瘘管，训训练练膀胱肌排尿。膀胱肌排尿。 8、长长期造瘘的瘘口需手期造瘘的瘘口需手术术清清创创、修整、修整、缝缝合。合。冲洗原冲洗原则则：无菌、微温低：无菌、微温低压压、少量、少量、多次。多次。（七）尿道扩张的护理（七）尿道扩张的护理选择大小合适的尿道探子 动作轻柔、注意出血、 损伤及无菌操作。评价（一）病人是否安全无意外（一）病人是否安全无意外（一）病人是否安全无意外（一）病人是否安全无意外 （二）病人有无无感染（二）病人有无无感染（二）病人有无无感染（二）病人有无无感染发发发发生生生生 （三）病人有无（三）病人有无（三）病人有无（三）病人有无压疮压疮压疮压疮形成形成形成形成 （四）疼痛是否（四）疼痛是否（四）疼痛是否（四）疼痛是否缓缓缓缓解解解解 （六）留置（六）留置（六）留置（六）留置导导导导尿管或膀胱造瘘管是否通尿管或膀胱造瘘管是否通尿管或膀胱造瘘管是否通尿管或膀胱造瘘管是否通畅畅畅畅 （七）是否（七）是否（七）是否（七）是否满满满满足病人的基本需要足病人的基本需要足病人的基本需要足病人的基本需要 （八）病人心（八）病人心（八）病人心（八）病人心态态态态是否平是否平是否平是否平稳稳稳稳作业简述肾、膀胱损伤病理分型。 叙述肾、膀胱、尿道损伤的身心状况。 试述膀胱、尿道损伤的护理措施。 谢谢 谢！谢！