重症患者的营养支持重症患者的营养支持重症患者的营养支持正常人体能量需求正常人体能量需求营养素需要量比例备注碳水化合物5g/kg/d(7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白质0.8-1.0g/kg/d（必要必要时可以时可以2g/kg/d）热热:氮氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白质蛋白质含氮量16%水30-40ml/kg/d电解质K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素与维生素铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼;九种水溶性维生素；四种脂溶性维生素重症患者的营养支持 成人能量供给成人能量供给o代谢支持：30-35 kcal/kg/do营养支持：20-25 kcal/kg/do双能源供能：葡萄糖、脂肪 （推荐脂肪乳供能占30-50%） 例：60kg体重，营养支持需1500 kcal/d （糖：1000kcal，脂肪：500kcal） 1kcal（千卡） 4.2 kj （千焦耳）重症患者的营养支持能量需求能量需求美国FDA推荐: 成人2000kcal / d需求(kcal/kg/d): 静息状态 - 2025 轻微活动 - 2530 日常活动 - 3040 重体力活动 - 4050 严重烧伤 - 5055重症患者的营养支持营养制剂的组成营养制剂的组成o1 能量（碳水化合物、脂肪乳）o2 蛋白质（氨基酸）o3 电解质o4 维生素（水溶性、脂溶性）o5 微量元素重症患者的营养支持葡葡 萄萄 糖糖是体内重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用，也是目前肠外营养中不可缺少的碳水化合物。虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供给可导致超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。重症患者的营养支持COCO2 2+H+H2 2O+O+能量能量脂肪、某些脂肪、某些氨基酸等氨基酸等血糖血糖（80120mg/dL80120mg/dL） 食物中的淀粉、食物中的淀粉、 蔗糖、乳糖蔗糖、乳糖非糖类物质非糖类物质肝糖元肝糖元肌糖元肌糖元尿糖尿糖血糖过低，血糖过低，会有什么症会有什么症状？过高呢状？过高呢？葡萄糖在人和动物体内的主要变化葡萄糖在人和动物体内的主要变化重症患者的营养支持 脂肪乳剂脂肪乳剂 脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分：长链（LCT）,中链（MCT） LCT:除供能外，另一重要作用是提供 人体必需脂肪酸 MCT:代谢快，不含必需脂肪酸 LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝 功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。 -3:脂肪乳 禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用重症患者的营养支持脂肪在人和动物体内的主要变化脂肪在人和动物体内的主要变化COCO2 2+H+H2 2O+O+能量能量中间产物转化中间产物转化储存在皮下结缔组织、肠系膜等处储存在皮下结缔组织、肠系膜等处糖元等糖元等甘油、脂肪酸甘油、脂肪酸血液中的脂肪血液中的脂肪食物中的脂肪食物中的脂肪重症患者的营养支持蛋蛋 白白 质质 蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。 营养支持营养支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮） 氮:热 = 1g:120-150kcal 代谢支持代谢支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮） 氮:热 = 1g:100kcal重症患者的营养支持 临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例换算换算： 1 1克氮（克氮（N N）=6.25=6.25克蛋白质克蛋白质 1 1克氮（克氮（N N）=7.5=7.5克氨基酸克氨基酸 1 1克氨基酸（克氨基酸（AAAA）=0.8=0.8克蛋白质克蛋白质换换 算算 比比 例例重症患者的营养支持氨基酸在人体内的主要变化新的氨基酸新的氨基酸COCO2 2+H+H2 2O+O+能量能量糖类、脂肪糖类、脂肪血液中的氨基酸血液中的氨基酸食物中的蛋白质食物中的蛋白质各种组织蛋白质，以及酶和激素等各种组织蛋白质，以及酶和激素等含氮部分含氮部分不含氮部分不含氮部分转氨基作用转氨基作用尿素尿素重症患者的营养支持三大营养物质代谢的关系脂类蛋白质糖类重症患者的营养支持专有名词专有名词 非蛋白质热卡（非蛋白质热卡（NPCNPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽糖、油、木糖醇、乙醇、麦芽糖、 山梨醇等）及脂肪（如内山梨醇等）及脂肪（如内源性及外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡。即源性及外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡。即蛋白质以外的物质产生的热卡。它是机体热卡的主要来蛋白质以外的物质产生的热卡。它是机体热卡的主要来源。源。 氮源（氮源（N N）：以）：以L-L-型结晶氮基酸为主的营养型治疗型型结晶氮基酸为主的营养型治疗型 复方氨基酸溶液供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，复方氨基酸溶液供给病人消耗损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。以满足机体的需要。常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200100-200（kcalkcal）:1(g):1(g)或或418-836418-836（kJkJ）:1(g):1(g)。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。重症患者的营养支持 水水 、电解质、电解质o基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量。o电解质日需要电解质需要量mmol/d（g/d）钠100-120（氯化钠6-10）钾60-80（氯化钾4.5-6）钙5-10（10%葡萄糖钙5-10ml）镁7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）锌20mmol（甘油磷酸钠10ml）需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重2000-2500ml3040ml/kgor重症患者的营养支持微微量量元元素素生物体内占体重的0.01%以下元素称之。与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。常量元素常量元素(macroelements)(macroelements)：体内含量较多的元素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种微量元素微量元素(microelements)(microelements)：体内含量占体重0.01%以下的元素。如铁、锌、铜、碘、硒、氟 、钴等14种为人体必需，称为必需微量元素(essential microelements)。 矿物质矿物质（mineralmineral）重症患者的营养支持维维生生素素 调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用 水溶性维生素水溶性维生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、 B5、B11)、VitC、VitPP等 脂溶性维生素脂溶性维生素如Vit A、D、E、K 等 1111岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂重症患者的营养支持营养不良的原因营养不良的原因营养摄入营养摄入 营养需求营养需求重症患者的营养支持营养不良的结果营养不良的结果并发症并发症营养摄入营养摄入营养消耗营养消耗营养需求营养需求营养不良营养不良并发症增加并发症增加伤口愈合延迟伤口愈合延迟吸收不良吸收不良死亡率增加死亡率增加住院期延长住院期延长疾病疾病医疗费用增高医疗费用增高重症患者的营养支持营养不当的后果营养不当的后果营养不良营养不良 Malnutrition 过度喂养过度喂养 Underfeeding Overfeeding肌肉肌肉(瘦体瘦体)组织减少组织减少 VO2增加增加呼吸功能障碍呼吸功能障碍(无力无力) CO2产生增加产生增加免疫功能降低免疫功能降低 血糖升高血糖升高伤口愈合不良伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩黏膜萎缩 血脂廓清障碍血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降组织蛋白质合成下降 不仅是供能, 而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持, 而且是治疗重症患者的营养支持危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点o1自噬现象营养不良o2代谢紊乱器官功能障碍应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变重症患者的营养支持自噬现象 创伤、感染(细菌，内毒素)细胞因子产生增(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF)交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素 胰高血糖素 等)高分解代谢状态（体温升高，分解代谢高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）合成代谢）糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态(自噬现象)Autocannibalism营养不良营养不良重症患者的营养支持代谢紊乱代谢紊乱全身全身：炎性反应状态SIRSCARS体温升高-组织耗氧增加心率快，呼吸频数-组织能耗增加WBC黏附-毛细血管渗漏交换障碍器官器官：低灌注,或灌注不均缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积氧合障碍物质交换障碍内环境失衡重症患者的营养支持危重患者营养支持目的危重患者营养支持目的维持氮平衡维持氮平衡保持肌肉体保持肌肉体( (leanbody leanbody massmass)o促进伤口愈合o减轻分解代谢反应导致的损伤o增加免疫功能o维持组织器官结构与功能o改善胃肠道的结构与功能o改善临床预后处方原则处方原则:减轻代谢应激减轻代谢应激,促进底物利用促进底物利用重症患者的营养支持危重患者营养支持策略危重患者营养支持策略营养支持是“double-edgedsword”应用的策略是最大限度的增加“好处”，尽可能减少副作用营养支持以既能提供机体必要的营养物，营养支持以既能提供机体必要的营养物，又不增加机体器官负荷为宜又不增加机体器官负荷为宜重症患者的营养支持危重患者营养支持时机危重患者营养支持时机尽早开始营养？尽早开始营养？水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定营养支持危重患者24-48h重症患者的营养支持患者营养物质的供给患者营养物质的供给低热卡营养支持（低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）创伤创伤/手术后早期手术后早期等热卡营养支持（等热卡营养支持（normocaloricnutrition）代谢状况稳定的病人代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）急性营养不良病人，急性营养不良病人，1.251.5倍倍REE重症患者的营养支持危重病人的能量补充原则危重病人的能量补充原则允许性低热卡允许性低热卡(20-25kcal/kg.d)目的：目的：避免营养支持相关并发症，避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。胆与脂肪沉积等。重症患者的营养支持营养支持的途径营养支持的途径肠外营养（parenteralnutrition,PN）肠内营养（enteralnutrition,EN）肠外+肠内(PN+EN)（肠内应用不足）重症患者的营养支持营养支持途径营养支持途径肠道内营养肠道内营养 1 简便 2 安全 3 经济 4 高效 5 多种不同制剂 6 符合生理功能 7 可能保护肠粘膜， 防止细菌移位肠道外营养肠道外营养1可调节补液丢失、电解质紊乱2避免了可能出现的胃肠道营养的不适应3快速达到所需的蛋白质热量补充比例4相对方便5病人易接受6减少误入气管的可能重症患者的营养支持营养支持途径的选择营养支持途径的选择肠外营养肠外营养肠外营养肠外营养重症患者的营养支持肠内营养（肠内营养（ENEN）短期短期 ( 30 (30 (30 天天) )鼻肠管鼻肠管内窥镜可能内窥镜可能需要剖腹手术需要剖腹手术 or or 内窥镜不允许内窥镜不允许短期短期长期长期周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉经口营养不足经口营养不足 or or 不可能不可能肠外营养（肠外营养（PNPN）PEG PEG 经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术NCJNCJ空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术重症患者的营养支持1920s1920s静脉输液静脉输液1960s糖脂双能源糖脂双能源进食进食1980s代谢支持代谢支持1970s静脉高营养静脉高营养1990s肠内营养肠内营养回归回归2000s肠内营养肠内营养大发展大发展重症患者的营养支持o肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径o肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人的病人,实行肠外营养实行肠外营养o肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养时加用肠外营养o静脉补液：营养良好，静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正天内能恢复正常饮食的病人，补液即可常饮食的病人，补液即可重症患者的营养支持肠外营养（肠外营养（parenteral nutrition PNparenteral nutrition PN）是经静脉为无法通过胃肠道摄取和利用营养物、或摄取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。重症患者的营养支持肠外营养肠外营养TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(ArtificialGut)，所谓的“静脉高营养”一词已不用。过高的营养和营过高的营养和营养不良养不良一样，可对机体产生一系列的不良反应。重症患者的营养支持肠外营养的历史肠外营养的历史1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年Dudrick,Wilmore倡导了“IntravenousHyperalimentation”1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期并发症1990s肠外营养进入合理使用重症患者的营养支持肠外营养适应症肠外营养适应症 短肠综合症短肠综合症 消化道瘘消化道瘘 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎急性胰腺炎 多发性内脏损伤多发性内脏损伤 败血症败血症 大面积烧伤大面积烧伤 炎性肠道疾病等炎性肠道疾病等重症患者的营养支持肠外营养禁忌症肠外营养禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。重症患者的营养支持肠外营养的途径肠外营养的途径重症患者的营养支持肠外营养的途径肠外营养的途径一、周围静脉一、周围静脉一、周围静脉一、周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小重症患者的营养支持肠外营养的途径肠外营养的途径二、经周围静脉中心静脉插管（二、经周围静脉中心静脉插管（二、经周围静脉中心静脉插管（二、经周围静脉中心静脉插管（PICCPICC）浅静脉，上肢远端，直视成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动容易移位重症患者的营养支持肠外营养的途径肠外营养的途径三、中心静脉三、中心静脉三、中心静脉三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症重症患者的营养支持TPN（TOTAL PARENTERAL NUTRITION）o完全胃肠外营养、全肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的“全部”营养成分 全胃肠外的供给方式：包括静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤、腹腔等。全胃肠外的供给方式：包括静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤、腹腔等。 完全、足量、个体化的营养物质的供给：包括品种、数量、质量。完全、足量、个体化的营养物质的供给：包括品种、数量、质量。重症患者的营养支持 TPN TPN的适应症的适应症1病人不能从胃肠道吸收营养大段小肠（7O%）切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒细菌性肠炎。2大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。重症患者的营养支持3 3中度重度急性胰腺炎。中度重度急性胰腺炎。4 4胃肠功能障碍引起的营养不良。胃肠功能障碍引起的营养不良。5 5重度分解代谢的病人重度分解代谢的病人 不论病人原来是否有营养不良，胃肠功不论病人原来是否有营养不良，胃肠功 能在能在5-75-7天内不能恢复者，如天内不能恢复者，如50%50%烧烧伤；伤； 多发性创伤；多发性创伤； 大手术；大手术； 脓毒症；脓毒症； 严重肠道炎性疾病；严重肠道炎性疾病；重症患者的营养支持 建议应用建议应用TPNTPN的情况的情况1 1大手术大手术7-107-10天内病人不能从肠道获得足够天内病人不能从肠道获得足够 的营养如全结肠切除术；食道胃切除术；的营养如全结肠切除术；食道胃切除术； 全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。2 2中度应激中度应激.7-10.7-10天内不能进食。如中度创天内不能进食。如中度创 伤；伤；30-5O%30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；的烧伤；中度急性胰腺炎； 重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。3 3肠外瘘肠外瘘. .4 4肠道炎性疾病。肠道炎性疾病。重症患者的营养支持5 5妊娠剧吐，持续妊娠剧吐，持续5-75-7天以上的呕吐者。天以上的呕吐者。6 6需进行大手术、大剂量化疗或其他处需进行大手术、大剂量化疗或其他处 理的中度营养不良的病人。在治疗前理的中度营养不良的病人。在治疗前7 7l0l0天给予天给予TPNTPN。7 7在在7-1O7-1O天内不能从胃肠道获得足够天内不能从胃肠道获得足够 的营养的病人。的营养的病人。8 8炎性粘连性小肠梗阻。改善营养炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-42-4周后再手术，等待粘连松解。周后再手术，等待粘连松解。重症患者的营养支持“全合一全合一”输注的优点输注的优点1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性重症患者的营养支持三升袋中热量组成三升袋中热量组成20-4020-2545-50碳水化合碳水化合物物脂肪脂肪蛋白质蛋白质糖类提供的热量不少于糖类提供的热量不少于40%重症患者的营养支持肠外营养支持对胃肠粘膜的影响肠外营养支持对胃肠粘膜的影响肠外营养支持肠蠕动减弱肠粘膜细胞群肠粘膜分泌型IgA胃肠粘膜萎缩，肠屏障功能障碍肠粘膜的高度蛋白质DNA重症患者的营养支持TPN常见的并发症再喂养综合征：低磷、低钾、低镁、水钠潴留高糖血症和低糖血症代谢性酸中毒高甘油三酯血症二氧化碳产生过多免疫系统功能抑制淤胆及肝胆功能异常代谢性骨病导管性脓毒症过度喂养并发症肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）重症患者的营养支持o脂肪超载综合症脂肪超载综合症： 表现为：发热、呼吸急促、心率增表现为：发热、呼吸急促、心率增快、血压升高或降低、脏器功能紊乱以快、血压升高或降低、脏器功能紊乱以致昏迷。致昏迷。 其原因为高血脂病人本身伴脂肪其原因为高血脂病人本身伴脂肪廓清受损，肾功能障碍或感染，应对廓清受损，肾功能障碍或感染，应对方法：每日每公斤体重摄入方法：每日每公斤体重摄入1 12g2g脂肪，脂肪，直至完全停药。对肝功能异常病人建直至完全停药。对肝功能异常病人建议用肝安注射液，减少脂肪乳用量，议用肝安注射液，减少脂肪乳用量，不宜超过不宜超过1g.kg1g.kg+ +.d.d+ +。重症患者的营养支持肠内营养肠内营养1910:Einhorn-胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣)碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素1970s:TPN蓬勃发展蓬勃发展,EN暂入低谷暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速发展加速,临床应用临床应用EN PN（810：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展重症患者的营养支持80S肠功能再认识80S以前，机体应激时，肠在休眠80S后，肠是应激反应的一个中心器官化学屏障:消化液，消化酶免疫屏障:GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障:完整上皮，蠕动，粘液生物屏障:肠道原籍菌内分泌功能重症患者的营养支持肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位肠腔细菌、内毒素易位肠腔细菌、内毒素易位肠腔细菌、内毒素易位外来侵害外来侵害外来侵害外来侵害( ( ( (感染、休克、感染、休克、感染、休克、感染、休克、创伤等创伤等创伤等创伤等) ) ) ) 全身炎症应答综合征全身炎症应答综合征全身炎症应答综合征全身炎症应答综合征（SIRSSIRS） 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODSMODS） 多系统器官衰竭多系统器官衰竭多系统器官衰竭多系统器官衰竭（MSOFMSOF）重症患者的营养支持肠内营养应用准则肠内营养应用准则“当肠道有功能时，就应当利用它当肠道有功能时，就应当利用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”重症患者的营养支持 肠内营养与肠外营养相比，曾有人从肠内营养与肠外营养相比，曾有人从“价廉价廉”、“简便简便”、“有效有效”、“合乎生理合乎生理”的角度评价。在临床应用时，的角度评价。在临床应用时，“价廉价廉”与与“有效有效”、“合乎生理合乎生理”的观点易被人们所认同，的观点易被人们所认同，“简便简便”却不易被所有医护人员却不易被所有医护人员轻易接受。轻易接受。 初用时，因选的制剂，输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应初用时，因选的制剂，输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了这些不足之处，常掩盖了“有效有效”这一优点，影响他的推广使用。这一优点，影响他的推广使用。 实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快的解决。不足之处也常能得到很快的解决。 从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，需要有一个过程， 相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应它，相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应它，不断地观察改进，定能按照不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，应用肠内营养。的原则，应用肠内营养。 黎介寿黎介寿重症患者的营养支持肠内营养的作用肠内营养的作用糖糖脂肪脂肪蛋白质蛋白质v营养经肠道消化吸收营养经肠道消化吸收, , 自控需要，且营养自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症素更全面，减少代谢并发症v增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注v促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症少肝胆并发症v维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少肠源性感染发生率障，减少肠源性感染发生率v费用较肠外营养低费用较肠外营养低重症患者的营养支持肠内营养的优点肠内营养的优点营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全营养因子经门静脉进入肝脏符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成重症患者的营养支持肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症短肠综合症胃肠道的机械性梗阻持久的肠麻痹严重腹泻难治性呕吐重症患者的营养支持肠内营养的方法肠内营养的方法口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）重症患者的营养支持肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间6周周?管饲喂养管饲喂养重症患者的营养支持肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择经肠营养经肠营养肠道吸收状况肠道吸收状况良好良好要素膳要素膳整蛋白膳整蛋白膳管饲管饲6W是是否否肠造口肠造口鼻肠管鼻肠管重症患者的营养支持肠内途径选择肠内途径选择空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术鼻胃管鼻胃管鼻空肠管鼻空肠管经皮胃镜造口经皮胃镜造口经皮胃镜肠造口经皮胃镜肠造口重症患者的营养支持肠内营养管的选择肠内营养管的选择1、聚氨酯管道：对胃酸不敏感，柔软易弯，可放置68周，病人耐受性良好。2、聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感，放置710天会发硬，故一般放置7天就要更换。3、硅胶管：内径细，容易堵塞。重症患者的营养支持肠内营养支持的注意事项肠内营养支持的注意事项为实施肠内营养，必要时甚至要行消化液回输以利消化吸收肠内营养无法满足身体营养需要时，可用肠外营养进行补充重症患者的营养支持肠内营养膳食配方肠内营养膳食配方配 方主要营养物组成特 点适用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人重症患者的营养支持影响肠内营养耐受性的因素影响肠内营养耐受性的因素肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌重症患者的营养支持肠内营养管理及评估肠内营养管理及评估1、患者的体位：采取半卧位，最好达到3045度2、胃残液量监测，6小时抽吸一次如果潴留量200ml，可维持原速度如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度重症患者的营养支持肠内营养的并发症肠内营养的并发症管道堵塞腹泻恶心，呕吐胃潴留代谢混乱急性中耳炎急性鼻窦炎腹胀重症患者的营养支持胃肠道并发症及处理胃肠道并发症及处理并发症并发症原因原因处理处理腹泻、腹涨、腹泻、腹涨、肠蠕动亢进肠蠕动亢进输入液渗透压高输入液渗透压高输入速度过快输入速度过快乳糖不耐受乳糖不耐受细菌污染细菌污染喂养导管位置不当喂养导管位置不当营养膳温度过低营养膳温度过低药物副作用和治疗副药物副作用和治疗副反应反应用等张液，稀释输入液用等张液，稀释输入液降低输速，逐步增加到可耐降低输速，逐步增加到可耐受受用无乳糖配方用无乳糖配方注意无菌技术配制注意无菌技术配制调整位置调整位置加热至加热至3040评价药物治疗（如化疗）和评价药物治疗（如化疗）和放疗，可试用抗泻药放疗，可试用抗泻药重症患者的营养支持免疫营养支持免疫营养支持细胞的防御功能(cellulardefencefunction)局部或全身的炎症反应(localorsystemicresponse)；肠粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)重症患者的营养支持免疫营养免疫营养免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。重症患者的营养支持谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前提改善氮平衡改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成促进肌肉蛋白合成维持肠道的完整性维持肠道的完整性支持免疫功能支持免疫功能改善肿瘤治疗效果改善肿瘤治疗效果重症患者的营养支持因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解代谢病人的临床预后代谢病人的临床预后降低外科风险降低外科风险减少手术后并发症减少手术后并发症促进疾病康复促进疾病康复缩短住院时间既具有显著的医疗效果又具有明显的经济价值缩短住院时间既具有显著的医疗效果又具有明显的经济价值重症患者的营养支持生长激素生长激素重组人生长激素（rhGH）可促进创面和伤口的愈合。促进肝细胞合成白蛋白。促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。重症患者的营养支持精氨酸精氨酸促进蛋白质合成。调节免疫功能。保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果。重症患者的营养支持判断营养支持效果评定判断营养支持效果评定1氮平衡氮平衡(克克/日日)蛋白摄入量蛋白摄入量（克（克/日）日）6.252净蛋白利用净蛋白利用蛋白质摄入量（克）蛋白质摄入量（克）/6.25氮排泄量（克）氮排泄量（克）蛋白质摄入量（克）蛋白质摄入量（克）/6.253 .基础能量消耗：基础能量消耗： =尿尿素氮尿尿素氮( (克克/ /日日)+(24)+(24)男：男：BEE66+（13.7xW）+（5xH）（6.8xA）女：女：BEE655+（9.6xW）+（1.7xH）（4.7xA）重症患者的营养支持 营养支持的监测营养支持的监测体重；体重；上臂中点肌肉周径，每上臂中点肌肉周径，每周周测一次，来判断骨骼肌量测一次，来判断骨骼肌量的变化；的变化；氮平衡；氮平衡；总淋巴细胞计数；总淋巴细胞计数；肝功能检测；肝功能检测；血脂测定；血脂测定；血、尿电解质测定；血、尿电解质测定；24小时出入量小时出入量重症患者的营养支持营养支持方法选择原则营养支持方法选择原则1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养重症患者的营养支持营养支持是危重病人综合治疗的必需措施之一，无论临床病情如何，无论是肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法，合理的合理的营养疗法，合理的营养支持营养支持，就是要模式合理，营养物质供给比就是要模式合理，营养物质供给比例和量要合理，还要提供辅助疗法例和量要合理，还要提供辅助疗法。重症患者的营养支持 临床常见危重病人的营养支持临床常见危重病人的营养支持1、心功能不全：首选的营养支持途径为肠内营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要控制，要求每分钟11滴，否则会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害，总量每天小于15002000毫升。重症患者的营养支持 临床常见危重病人的营养支持临床常见危重病人的营养支持2.急性肾功能不全：为减少血浆中的尿素的积蓄，通常采用限制蛋白质摄入量的方法，控制在2040g/d，肾功能病人宜用高浓度、高热量的能量底物。可用脂肪乳剂、高渗葡萄糖、肾必氨基酸为病人提供能量。能量供应为30-35kcal/kg.d，葡萄糖与脂肪功能比为2：1，脂肪属注持续12-24小时。重症患者的营养支持谢谢！谢谢！重症患者的营养支持