蛋白质蛋白质- -能量营养不良能量营养不良 Protein Energy Malnutrition (PEM)蛋白质-热能营养不良教学大纲教学大纲 teaching outlinen n掌握：蛋白质掌握：蛋白质掌握：蛋白质掌握：蛋白质- -热能营养不良的临床表现和防治方法。热能营养不良的临床表现和防治方法。热能营养不良的临床表现和防治方法。热能营养不良的临床表现和防治方法。n n熟悉：蛋白质熟悉：蛋白质熟悉：蛋白质熟悉：蛋白质- -热能营养不良的病因、病理生理热能营养不良的病因、病理生理热能营养不良的病因、病理生理热能营养不良的病因、病理生理 与临床表现的关系。与临床表现的关系。与临床表现的关系。与临床表现的关系。n n了解：蛋白质了解：蛋白质了解：蛋白质了解：蛋白质- -热能营养不良的预防措施。热能营养不良的预防措施。热能营养不良的预防措施。热能营养不良的预防措施。To master the To master the clinical manifestation and the preventing and clinical manifestation and the preventing and treatment of PEMtreatment of PEMTo be familiar with the etiology To be familiar with the etiology 、the relationship between the relationship between pathophysiology and clinical of PEMpathophysiology and clinical of PEMTo understand the prevention of PEMTo understand the prevention of PEM蛋白质-热能营养不良一、概述一、概述 overview1 1、定义：缺乏、定义：缺乏、定义：缺乏、定义：缺乏 能量能量能量能量 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 营养缺乏症营养缺乏症营养缺乏症营养缺乏症2 2、多见于、多见于、多见于、多见于33岁婴幼儿，影响儿童体质、生存年龄和岁婴幼儿，影响儿童体质、生存年龄和岁婴幼儿，影响儿童体质、生存年龄和岁婴幼儿，影响儿童体质、生存年龄和生存质量，同时也影响认知能力和智力发育。生存质量，同时也影响认知能力和智力发育。生存质量，同时也影响认知能力和智力发育。生存质量，同时也影响认知能力和智力发育。3 3、全球儿童营养不良的现状：全球儿童营养不良的现状：全球儿童营养不良的现状：全球儿童营养不良的现状： 全球全球全球全球5 5岁以下儿童有岁以下儿童有岁以下儿童有岁以下儿童有1.681.68亿患亿患亿患亿患热能热能热能热能- -蛋白质缺乏蛋白质缺乏蛋白质缺乏蛋白质缺乏，占此年龄组儿童的，占此年龄组儿童的，占此年龄组儿童的，占此年龄组儿童的27%27%，而亚洲（主要在南亚）就占，而亚洲（主要在南亚）就占，而亚洲（主要在南亚）就占，而亚洲（主要在南亚）就占70%70%。蛋白质-热能营养不良一、概述一、概述4 4 4 4、临床特征：体重减轻、临床特征：体重减轻、临床特征：体重减轻、临床特征：体重减轻 weight lossweight loss 皮下脂肪减少皮下脂肪减少皮下脂肪减少皮下脂肪减少 reduction in subcutaneous fatreduction in subcutaneous fat 皮下水肿皮下水肿皮下水肿皮下水肿 subcutaneous edemasubcutaneous edema 各器官功能紊乱各器官功能紊乱各器官功能紊乱各器官功能紊乱 dysfunctions in a variety of dysfunctions in a variety of organs organs5 5 5 5、临床分型：消瘦型、临床分型：消瘦型、临床分型：消瘦型、临床分型：消瘦型 marasmusmarasmus 浮肿型浮肿型浮肿型浮肿型 k kwashiorkor washiorkor 消瘦消瘦消瘦消瘦- - - -浮肿型浮肿型浮肿型浮肿型 mixed typemixed type蛋白质-热能营养不良clinical types 临床常见三种类型：临床常见三种类型：n n能量供应不足为主的能量供应不足为主的消瘦型消瘦型；n n以蛋白质供应不足为主的以蛋白质供应不足为主的浮肿型浮肿型n n以及介于二者之间的以及介于二者之间的消瘦消瘦-浮肿型浮肿型蛋白质-热能营养不良Clinical Manifestationsn n消瘦消瘦:消耗的（体重小于同年龄平均水消耗的（体重小于同年龄平均水平平60%)、干枯的外表，孤僻的性格和、干枯的外表，孤僻的性格和淡漠的表情淡漠的表情 。蛋白质-热能营养不良Clinical Manifestationsn n恶性营养不良病：发生于断母乳较晚的和恶性营养不良病：发生于断母乳较晚的和喂养淀粉成分相对高饮食的儿童。可并发喂养淀粉成分相对高饮食的儿童。可并发急性感染。特征包括消瘦、水肿、头发稀急性感染。特征包括消瘦、水肿、头发稀疏和皮肤色素脱失、口角炎和肝肿大。疏和皮肤色素脱失、口角炎和肝肿大。蛋白质-热能营养不良 marasmus marasmus k kwashiorkor/washiorkor/edemaedema蛋白质-热能营养不良蛋白质-热能营养不良蛋白质-热能营养不良蛋白质-热能营养不良蛋白质-热能营养不良二、病因二、病因etiology熟悉熟悉熟悉熟悉n n原发性原发性原发性原发性（1 1）食物供给不足）食物供给不足）食物供给不足）食物供给不足 Inadequate intake: Inadequate intake: insufficient insufficient intake of protein and energy in long periodsintake of protein and energy in long periods（2 2）喂养不当）喂养不当）喂养不当）喂养不当 improper feeding improper feeding（3 3）不良饮食习惯）不良饮食习惯）不良饮食习惯）不良饮食习惯 unhealthy eating habit unhealthy eating habit 和其他精和其他精和其他精和其他精 神因素神因素神因素神因素蛋白质-热能营养不良二、病因二、病因etiology熟悉熟悉熟悉熟悉n n继发性继发性继发性继发性（1 1）某些疾病因素：消化系统解剖或功能异常引起）某些疾病因素：消化系统解剖或功能异常引起）某些疾病因素：消化系统解剖或功能异常引起）某些疾病因素：消化系统解剖或功能异常引起 消化吸收障碍消化吸收障碍消化吸收障碍消化吸收障碍（2 2）长期发热、各种急慢性传染病以及消耗性疾病）长期发热、各种急慢性传染病以及消耗性疾病）长期发热、各种急慢性传染病以及消耗性疾病）长期发热、各种急慢性传染病以及消耗性疾病（3 3）早产、多胎、宫内营养不良）早产、多胎、宫内营养不良）早产、多胎、宫内营养不良）早产、多胎、宫内营养不良蛋白质-热能营养不良三、病理生理三、病理生理熟悉熟悉熟悉熟悉 pathophysiology（一）新陈代谢异常（一）新陈代谢异常（一）新陈代谢异常（一）新陈代谢异常1 1、蛋白质：负氮平衡、蛋白质：负氮平衡、蛋白质：负氮平衡、蛋白质：负氮平衡 negative nitrogen balance negative nitrogen balance 蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 40g/L 40g/L 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 20g/L 20g/L 低蛋白水肿低蛋白水肿低蛋白水肿低蛋白水肿2 2、脂肪：血胆固醇降低、脂肪：血胆固醇降低、脂肪：血胆固醇降低、脂肪：血胆固醇降低 肝脏脂肪浸润及变性肝脏脂肪浸润及变性肝脏脂肪浸润及变性肝脏脂肪浸润及变性 返回返回返回返回蛋白质-热能营养不良3、碳水化合物：血糖降低、碳水化合物：血糖降低 Hypoglycemia 重者可昏迷甚至猝死重者可昏迷甚至猝死4、水盐代谢：低渗性脱水、水盐代谢：低渗性脱水 Hypotonic dehydration 酸中毒酸中毒 Acidosis 低血钾低血钾 Hypokalemia 低血钙低血钙 Hypocalcemia 低血镁低血镁5、体温调节：体温偏低、体温调节：体温偏低 Hypothermia蛋白质-热能营养不良蛋白质消耗蛋白质消耗总蛋白总蛋白40g/L白蛋白白蛋白20g/L低蛋白质性水低蛋白质性水肿肿脂肪消耗增加脂肪消耗增加胆固醇和胆固醇和皮下脂肪皮下脂肪体重不增，消瘦体重不增，消瘦糖原不足糖原不足消耗增加消耗增加血血 糖糖水电解质代谢异常水电解质代谢异常总液量相对总液量相对低渗性脱水、低渗性脱水、低血钾、低钙、低血钾、低钙、低镁低镁 新陈代谢异常新陈代谢异常蛋白质-热能营养不良( (二二) )各系统功能低下各系统功能低下 消化系统消化系统 digestive system 循环系统循环系统 circulation system 泌尿系统泌尿系统 urinary system 神经系统神经系统 nervous system蛋白质-热能营养不良 （三）免疫功能抑制（三）免疫功能抑制 非特异性免疫功能非特异性免疫功能 nonspecific immunologic function体液免疫体液免疫 humoral immunity细胞免疫细胞免疫 cellular immunity蛋白质-热能营养不良各系统功能低下各系统功能低下各系统功能低下各系统功能低下消化系统消化系统消化液和消化酶消化液和消化酶循环系统循环系统心肌收缩力心肌收缩力心博量心博量泌尿系统泌尿系统肾小管重吸收肾小管重吸收脉细弱、脉细弱、 BP 尿多、尿多、 尿比重尿比重抑制与抑制与烦躁不安烦躁不安交替出现交替出现神经系统神经系统菌群失调菌群失调腹腹 泻泻免疫功能低下免疫功能低下全身感染全身感染非特异性功能非特异性功能特异性功能特异性功能蛋白质-热能营养不良四、临床表现四、临床表现掌握掌握掌握掌握 Clinical Manifestations1 1、体重不增、体重不增、体重不增、体重不增 体重下降体重下降体重下降体重下降 身高低于正常身高低于正常身高低于正常身高低于正常 2 2、皮下脂肪皮下脂肪皮下脂肪皮下脂肪：减少直至消失：减少直至消失：减少直至消失：减少直至消失（1 1）累及顺序：腹部）累及顺序：腹部）累及顺序：腹部）累及顺序：腹部- - 躯干躯干躯干躯干- -臀部臀部臀部臀部- - 四肢四肢四肢四肢- -面颊面颊面颊面颊（2 2）判定指标：腹部皮下脂肪层厚度）判定指标：腹部皮下脂肪层厚度）判定指标：腹部皮下脂肪层厚度）判定指标：腹部皮下脂肪层厚度 脐旁乳线脐旁乳线脐旁乳线脐旁乳线3cm3cm捏起捏起捏起捏起 轻度：轻度：轻度：轻度：0.8-0.4cm 15-25%(0.8-0.4cm 15-25%(体重体重体重体重) ) 中度中度中度中度 ：0.4cm 25-4040 40蛋白质-热能营养不良Clinical ManifestationsThe first performance最早表现最早表现 ：体体重重不不增增 体体重重下下降降 身身高高低低于于正正常常 返回返回蛋白质-热能营养不良One One of of important important indicator indicator to to determine determine malnutritionmalnutrition判断营养不良重要指标之一判断营养不良重要指标之一判断营养不良重要指标之一判断营养不良重要指标之一 : : Subcutaneous fat thickness Subcutaneous fat thickness 皮下脂肪厚度皮下脂肪厚度皮下脂肪厚度皮下脂肪厚度the order of the order of subcutaneous fat to reducesubcutaneous fat to reduce皮下脂肪减少顺序皮下脂肪减少顺序皮下脂肪减少顺序皮下脂肪减少顺序 : : Abdomen trunk buttock limbs faceAbdomen trunk buttock limbs face 腹部腹部腹部腹部 躯干躯干躯干躯干 臀部臀部臀部臀部 四肢四肢四肢四肢 面颊面颊面颊面颊 返回返回返回返回 Clinical Manifestations蛋白质-热能营养不良临床分度临床分度 轻（轻（） 中（中（） 重（重（） 体重体重 皮下脂肪皮下脂肪 变薄变薄 减少减少 消失消失 皮肤皮肤 干燥干燥 干燥苍白干燥苍白 苍白干燥苍白干燥 无弹性无弹性 身高身高 无影响无影响 停止增长停止增长 明显低于同龄儿明显低于同龄儿 精神状态精神状态 正常正常 尚可尚可 萎靡脉细无力萎靡脉细无力 反应差反应差 体温低体温低 肌肉肌肉 松驰松驰 萎缩萎缩蛋白质-热能营养不良3、其它临床表现：、其它临床表现： 皮肤干燥、苍白皮肤干燥、苍白 肌肉松弛肌肉松弛 精神萎靡、反应差精神萎靡、反应差 体温偏低体温偏低 食欲低下食欲低下 脉细脉细 腹泻与便秘交替腹泻与便秘交替 浮肿浮肿 蛋白质-热能营养不良五、并发症五、并发症 complication 了解了解1、营养性贫血、营养性贫血 Nutritional anemia2、微量营养素缺乏、微量营养素缺乏 Micronutrient deficiency3、感染、感染 Infections (bacterial, viral & thrush）4、自发性低血糖、自发性低血糖 spontaneous hypoglycemia蛋白质-热能营养不良六、实验室检查六、实验室检查 laboratory examination1 1、血清蛋白、血清蛋白、血清蛋白、血清蛋白 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白albuminalbuminalbuminalbumin serum serum 维生素维生素维生素维生素A A结合蛋白结合蛋白结合蛋白结合蛋白 protein protein 转甲状腺素转甲状腺素转甲状腺素转甲状腺素 前白蛋白前白蛋白前白蛋白前白蛋白prealbuminprealbumin 甲状腺结合前白蛋白甲状腺结合前白蛋白甲状腺结合前白蛋白甲状腺结合前白蛋白 thyroid binding prealbumin thyroid binding prealbumin 转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白transferrintransferrin 胰岛素样生长因子（胰岛素样生长因子（胰岛素样生长因子（胰岛素样生长因子（IGF-IIGF-I） insulin-like growth factor-I insulin-like growth factor-I2 2、血清氨基酸、血清氨基酸、血清氨基酸、血清氨基酸serum amino acidsserum amino acids3 3、其他、其他、其他、其他蛋白质-热能营养不良七、诊断七、诊断 diagnosis- -掌握掌握掌握掌握1 1、年龄、年龄、年龄、年龄2 2、喂养、喂养、喂养、喂养3 3、临床、临床、临床、临床 皮下脂肪减少皮下脂肪减少皮下脂肪减少皮下脂肪减少 reduction in subcutaneous fat reduction in subcutaneous fat 体重下降体重下降体重下降体重下降 weight loss weight loss 各系统功能紊乱各系统功能紊乱各系统功能紊乱各系统功能紊乱 dysfunctions in a variety of organs dysfunctions in a variety of organs 其它营养素缺乏的症状和体征其它营养素缺乏的症状和体征其它营养素缺乏的症状和体征其它营养素缺乏的症状和体征4 4、详细了解病史、详细了解病史、详细了解病史、详细了解病史蛋白质-热能营养不良诊断诊断常用的分型分度指标常用的分型分度指标n n体重低下体重低下 underweightn n生长迟缓生长迟缓 stuntingn n消瘦消瘦 wasting蛋白质-热能营养不良临床分型和分度临床分型和分度分型分型/分度分度中中 度度重重 度度意意 义义体重低下体重低下(年龄别体重）年龄别体重）W/AX-2SD X-2SD X-3SDX-3SDX-3SDX-3SD急、慢性急、慢性急、慢性急、慢性营养不良营养不良营养不良营养不良生长迟缓生长迟缓 （年龄别身高）（年龄别身高）H/AX-2SD X-2SD X-3SDX-3SDX-3SDX-3SD过去或长期慢过去或长期慢过去或长期慢过去或长期慢性营养不良性营养不良性营养不良性营养不良 消消 瘦瘦（身高别体重）（身高别体重）W/H X-2SD X-2SD X-3SDX-3SDX-3SDX-3SD近期急性近期急性近期急性近期急性营养不良营养不良营养不良营养不良 蛋白质-热能营养不良八、治疗八、治疗 Treatment- -掌握掌握掌握掌握1 1、祛除病因、祛除病因、祛除病因、祛除病因 Excluding causes 2 2、营养治疗、营养治疗、营养治疗、营养治疗 nutritional therapy nutritional therapy（1 1）调整饮食）调整饮食）调整饮食）调整饮食 Adjusting diets 及补充营养物质及补充营养物质及补充营养物质及补充营养物质 supplemental nutrition supplemental nutrition（2 2）药物治疗）药物治疗）药物治疗）药物治疗 medication medication3 3、治疗并发症、治疗并发症、治疗并发症、治疗并发症 treat complication treat complication4 4、加强护理、加强护理、加强护理、加强护理 intensive nursing intensive nursing蛋白质-热能营养不良八、治疗八、治疗- -掌握掌握掌握掌握营养治疗：营养治疗：1 1、补充宏量营养素、补充宏量营养素、补充宏量营养素、补充宏量营养素-由少到多，循序渐进由少到多，循序渐进由少到多，循序渐进由少到多，循序渐进2 2、补充维生素、补充维生素、补充维生素、补充维生素A A和矿物质和矿物质和矿物质和矿物质药物治疗药物治疗1 1、胃蛋白酶、胰酶及胃蛋白酶、胰酶及胃蛋白酶、胰酶及胃蛋白酶、胰酶及B B族维生素可促进消化族维生素可促进消化族维生素可促进消化族维生素可促进消化2 2、苯丙酸诺龙：、苯丙酸诺龙：、苯丙酸诺龙：、苯丙酸诺龙：0.5-1mg/kg.0.5-1mg/kg.次，次，次，次，1-21-2次次次次/ /周，连续周，连续周，连续周，连续2-32-3周周周周3 3、胰岛素：、胰岛素：、胰岛素：、胰岛素：2-32-3单位单位单位单位/ /次次次次, qd, qd，用前服葡萄糖，用前服葡萄糖，用前服葡萄糖，用前服葡萄糖20-30g,1-220-30g,1-2周周周周3 3、锌剂：、锌剂：、锌剂：、锌剂：0.5-1mg/kg.d0.5-1mg/kg.d4 4、中医中药、中医中药、中医中药、中医中药: :参苓白术散及针灸、推拿。参苓白术散及针灸、推拿。参苓白术散及针灸、推拿。参苓白术散及针灸、推拿。蛋白质-热能营养不良八、治疗八、治疗- -掌握掌握掌握掌握n n处理危及生命的并发症处理危及生命的并发症 严重脱水、电解质紊乱、酸中毒严重脱水、电解质紊乱、酸中毒 休克休克 肾衰竭肾衰竭 自发性低血糖自发性低血糖 继发感染继发感染蛋白质-热能营养不良蛋白质-热能营养不良蛋白质-热能营养不良九、预防九、预防prevention - -掌握掌握掌握掌握1、合理喂养、合理喂养2、合理安排生活作息制度、合理安排生活作息制度3、防治传染病和先天畸形、防治传染病和先天畸形4、推广应用生长发育监测图、推广应用生长发育监测图蛋白质-热能营养不良生长发育监测图生长发育监测图蛋白质-热能营养不良思考题思考题n n蛋白质蛋白质-能量营养不良的最早出现的症状？能量营养不良的最早出现的症状？n n蛋白质蛋白质-能量营养不良皮下脂肪减少的顺序？能量营养不良皮下脂肪减少的顺序？n n血清总蛋白血清总蛋白_，白蛋白，白蛋白_时，可出现低时，可出现低蛋白水肿？蛋白水肿？蛋白质-热能营养不良蛋白质-热能营养不良