第三章第三章 肺部感染性疾病肺部感染性疾病第一节第一节 肺肺 炎炎 概概 述述一、概念：一、概念： 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。二、流行病学二、流行病学1.社会人口老龄化；社会人口老龄化；2.吸烟；吸烟；3.伴有基础疾病和免疫功能低下；伴有基础疾病和免疫功能低下；4.病原体变迁；病原体变迁；5.医院获得性肺炎发病率增加；医院获得性肺炎发病率增加；6.病原学诊断困难；病原学诊断困难；7.不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加；不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加；8.部分人群贫困化加剧等有关。部分人群贫困化加剧等有关。三、病因、发病机制和病理三、病因、发病机制和病理n发病取决于：病原体和宿主因素。发病取决于：病原体和宿主因素。n途径：途径： 空气吸入；空气吸入； 血液播散；血液播散； 邻近感染部位蔓延；邻近感染部位蔓延； 上呼吸道定植菌的误吸。上呼吸道定植菌的误吸。 （还可通过（还可通过误吸误吸（胃食管反流）和通过（胃食管反流）和通过人工气道人工气道吸入环境中致病菌引起）。吸入环境中致病菌引起）。四、分类：四、分类：（一）解剖分类（一）解剖分类 1. 1.大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 2. 2.小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎 3. 3.间质性肺炎间质性肺炎1 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎2 2、非典型病原体所致肺炎、非典型病原体所致肺炎3 3、病毒性肺炎、病毒性肺炎4 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎5 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）形虫、寄生虫等）6 6、理化因素所致的肺炎、理化因素所致的肺炎（二）病因分类（二）病因分类（三）患病环境分类（三）患病环境分类1.社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP） 是指在医院外罹是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。后平均潜伏期内发病的肺炎。 n常见病原体为肺炎链球菌、支原常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。吸道病毒等。 2.2.医院获得性肺炎医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAPhospital acquired pneumonia,HAP） 亦称医院内肺炎（亦称医院内肺炎（nosocomial nosocomial pneumonia,NPpneumonia,NP）是指患者入院时不存在、也）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后不处于潜伏期，而于入院后4848小时后在医院小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。 n无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；n有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。 1.1.症状：症状： 咳嗽、咳痰、胸痛、气促、呼吸困难。 其他：发热、呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。2.体征：体征： 视诊、触诊、叩诊、听诊。五、临床表现五、临床表现六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 （一）（一） 确定肺炎诊断确定肺炎诊断 1. 肺结核 2.肺癌 3.急性肺脓肿 4.肺血栓栓塞症 5.非感染性肺部浸润 （二）评估严重程度：（二）评估严重程度： 局部炎症程度、局部炎症程度、 肺部炎症的播散、肺部炎症的播散、 全身炎症反应程度。全身炎症反应程度。 重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准主要标准：主要标准： 1.需要有创机械通气；2感染性休克需要血 管收缩剂治疗 。次要标准：次要标准： 1.呼吸频率30次/分; 2.氧合指数250; 3.多肺叶浸润; 4.意识障碍/定向障碍; 5.氮质血症; 6.白细胞减少; 7.血小板减少; 8.低体温; 9.低血压。 （三）确定病原体（三）确定病原体1.痰；2.纤维支气管镜吸引；3.防污染样本毛刷；4.支气管肺泡灌洗；5.血和胸腔积液培养痰的采集痰的采集 n须在抗生素治疗前采集标本。n嘱病人先行嗽口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。n无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。n真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。 痰的送检痰的送检 n尽快送检，不得超过2h。n延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24h内处理。 七、治疗七、治疗1.抗感染治疗：经验用药和针对性用药；2.无基础疾病者；3.重症肺炎用药；4.用药评估； 初始治疗后初始治疗后484872 h72 h应对病情和诊断进应对病情和诊断进行评价行评价n有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。n白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。 初始治疗初始治疗72 h后症状无改善或一度改善后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效。复又恶化，视为治疗无效。治疗无效的原因和处理治疗无效的原因和处理 (1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药；(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒；(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)；(4)非感染性疾病误诊为肺炎。