脊柱区的解剖 重庆医科大学解剖教研室 脊柱区常常是临床麻醉（腰麻、硬膜外麻醉）涉及的重要地带,此区正常解剖知识，对于麻醉医师来讲尤为重要。皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜 皮神经皮神经 浅血管浅血管 深筋膜深筋膜肌层肌层血管神经血管神经脊柱脊柱椎管及其内容物椎管及其内容物境界与分区境界与分区骨性标志骨性标志肌性标志肌性标志脊柱区的层次结构特点脊柱区的层次结构特点境界境界分区分区体表标志体表标志一一一一 境界及分区：境界及分区：境界及分区：境界及分区： l l脊柱区是由脊柱及其后外方的软组织所组成的区脊柱区是由脊柱及其后外方的软组织所组成的区域，自上而下分为项部、背部域，自上而下分为项部、背部 、腰部、腰部 和骶尾部。和骶尾部。l l项部上界是枕外隆凸和上项线，外界为斜方肌前项部上界是枕外隆凸和上项线，外界为斜方肌前缘；缘；l l背部上界以第背部上界以第7 7颈椎棘突至肩颈椎棘突至肩 峰连线即项部下界，峰连线即项部下界，下以第下以第1212肋下缘与腰部为界，外侧界为三角肌后肋下缘与腰部为界，外侧界为三角肌后缘上份、腋后线及其向缘上份、腋后线及其向 下的延长线；下的延长线；l l腰部下界为髂嵴，两侧为背部外界向下的延长；腰部下界为髂嵴，两侧为背部外界向下的延长；l l骶尾部为两侧髂后上棘与尾骨骶尾部为两侧髂后上棘与尾骨 尖连线围成的三角尖连线围成的三角区。区。 l l皮肤切口皮肤切口皮肤切口皮肤切口二 重要的体表标志、标线l l重要标志重要标志棘突棘突 ： C C7 7棘突、棘突、L L4 4棘突、骶正中棘棘突、骶正中棘肩胛骨下角：平肩胛骨下角：平T T7 7棘突、七八肋间隙棘突、七八肋间隙髂后上棘：两髂后上棘的连线平第髂后上棘：两髂后上棘的连线平第2 2骶椎棘突。骶椎棘突。骶管裂孔骶管裂孔骶角：骶管裂孔向下突出相当于骶骶角：骶管裂孔向下突出相当于骶5 5下关节突，是骶下关节突，是骶管内麻醉的进针定位标志。管内麻醉的进针定位标志。肩胛冈内侧连线肩胛冈内侧连线: : 平平T T棘突棘突肩胛下角内侧连线：平肩胛下角内侧连线：平T T棘突棘突髂棘最高点连线：平髂棘最高点连线：平L L4 4棘突棘突髂后上棘连线：平髂后上棘连线：平S S 2 2棘突棘突菱形区：左、右髂后上棘与第五腰椎棘突和尾菱形区：左、右髂后上棘与第五腰椎棘突和尾骨尖的连线构成，当腰、骶、尾椎骨折时，此骨尖的连线构成，当腰、骶、尾椎骨折时，此区变形。区变形。骶正中棘：骶正中棘：骶外侧棘：骶椎横突构成，是经骶后孔行骶神骶外侧棘：骶椎横突构成，是经骶后孔行骶神经麻醉的重要标志。经麻醉的重要标志。l重要标线皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜 皮神经皮神经 浅血管浅血管 深筋膜深筋膜肌层肌层血管神经血管神经脊柱脊柱椎管及其内容物椎管及其内容物三 脊柱区的层次l l（一）皮肤 较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和皮脂腺。l l（二）浅筋膜 致密，厚，含较多脂肪，由纤维束与深筋膜相连，致密，厚，含较多脂肪，由纤维束与深筋膜相连，项区浅筋膜坚韧。项区浅筋膜坚韧。 皮神经皮神经: :来自同名部位脊神经后支来自同名部位脊神经后支, ,其中腰神经后支组成的臀上皮神经在腰其中腰神经后支组成的臀上皮神经在腰部急剧扭转时易被拉伤部急剧扭转时易被拉伤. . 浅血管浅血管: :主要有枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉、肋间后动脉、胸背动脉、主要有枕动脉、颈浅动脉、肩胛背动脉、肋间后动脉、胸背动脉、腰动脉及臀上下动脉发出的分支腰动脉及臀上下动脉发出的分支l l（三）深筋膜 脊柱区的深筋膜按部位分为项区深筋膜、胸腰部深脊柱区的深筋膜按部位分为项区深筋膜、胸腰部深筋膜。筋膜。1 1 项区的深筋膜分为浅、项区的深筋膜分为浅、项区的深筋膜分为浅、项区的深筋膜分为浅、深二层，浅层覆盖在深二层，浅层覆盖在深二层，浅层覆盖在深二层，浅层覆盖在斜方肌表面，深层在斜方肌表面，深层在斜方肌表面，深层在斜方肌表面，深层在该肌的深面，称该肌的深面，称该肌的深面，称该肌的深面，称项筋项筋项筋项筋膜膜膜膜。 l l位置：斜方肌的深面，包位置：斜方肌的深面，包位置：斜方肌的深面，包位置：斜方肌的深面，包裹夹肌，半棘肌裹夹肌，半棘肌裹夹肌，半棘肌裹夹肌，半棘肌l l上方：附于上项线上方：附于上项线上方：附于上项线上方：附于上项线l l下方：移行为胸腰筋膜后下方：移行为胸腰筋膜后下方：移行为胸腰筋膜后下方：移行为胸腰筋膜后层层层层l l内侧：附于项韧带内侧：附于项韧带内侧：附于项韧带内侧：附于项韧带2 2 胸腰筋膜胸腰筋膜 在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上在胸背区较为薄弱，覆于竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。骶尾区的深筋膜较薄弱，与骶骨背面的骨膜相结合。骶尾区的深筋膜较薄弱，与骶骨背面的骨膜相结合。骶尾区的深筋膜较薄弱，与骶骨背面的骨膜相结合。骶尾区的深筋膜较薄弱，与骶骨背面的骨膜相结合。第二腰椎第二腰椎l l后层：后层：覆于竖脊肌后面，与覆于竖脊肌后面，与覆于竖脊肌后面，与覆于竖脊肌后面，与 背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。l l中层：中层：位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于腰椎横突 尖尖尖尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第1212肋下肋下肋下肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第1212肋与第肋与第肋与第肋与第1 1腰椎横突腰椎横突腰椎横突腰椎横突之之之之 间的部分增厚，形成腰肋韧带间的部分增厚，形成腰肋韧带间的部分增厚，形成腰肋韧带间的部分增厚，形成腰肋韧带。l l前层：前层：又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖，椎横突尖，椎横突尖，椎横突尖， 向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。成内、外侧弓状韧带。成内、外侧弓状韧带。成内、外侧弓状韧带。 由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。 （四）肌肉的层次组成：背肌和部分腹肌组成：背肌和部分腹肌组成：背肌和部分腹肌组成：背肌和部分腹肌由浅至深大致分为四层：由浅至深大致分为四层：由浅至深大致分为四层：由浅至深大致分为四层：l l第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；l l第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部；l l第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第三层有竖脊肌和腹横肌后部；第三层有竖脊肌和腹横肌后部；l l第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。#1斜方肌、斜方肌、 背阔肌、背阔肌、 腹外斜肌后部腹外斜肌后部#2夹肌、肩胛提肌、夹肌、肩胛提肌、 菱形肌、上后锯肌、菱形肌、上后锯肌、 下后锯肌和腹内斜下后锯肌和腹内斜 肌后部；肌后部；#3竖脊肌竖脊肌腹横肌后部腹横肌后部#4枕下肌枕下肌横突棘肌横突棘肌横突间肌等横突间肌等肌肉围成的三角肌肉围成的三角听诊三角听诊三角：或称肩胛旁三角。三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第：或称肩胛旁三角。三角的底为薄层脂肪组织、深筋膜和第6肋间隙，肋间隙，表面覆以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。表面覆以皮肤和浅筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。腰下三角腰下三角：inferior lumbar triangle 三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一薄弱区，也可形成腰疝。腰区深部脓肿也和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一薄弱区，也可形成腰疝。腰区深部脓肿也可经腰下三角出现于皮下。可经腰下三角出现于皮下。腰上三角腰上三角：superior lumbar triangle superior lumbar triangle 三角的底为腹横肌的腱膜，腱膜深三角的底为腹横肌的腱膜，腱膜深面有面有3 3条神经，腱膜的前方有肾和腰方肌。肾手术的腹膜外入路必经此三角。条神经，腱膜的前方有肾和腰方肌。肾手术的腹膜外入路必经此三角。是腰疝的好发区，也是腹膜后间隙脓肿穿破或引流的部位。是腰疝的好发区，也是腹膜后间隙脓肿穿破或引流的部位。l l枕下三角枕下三角枕下三角枕下三角 ：suboccipital suboccipital suboccipital suboccipital triangle triangle triangle triangle 三角的三角的三角的三角的底为软后膜和寰椎底为软后膜和寰椎底为软后膜和寰椎底为软后膜和寰椎后弓，浅面为夹肌后弓，浅面为夹肌后弓，浅面为夹肌后弓，浅面为夹肌和半棘肌，枕大神和半棘肌，枕大神和半棘肌，枕大神和半棘肌，枕大神经行于其间。三角经行于其间。三角经行于其间。三角经行于其间。三角内有枕下神经和椎内有枕下神经和椎内有枕下神经和椎内有枕下神经和椎动脉经过。动脉经过。动脉经过。动脉经过。（五）深部血管和神经深部的血管：深部的血管：深部的血管：深部的血管：l l深部的动脉来源与浅部一致，另有椎动脉供血。深部的动脉来源与浅部一致，另有椎动脉供血。深部的动脉来源与浅部一致，另有椎动脉供血。深部的动脉来源与浅部一致，另有椎动脉供血。l l脊柱区的深部静脉与动脉伴行。脊柱区的深部静脉与动脉伴行。脊柱区的深部静脉与动脉伴行。脊柱区的深部静脉与动脉伴行。l l脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，与椎管内外、颅内以及盆部等处的深部静脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，与椎管内外、颅内以及盆部等处的深部静脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，与椎管内外、颅内以及盆部等处的深部静脊柱区的深静脉可通过椎静脉丛，与椎管内外、颅内以及盆部等处的深部静脉相交通。脉相交通。脉相交通。脉相交通。脊柱区的神经：脊柱区的神经：脊柱区的神经：脊柱区的神经：l l主要来自主要来自主要来自主要来自31313131对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。脊神经后支分对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。脊神经后支分对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。脊神经后支分对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。脊神经后支分为内侧支和外侧支。为内侧支和外侧支。为内侧支和外侧支。为内侧支和外侧支。l l骨纤维孔骨纤维孔骨纤维孔骨纤维孔：又称脊神经后支骨纤维孔。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，：又称脊神经后支骨纤维孔。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，：又称脊神经后支骨纤维孔。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，：又称脊神经后支骨纤维孔。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘，下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。下界为下位椎骨横突的上缘，内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。l l骨纤维管骨纤维管骨纤维管骨纤维管：又称腰神经后内侧支骨纤维管。前壁为乳突副突间沟，后壁为上：又称腰神经后内侧支骨纤维管。前壁为乳突副突间沟，后壁为上：又称腰神经后内侧支骨纤维管。前壁为乳突副突间沟，后壁为上：又称腰神经后内侧支骨纤维管。前壁为乳突副突间沟，后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。深部的血管神经动脉： 1.枕动脉：起自颈外起自颈外动脉，与枕大神经伴行分动脉，与枕大神经伴行分布至枕部。分支中有一较布至枕部。分支中有一较大的降支，向下分布至项大的降支，向下分布至项区诸肌，并与椎动脉、肩区诸肌，并与椎动脉、肩胛背动脉等分支吻合，形胛背动脉等分支吻合，形成动脉网。成动脉网。2.2.肩胛背动脉：肩胛背动脉：起自起自锁骨锁骨下动脉下动脉，向外侧穿过或越过，向外侧穿过或越过臂丛臂丛，经，经中斜角肌前方中斜角肌前方至至肩肩胛提肌深面胛提肌深面，与同名神经伴，与同名神经伴行转向内下，在行转向内下，在菱形肌深面菱形肌深面下行，分布至下行，分布至背肌和肩带肌背肌和肩带肌，并参与形成肩胛动脉网。有并参与形成肩胛动脉网。有时肩胛背动脉与颈浅动脉共时肩胛背动脉与颈浅动脉共干起自甲状颈干，称干起自甲状颈干，称颈横动颈横动脉脉，颈浅动脉即颈横动脉的，颈浅动脉即颈横动脉的浅支，肩胛背动脉即其深支。浅支，肩胛背动脉即其深支。深部的血管神经3.3.椎动脉：椎动脉：起自锁骨下动脉第起自锁骨下动脉第l l段，穿第段，穿第6 61 1颈椎横突孔，继颈椎横突孔，继经经枕下三角枕下三角入颅。按其行程分入颅。按其行程分为四段，为四段，第一段第一段自起始处至穿自起始处至穿第第6 6颈椎横突孔以前；颈椎横突孔以前；第二段第二段穿穿经上经上6 6个颈椎横突孔；个颈椎横突孔；第三段第三段经经枕下三角入颅；枕下三角入颅；第四段第四段为颅内为颅内段。段。 当颈椎骨质增生而致横突孔变当颈椎骨质增生而致横突孔变小时，椎动脉可受压迫而致颅小时，椎动脉可受压迫而致颅内供血不足，即所谓椎动脉型内供血不足，即所谓椎动脉型颈椎病。颈椎病。深部的血管神经静脉静脉1 1脊柱区的深部静脉与动脉脊柱区的深部静脉与动脉伴行。伴行。2 2项区：项区：椎静脉、颈内静脉椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。或锁骨下静脉。3 3胸背区：经肋间后静脉胸背区：经肋间后静脉奇奇静脉，部分静脉，部分锁骨下静脉或锁骨下静脉或腋静脉。腋静脉。4 4腰区：经腰静脉腰区：经腰静脉下腔静脉。下腔静脉。5 5骶尾区：经臀区的静脉骶尾区：经臀区的静脉髂髂内静脉。内静脉。神经：神经：来自来自3131对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩胛背神经。经。1 1脊神经后支：脊神经后支：脊神经后支：脊神经后支：自椎间孔处分出后，绕上关节突外侧向后行，至自椎间孔处分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内、外侧支。相邻横突间分为内、外侧支。颈神经后支：项区皮肤和深层肌；颈神经后支：项区皮肤和深层肌；胸神经后支：胸背区皮肤和深层肌；胸神经后支：胸背区皮肤和深层肌；腰神经后支：腰区、臀区皮肤和深层肌；腰神经后支：腰区、臀区皮肤和深层肌；骶、尾神经后支：骶骨背面和臀区皮肤。骶、尾神经后支：骶骨背面和臀区皮肤。分布特点：明显的节段性。分布特点：明显的节段性。手术中横断背深肌时，不会引起肌肉瘫痪。手术中横断背深肌时，不会引起肌肉瘫痪。 骨纤维孔（脊神经后支骨纤维孔）骨纤维孔（脊神经后支骨纤维孔）骨纤维孔（脊神经后支骨纤维孔）骨纤维孔（脊神经后支骨纤维孔） 后外方开口向后，与椎间孔方向垂直。后外方开口向后，与椎间孔方向垂直。境界：境界：境界：境界：上外界上外界 横突间韧带内侧缘横突间韧带内侧缘下下 界界下位椎骨横突上缘下位椎骨横突上缘内侧界内侧界上关节突外侧缘上关节突外侧缘投影：投影：投影：投影：连接连接L L1 1平面后正中线外侧与平面后正中线外侧与L L5 5平面后正中线外侧两点。该平面后正中线外侧两点。该 孔即投影在孔即投影在同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。同序数腰椎棘突外侧该两点的连线上。骨纤维管（腰神经后内侧支骨纤维管）骨纤维管（腰神经后内侧支骨纤维管） 前壁前壁 乳突副突间沟乳突副突间沟 后壁后壁上关节突副突韧带上关节突副突韧带 上壁上壁乳突乳突 下壁下壁副突副突特点：特点：三壁为骨，一壁为韧带，无伸展性。三壁为骨，一壁为韧带，无伸展性。投影：投影：连接连接L L1 1平面后正中线外侧与平面后正中线外侧与L L5 5平面后正平面后正 中线外侧两点，中线外侧两点，骨纤维管投影于同序数腰椎棘突下外方该两点的连线上。骨纤维管投影于同序数腰椎棘突下外方该两点的连线上。2副神经： 自胸锁乳突肌后缘自胸锁乳突肌后缘中、上中、上1 13 3交点处交点处斜向外下，经枕三斜向外下，经枕三角至斜方肌前缘中、角至斜方肌前缘中、下下1 13 3交点处深面交点处深面进入该肌。进入该肌。3胸背神经： 起自臂丛后束，与同名动脉伴行，沿肩胛骨外侧缘下行，支配背阔肌。起自臂丛后束，与同名动脉伴行，沿肩胛骨外侧缘下行，支配背阔肌。4肩胛背神经： 起自臂丛锁骨上部，穿中斜角肌斜向外下至肩胛提肌深面，继沿肩胛骨起自臂丛锁骨上部，穿中斜角肌斜向外下至肩胛提肌深面，继沿肩胛骨内侧缘下行，与肩胛背动脉伴行，支配肩胛提肌和菱形肌。内侧缘下行，与肩胛背动脉伴行，支配肩胛提肌和菱形肌。 四 脊柱系解已经学习，这里不再详述五 椎管及其内容物椎管及其内容物（一）椎管（一）椎管 概念：由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成概念：由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成 通向：向上与颅腔相通，下达骶管裂孔而终通向：向上与颅腔相通，下达骶管裂孔而终 内容物：脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结内容物：脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结 缔组织缔组织1椎管壁的构成： 前壁：椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带前壁：椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带 后壁：椎弓板、黄韧带和关节突关节后壁：椎弓板、黄韧带和关节突关节 两侧壁：椎弓根和椎间孔。两侧壁：椎弓根和椎间孔。 骶段：骶椎的椎孔连成，为骨性管道。骶段：骶椎的椎孔连成，为骨性管道。 构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。2椎管腔的形态（不完全相同） 颈段上部：（近枕骨大孔处）近似颈段上部：（近枕骨大孔处）近似 圆形，往圆形，往 下为三角形下为三角形 胸段：大致呈圆形胸段：大致呈圆形 腰段：上、中部呈三角腰段：上、中部呈三角 形，下部呈三叶形形，下部呈三叶形 骶段：呈扁三角形。骶段：呈扁三角形。 椎管以第椎管以第4 46 6胸椎、第胸椎、第7 7颈椎、第颈椎、第4 4腰椎较小。腰椎较小。（二）脊髓被膜和脊膜腔（二）脊髓被膜和脊膜腔1 1被膜：由外向内为硬被膜：由外向内为硬 脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜 2 2脊膜腔：各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔脊膜腔：各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内计有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔。隙，由外向内计有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔。 （1）硬膜外腔： 位置：位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙 特点：不是空的，呈负 压。 内容物：填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并 有脊神经根及其伴行血管通过。 注：此腔上端起自枕骨大孔，下端终于骶管裂孔，硬脊膜上端附于枕骨大孔边缘，故此腔 不通颅内。临床硬膜外麻醉：临床硬膜外麻醉：这是一种在麻醉的广度、深度和持续时间上更有灵活性的一种麻这是一种在麻醉的广度、深度和持续时间上更有灵活性的一种麻醉方法。几乎所有的局麻药均可以用于此种麻醉。醉方法。几乎所有的局麻药均可以用于此种麻醉。概念：概念： 将药物注入硬膜外间隙处，对脊神经根进行麻将药物注入硬膜外间隙处，对脊神经根进行麻 醉。醉。穿刺点的选择：根据手术部位，一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙。穿刺点的选择：根据手术部位，一般取支配手术范围中央的脊神经相应棘突间隙。硬膜外间隙的确定：穿刺针到达黄韧带后，有阻力突然消失、出现负压、无脑脊硬膜外间隙的确定：穿刺针到达黄韧带后，有阻力突然消失、出现负压、无脑脊液流出等现象。液流出等现象。因硬膜外间隙血管丰富，穿刺针误入血管并不罕见，尤其是足月妊娠，硬膜外间因硬膜外间隙血管丰富，穿刺针误入血管并不罕见，尤其是足月妊娠，硬膜外间隙静脉弩张，发生率更高；误入血管会因鲜血滴出而被发现，少数病例因导隙静脉弩张，发生率更高；误入血管会因鲜血滴出而被发现，少数病例因导管开口处被小凝血块阻塞而不易被发现，当注射药时，小凝血块被推开，局管开口处被小凝血块阻塞而不易被发现，当注射药时，小凝血块被推开，局麻药直接注入血管内而发生毒性反应。麻药直接注入血管内而发生毒性反应。行硬膜外阻滞时，如果穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超行硬膜外阻滞时，如果穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞，产生全脊过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞，产生全脊麻。患者短时间表现全部脊神经支配区域无痛觉，低血压，意识丧失及呼吸麻。患者短时间表现全部脊神经支配区域无痛觉，低血压，意识丧失及呼吸停止，处理不及时可能发生心脏骤停。停止，处理不及时可能发生心脏骤停。 骶段硬膜外腔：特点：上大下小，前宽后窄，硬脊特点：上大下小，前宽后窄，硬脊 膜紧靠椎管后壁。膜紧靠椎管后壁。骶管麻醉：骶管麻醉： 通过骶管裂孔将药物注通过骶管裂孔将药物注通过骶管裂孔将药物注通过骶管裂孔将药物注 入骶管内可产入骶管内可产入骶管内可产入骶管内可产 生硬膜外阻滞，但骶管穿刺的缺陷是骶生硬膜外阻滞，但骶管穿刺的缺陷是骶生硬膜外阻滞，但骶管穿刺的缺陷是骶生硬膜外阻滞，但骶管穿刺的缺陷是骶管的解剖存在很大的变异，并且容易误管的解剖存在很大的变异，并且容易误管的解剖存在很大的变异，并且容易误管的解剖存在很大的变异，并且容易误入静脉。入静脉。入静脉。入静脉。适应症：适应症： 会阴部、肛周手术如痔会阴部、肛周手术如痔会阴部、肛周手术如痔会阴部、肛周手术如痔 切除术、直肠等部位；切除术、直肠等部位；切除术、直肠等部位；切除术、直肠等部位； 也用于婴幼儿及学龄前儿童也用于婴幼儿及学龄前儿童也用于婴幼儿及学龄前儿童也用于婴幼儿及学龄前儿童 的腹部手术。的腹部手术。的腹部手术。的腹部手术。（2 2）硬膜下腔：）硬膜下腔：位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙，与位于硬脊膜与脊髓蛛网膜之间的潜在腔隙，与脊神经周围的淋巴隙相通，内有少量液体。脊神经周围的淋巴隙相通，内有少量液体。（3 3）蛛网膜下腔：）蛛网膜下腔：位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，腔内充满脑位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，腔内充满脑脊液，向上经枕骨大孔与颅内相通。此腔末端高度扩大，称脊液，向上经枕骨大孔与颅内相通。此腔末端高度扩大，称终池，池内有马尾和软脊膜向下延伸的终丝。成人脊髓下端终池，池内有马尾和软脊膜向下延伸的终丝。成人脊髓下端平第平第1 1腰椎下缘，故在腰椎下缘，故在第第3 34 4或或 4 45 5腰椎间进行腰椎穿刺或腰椎间进行腰椎穿刺或麻醉。麻醉。 腰穿时刺针经过层次：腰穿时刺针经过层次：腰穿时刺针经过层次：腰穿时刺针经过层次：皮肤、筋膜、棘上韧带、棘间韧皮肤、筋膜、棘上韧带、棘间韧皮肤、筋膜、棘上韧带、棘间韧皮肤、筋膜、棘上韧带、棘间韧带，黄韧带、硬脊膜和脊髓蛛网膜达终池。带，黄韧带、硬脊膜和脊髓蛛网膜达终池。带，黄韧带、硬脊膜和脊髓蛛网膜达终池。带，黄韧带、硬脊膜和脊髓蛛网膜达终池。 小脑延髓池：是颅内的蛛网膜下腔。临床进行穿刺是在小脑延髓池：是颅内的蛛网膜下腔。临床进行穿刺是在项部后正中线上枕骨下方或第项部后正中线上枕骨下方或第2 2颈椎棘突上方进针，颈椎棘突上方进针，经皮肤、经皮肤、浅深筋膜、项韧带、寰枕后膜、硬脊膜和蛛网膜而达该池。浅深筋膜、项韧带、寰枕后膜、硬脊膜和蛛网膜而达该池。成人由皮肤至寰枕后膜的距离为成人由皮肤至寰枕后膜的距离为4 45cm5cm，刺针穿寰枕后膜时，刺针穿寰枕后膜时有阻有阻 挡感，当阻力消失时刺针即已进入小脑延髓池。穿刺时挡感，当阻力消失时刺针即已进入小脑延髓池。穿刺时避免损伤延髓。避免损伤延髓。椎静脉丛：是沟通上、下腔静脉是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。包系和颅内、外静脉的重要通道。包括括椎内静脉丛椎内静脉丛和和椎外静脉丛。椎外静脉丛。椎内静脉丛：椎内静脉丛：密布于硬膜外腔内，贯密布于硬膜外腔内，贯穿椎管全长。穿椎管全长。椎外静脉丛：椎外静脉丛：位于脊柱外面，在寰椎位于脊柱外面，在寰椎与枕骨之间较为发达，称枕下静脉与枕骨之间较为发达，称枕下静脉丛。丛。 特点：特点：两丛互相吻合交通，无瓣膜，两丛互相吻合交通，无瓣膜，收集脊柱、脊髓及邻近肌肉的静脉收集脊柱、脊髓及邻近肌肉的静脉血，血，椎静脉、肋间后静脉、腰静椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉。向上与颅内交通，脉和骶外侧静脉。向上与颅内交通，向下与盆腔等的静脉广泛吻合。向下与盆腔等的静脉广泛吻合。（三）脊神经根（三）脊神经根（三）脊神经根（三）脊神经根1 1行程和分段：行程和分段： 脊神经根丝离开脊髓后，在相应的椎骨平面，汇成前根和后根，脊神经根丝离开脊髓后，在相应的椎骨平面，汇成前根和后根，穿蛛网膜囊和硬脊膜囊，然后行于硬膜外腔中。脊神经根在硬脊膜囊穿蛛网膜囊和硬脊膜囊，然后行于硬膜外腔中。脊神经根在硬脊膜囊以内的一段，为蛛网膜下腔段，穿出硬脊膜囊的一段，为硬膜外段。以内的一段，为蛛网膜下腔段，穿出硬脊膜囊的一段，为硬膜外段。2 2与脊髓被膜的关系：与脊髓被膜的关系： 脊神经根离开脊髓时即包以软脊膜，当穿脊髓蛛网膜和硬脊膜时，脊神经根离开脊髓时即包以软脊膜，当穿脊髓蛛网膜和硬脊膜时，带出此二膜形成蛛网膜鞘和硬脊膜鞘。此三层被膜向外达椎间孔处与带出此二膜形成蛛网膜鞘和硬脊膜鞘。此三层被膜向外达椎间孔处与脊神经外膜、脊神经外膜、 神经束膜和神经内膜相延续。在神经根周围延伸的蛛神经束膜和神经内膜相延续。在神经根周围延伸的蛛网膜下腔至脊神经节近端附近即封闭消失。网膜下腔至脊神经节近端附近即封闭消失。 3 3与椎间孔和椎间盘的关系：椎间盘突出可压迫脊神经根。与椎间孔和椎间盘的关系：椎间盘突出可压迫脊神经根。 3与椎间孔和椎间盘的关系： 由于颈神经自相应椎骨上方穿出，当椎间盘突出压由于颈神经自相应椎骨上方穿出，当椎间盘突出压迫颈神经时，迫颈神经时，受压的颈神经序数应受压的颈神经序数应 为突出的椎间盘序数为突出的椎间盘序数加加1 1。而胸、腰神经根丝在椎管内下行一段至相应椎骨下。而胸、腰神经根丝在椎管内下行一段至相应椎骨下方汇成胸、腰神经穿出，方汇成胸、腰神经穿出，故当腰椎间盘突出时，压迫的神故当腰椎间盘突出时，压迫的神经为突出椎间盘序数下经为突出椎间盘序数下1 12 2位的胸、腰神位的胸、腰神 经经。如第。如第4 4、5 5腰椎间盘突出，被压迫的是第腰椎间盘突出，被压迫的是第5 5腰神经或第腰神经或第5 5腰神经和第腰神经和第1 1骶神经。骶神经。（四）脊髓的血管（四）脊髓的血管1动脉：（1）脊髓前动脉（2）脊髓后动脉（3）节段性动脉： 节段性动脉节段性动脉脊髓支脊髓支前后根动脉前后根动脉前后根和前后根和脊髓脊髓与脊髓前后动脉与脊髓前后动脉吻合吻合 2静脉： 与动脉大体一致，行于前正中裂、后正中沟和前、后外侧沟。在脊髓表面吻合成网，并有支穿硬脊膜注入硬膜外腔中的椎内静脉丛,再经椎间孔和骶前孔泄入节段性静脉中。背部浅筋膜，确认项、背部正背部浅筋膜，确认项、背部正中线两旁中线两旁(约约2厘米厘米)浅出的皮神浅出的皮神经及浅血管经及浅血管 ，只找，只找12支并追支并追踪其分布即可。辨认枕大神经、踪其分布即可。辨认枕大神经、第三枕神经和臀上皮神经。第三枕神经和臀上皮神经。 操作与观察操作与观察 深筋膜及肌肉深筋膜及肌肉1 1观察深筋膜及胸腰筋膜观察深筋膜及胸腰筋膜（thoracothoraco-lumbar fascia-lumbar fascia）( (或腰背筋膜或腰背筋膜1umbodorsal fascia1umbodorsal fascia) )2 2观察背部浅层肌肉：斜方观察背部浅层肌肉：斜方肌及背阔肌肌及背阔肌（latissimuslatissimus dorsidorsi muscle muscle）3 3起点处切断斜方肌，将肌起点处切断斜方肌，将肌片翻向外侧片翻向外侧 副神经及伴行的颈横动脉副神经及伴行的颈横动脉降支降支 肩胛提肌肩胛提肌 菱形肌菱形肌, , 近棘突切断该肌近棘突切断该肌翻向外侧翻向外侧 观察上后锯肌观察上后锯肌 检查颈横动脉的降支和肩检查颈横动脉的降支和肩胛背神经。胛背神经。 切断切断上后锯肌上后锯肌操作与观察操作与观察 深筋膜及肌肉深筋膜及肌肉4 4解剖颈夹肌、头解剖颈夹肌、头夹肌及半棘肌：夹肌及半棘肌：观察观察由斜方肌下缘、背阔由斜方肌下缘、背阔肌上缘和肩胛骨内侧肌上缘和肩胛骨内侧缘围成的听诊三角。缘围成的听诊三角。 枕下三角枕下三角 ：枕下神：枕下神经经 、椎动脉、椎动脉 枕大神经、枕动脉枕大神经、枕动脉5. 5. 腰下三角。腰下三角。6. 6. 切断背阔肌切断背阔肌 下后锯肌下后锯肌( (serratusserratus posterior inferior muscle) posterior inferior muscle) 腰上三角腰上三角 切断下后锯肌于肋切断下后锯肌于肋骨上的止点骨上的止点 操作与观察 深筋膜及肌肉深筋膜及肌肉7. 腹横肌腱膜腹横肌腱膜8.竖脊肌竖脊肌9. 胸腰筋膜深层，胸腰筋膜深层，观观察胸腰筋膜后、中察胸腰筋膜后、中两层会合情况；两层会合情况； 腹腹内筋膜，腹横筋膜内筋膜，腹横筋膜 10.肋下神经肋下神经髂腹下神经髂腹下神经髂腹股沟神经髂腹股沟神经11. 第十二肋第十二肋操作与观察背部深层及脊柱（背部深层及脊柱（the deep layer of back and vertebra）清除脊柱两旁的竖脊肌清除脊柱两旁的竖脊肌,观察观察棘间韧带、黄韧带及椎弓板。棘间韧带、黄韧带及椎弓板。硬膜外腔：脂肪、疏松结缔硬膜外腔：脂肪、疏松结缔组织和椎内静脉丛组织和椎内静脉丛 硬脊膜硬脊膜 ，第二骶椎，第二骶椎 剖开硬脊膜剖开硬脊膜（spinal spinal duradura mater mater），观察蛛网膜观察蛛网膜（arachnoidarachnoid mater mater） ，潜潜在的硬膜下腔在的硬膜下腔 切开蛛网膜，观察软脊膜切开蛛网膜，观察软脊膜（spinal spinal piapia mater mater） ，蛛网膜下腔蛛网膜下腔（subarachnoidsubarachnoid cavity cavity） ，终池终池 观 察观察脊髓的外形观察脊髓的外形 后正中沟后正中沟 ，后，后外侧沟外侧沟 ，后根，后根 ，脊神经节，脊神经节 颈膨大颈膨大（cervical cervical enlargementenlargement） ，腰膨腰膨大大（lumbar enlargementlumbar enlargement） 齿状韧带齿状韧带（ligamentumligamentum denticulatumdenticulatum） 终丝终丝（filumfilum terminaleterminale） ，马尾马尾（caudaequinacaudaequina） 观 察Thank you