腹膜后感染与腹膜后感染与脓肿概述腹膜后脓肿（retroperitonealabscess）：是指发生在腹膜后间隙的局限性化脓性感染。腹膜后间隙：是壁层腹膜与腹内筋膜之间潜在的封闭的间隙。范围：上起横膈，下至骶骨岬，两侧续于腹膜外筋膜，向下续于盆部的腹膜后间隙。概述腹膜后隙内容物：包括腹主动脉、髂动脉、下腔静脉、髂静脉、胰腺、部分十二指肠、肾、肾上腺、输尿管及神经、淋巴等组织。由于腹膜后间隙部位深在、腔隙大、组织疏松，由于腹膜后间隙部位深在、腔隙大、组织疏松，一旦发生感染病灶易于向潜在间隙蔓延扩散。一旦发生感染病灶易于向潜在间隙蔓延扩散。病因腹膜后脓肿一般继发于腹膜后脏器的炎症或穿孔，尤其是腹膜后前间隙内的消化道部分。部分继发于血源性感染，少数发病原因不明。病因1.胆道穿孔：胆总管下2/3段位于腹膜后间隙，结石嵌顿压迫胆总管壁导致其坏死，或胆囊切除、胆总管探查取石时损伤胆总管，可使胆汁漏出并引起胆源性腹膜后脓肿。病因2.十二指肠外伤或后壁溃疡穿孔：十二指肠大部分位于腹膜后位，损伤或溃疡穿孔后，大量消化液可积聚在腹膜后间隙并继发感染引起腹膜后脓肿。手术探查对十二指肠损伤的漏诊以及对十二指肠破裂手术处理不当，可引起十二指肠瘘并导致腹膜后间隙的严重感染。病因3.结肠炎、损伤穿孔：升结肠和降结肠位于腹膜后，其炎症、外伤穿孔均可引起腹膜后感染并常形成腹膜后脓肿。4.阑尾炎：尤其阑尾位于回结肠系膜后或盲肠后位者，阑尾炎症状不典型，易延误诊治形成阑尾周围脓肿，继而扩散形成腹膜后脓肿。病因5.肾周炎、肾周脓肿扩散或肾外伤尿外渗等引起腹膜后感染，继而形成腹膜后脓肿。6.急性坏死性胰腺炎：胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染后，极易向胰周侵犯，可到达小网膜囊、肠系膜根部、双侧肾周间隙、结肠后区、骼窝，乃至整个腹膜后间隙，是腹膜后脓肿最常见原因之一。有报道显示，经B超或CT检查证实的腹膜后脓肿，急性坏死性胰腺炎约占78.3%。发病机制由于腹膜后间隙的解剖特点，腹膜后感染和化脓易于扩散，而且抵抗细菌的能力较腹膜腔为差，是腹膜后脓肿发生的生理因素。腹膜后间隙感染的途径归纳起来主要有3条。1.直接侵入：如肾痈、肾表面脓肿等直接侵入腹膜后间隙的周围组织导致的脓肿。2.周围组织或器官感染的蔓延，如直肠感染引致的骨盆直肠间隙脓肿，可以沿腹膜后间隙向上蔓延。3.经血行和淋巴途径扩散到腹膜后间隙的感染如败血症，但很少见。发病机制腹膜后间隙以肾筋膜为中心，可为三个区域：肾周间隙；肾旁前间隙；肾旁后间隙。按解剖部位可分为五个区域：肾周间隙；上腹膜后间隙；盆腔间隙；下腹膜后联和盆腔间隙；局限性肌肉-骨骼间隙发病机制肾（旁）前间隙积液向肾后扩散发病机制肾周间隙的后部积液肾（旁）后间隙积液发病机制腹腔积液向肾后扩散临床表现腹膜后脓肿的临床特点是全身症状与腹部体征不符，全身症状重，腹部体征轻。主要表现有：1.原发疾病症状与体征。2.全身中毒症状：多数病人常出现畏寒、高热，中性粒细胞计数明显升高，甚至核左移。3.局部症状：腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、腰背部剧痛、肠麻痹。腰大肌强直征，腹部肿块，肋腰部过敏，坠积性水肿。腹部两侧或腰背部疼痛为本病突出表现。并发症1、泌尿系统化脓性感染：脓肿侵及肾脏、输尿管或膀胱时可出现尿急、尿频脓尿等泌尿系感染症状。2、腹腔脏器和组织的弥漫性感染：脓肿可破溃于胸腔、腹腔、纵隔、前腹壁、腰大肌、臀部或股部等，引起脓胸、腹膜炎等化脓性病变。3、消化道出血或肠瘘：急性坏死性胰腺炎并发腹膜后脓肿者由于胰腺后方、横结肠及小肠系膜根部、肾周间隙等范围广泛侵犯，腹膜后弥漫性病变内含有大量的坏死组织、炎性渗出物和细菌毒素，除可加重急性胰腺炎病情外，常致胃肠道出血和肠瘘等。4、ARDS和急性肾衰：腹膜后弥漫性病变时，坏死组织、炎性渗出物和细菌毒素的大量吸收，可引发机体弥漫性凝血、出血、肾功能衰竭甚至是多器官功能障碍等严重并发症。实验室检查1.血常规检查：可见白细胞计数和中性粒细胞明显升高，核左移，甚至出现中毒性颗粒。2.尿常规检查：脓肿侵及肾脏、输尿管或膀胱时尿液中可出现红细胞、白细胞或脓细胞。X线检查腹平片：可显示异常的腰大肌阴影，脊柱侧突，肾轮廓消失或软组织块影。胸片：可见膈肌抬高，呼吸动度减弱或固定，胸腔积液或肺底部不张。B超可显示腹膜后低回声声影以及脓肿的大小及范围。有学者报告，该检查敏感性约67%。CT扫描对腹膜后脓肿的诊断和定位具有极大帮助，其敏感性可达100%，尤其对多发性脓肿的诊断、再次手术入路的选择和手术范围的确定具有特殊重要的意义。CT扫描2012年CT扫描2014年诊断由于腹膜后脓肿多继发于腹膜后脏器的炎症、外伤穿孔或急性坏死性胰腺炎等严重疾病，少数继发于手术后，其症状和体征多为原发性病变和手术后状态掩盖，早期诊断比较困难，结合以下几点应考虑腹膜后脓肿：1、临床特点：病人除原发疾病的临床表现外，出现腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、尿急、尿频，以及与腹部体征不符的全身中毒症状，腹膜刺激症状不明显、有腰大肌强直征。2、血象：中性粒细胞计数明显升高、核左移。3、B超或CT检查：在其引导下穿刺抽出脓性积液即可明确诊断。4、诊断线索：临床上不少腹膜后脓肿病人病情隐匿，表现为原发疾病病情稳定甚至无明显不适，但突然出现不明原因的严重感染时应想到本病，此点亦常常是腹膜后脓肿诊断的惟一线索。治疗治疗原则：积极处理原发疾病，充分有效的引流脓肿，足量、有效的应用抗生素治疗，加强全身营养支持。1.积极治疗原发疾病。2.手术切开引流经腹引流经后腰部腹膜后途径引流3.B超或CT引导下经后腰入路穿刺置管引流4.根据脓液细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素。5.营养支持治疗充分有效的引流：由于腹膜后发生感染形成脓肿后，脓腔内常有大量的坏死组织，而且腹膜后间隙为一巨大潜在性腔隙，组织疏松，无明显的间隔，感染极易扩散，如不进行有效引流或仅用抗生素治疗，病死率有时可高达100%。谢谢！