抗菌药物的适应证和抗菌药物的适应证和注意事项（二）注意事项（二）神经外科神经外科 于新华于新华 .2024/9/171氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类氯霉素类氯霉素类大环内酯类大环内酯类耐药菌的类型耐药菌的类型本节内容本节内容2 对肠杆菌科和葡萄球对肠杆菌科和葡萄球对肠杆菌科和葡萄球对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌属细菌有良好抗菌属细菌有良好抗菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿菌作用，但对铜绿菌作用，但对铜绿菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，假单胞菌无作用者，假单胞菌无作用者，假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉如链霉素、卡那霉如链霉素、卡那霉如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其素、核糖霉素。其素、核糖霉素。其素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球中链霉素对葡萄球中链霉素对葡萄球中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌菌等革兰阳性球菌菌等革兰阳性球菌菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核作用差，但对结核作用差，但对结核作用差，但对结核分枝杆菌有强大作分枝杆菌有强大作分枝杆菌有强大作分枝杆菌有强大作用。用。用。用。 对肠杆菌科细菌和铜对肠杆菌科细菌和铜对肠杆菌科细菌和铜对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰绿假单胞菌等革兰绿假单胞菌等革兰绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗阴性杆菌具强大抗阴性杆菌具强大抗阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌活性，对葡萄球菌活性，对葡萄球菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用菌属亦有良好作用菌属亦有良好作用菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、者，如庆大霉素、者，如庆大霉素、者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米妥布霉素、奈替米妥布霉素、奈替米妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异星、阿米卡星、异星、阿米卡星、异星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、帕米星、小诺米星、帕米星、小诺米星、帕米星、小诺米星、依替米星。依替米星。依替米星。依替米星。抗菌谱与卡那霉素相似，抗菌谱与卡那霉素相似，抗菌谱与卡那霉素相似，抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供由于毒性较大，现仅供由于毒性较大，现仅供由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新口服或局部应用者有新口服或局部应用者有新口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素，后者霉素与巴龙霉素，后者霉素与巴龙霉素，后者霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子对阿米巴原虫和隐孢子对阿米巴原虫和隐孢子对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚虫有较好作用。此外尚虫有较好作用。此外尚虫有较好作用。此外尚有大观霉素，用于单纯有大观霉素，用于单纯有大观霉素，用于单纯有大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。所有氨性淋病的治疗。所有氨性淋病的治疗。所有氨性淋病的治疗。所有氨基糖苷类药物对肺炎链基糖苷类药物对肺炎链基糖苷类药物对肺炎链基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的球菌、溶血性链球菌的球菌、溶血性链球菌的球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。抗菌作用均差。抗菌作用均差。抗菌作用均差。氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有：2024/9/173Page4中、重度肠杆菌中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴科细菌等革兰阴性杆菌感染。性杆菌感染。中、重度铜绿假中、重度铜绿假单胞菌感染。治单胞菌感染。治疗此类感染常需疗此类感染常需与具有抗铜绿假与具有抗铜绿假单胞菌作用的单胞菌作用的内酰胺类或其他内酰胺类或其他抗生素联合应用。抗生素联合应用。严重葡萄球菌或严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗肠球菌感染治疗的联合用药之一的联合用药之一(非首选非首选)链霉素或庆大霉链霉素或庆大霉素亦可用于土拉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的鲁菌病，后者的治疗需与其他药治疗需与其他药物联合应用。物联合应用。链霉素可用于结链霉素可用于结核病联合疗法。核病联合疗法。新霉素口服可用新霉素口服可用于结肠手术前准于结肠手术前准备，或局部用药。备，或局部用药。巴龙霉素可用于巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。肠道隐孢子虫病。大观霉素仅适用大观霉素仅适用于单纯性淋病。于单纯性淋病。一、适应证一、适应证2024/9/174二、注意事项1 1对氨基糖苷类过敏的患者禁用。2 2任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。3 3氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗2024/9/175注意事项注意事项4. 4. 肾功能减退患者应用本肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。现个体化给药。5. 5. 新生儿、婴幼儿、老年新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。测结果调整给药方案。6. 6. 妊娠期患者应避免使用。妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。期间停止哺乳。7. 7. 本类药物不宜与其他肾本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。用时可能增加肾毒性。8 8本类药物不可用于眼内本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死斑坏死。四环素类抗生素四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）和米诺环素（二甲胺四环素）。四环素类曾广泛应用于临床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。四环素作为首选或选用药物四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗：可用于下列疾病的治疗：（1 1）立克次体病，包括流行）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和氏立克次体肺炎和Q Q热；热；（2 2）支原体感染如支原体肺）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎、解脲脲原体所致的尿道炎等；（炎等；（3 3）衣原体属感染，）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；（衣原体感染等；（4 4）回归热）回归热螺旋体所致的回归热；（螺旋体所致的回归热；（5 5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）；（联合应用）；（6 6）霍乱；）霍乱；（7 7）土拉热杆菌所致的兔热）土拉热杆菌所致的兔热病；（病；（8 8）鼠疫耶尔森菌鼠疫耶尔森菌所致所致的鼠疫。的鼠疫。 四环素类亦可四环素类亦可用于对青霉素用于对青霉素类抗生素过敏类抗生素过敏的破伤风、气的破伤风、气性坏疽、雅司、性坏疽、雅司、梅毒、淋病、梅毒、淋病、非淋菌性尿道非淋菌性尿道炎和钩端螺旋炎和钩端螺旋体病的治疗。体病的治疗。也可用于炎症也可用于炎症反应显著痤疮反应显著痤疮的治疗。的治疗。一、适应证一、适应证2024/9/178二、注意事二、注意事二、注意事二、注意事项项3.3.哺乳期患者应避免应哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳用或用药期间暂停哺乳4.4.四环素类可加重氮质四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍多西环素及米诺环素仍可谨慎应用可谨慎应用5.5.四环素类可致肝损害四环素类可致肝损害原有肝病者不宜应用原有肝病者不宜应用1.禁用于对四环素禁用于对四环素类过敏的患者。类过敏的患者。2.牙齿发育期患者牙齿发育期患者（胚胎期至（胚胎期至8岁）岁）接受四环素类可产接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉生牙齿着色及牙釉质发育不良故妊娠质发育不良故妊娠期和期和8岁以下患者岁以下患者不可使用该类药物不可使用该类药物四环素类四环素类2024/9/179氯霉素氯霉素4.其他：氯霉素对其他：氯霉素对Q热等立克次体感染的疗效与四热等立克次体感染的疗效与四环素相仿环素相仿1.细菌性脑膜炎和脑脓肿：氯霉素可用于氨苄西林耐细菌性脑膜炎和脑脓肿：氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混膜炎。青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。合感染引起的耳源性脑脓肿。2.伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。治疗。3.厌氧菌感染：氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌厌氧菌感染：氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性，可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌活性，可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。氧菌所致的腹腔和盆腔感染。10-11-二、注意事项二、注意事项1231.对氯霉素有对氯霉素有过敏史的患者禁用过敏史的患者禁用本药。本药。1.由于氯霉素的血由于氯霉素的血液系统毒性，用药液系统毒性，用药期间应定期复查周期间应定期复查周围血象，如血液细围血象，如血液细胞降低时应及时停胞降低时应及时停药，并作相应处理。药，并作相应处理。避免长疗程用药。避免长疗程用药。禁止与其他骨髓禁止与其他骨髓抑制药物合用。抑制药物合用。注意事项5.早产儿、新生儿应用本药后可发生早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴灰婴综合征综合征”，应避免使用氯霉素。婴幼儿患，应避免使用氯霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。者必须应用本药时需进行血药浓度监测。6.肝功能减退患者肝功能减退患者避免应用本药避免应用本药4.4.妊娠期患者避免应用。哺乳期妊娠期患者避免应用。哺乳期妊娠期患者避免应用。哺乳期妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺患者避免应用或用药期间暂停哺患者避免应用或用药期间暂停哺患者避免应用或用药期间暂停哺乳。乳。乳。乳。2024/9/1712大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。2024/9/1713LOGO作为青霉素过敏患者作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以的替代药物，用于以下感染：下感染：溶血性溶血性链球菌、肺炎链球菌链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；上、下呼吸道感染；敏感敏感溶血性链球溶血性链球菌引起的猩红热及蜂菌引起的猩红热及蜂窝织炎；窝织炎；白喉及白白喉及白喉带菌者。喉带菌者。军团菌病。军团菌病。衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等一、适应证1. 1. 红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类红霉素（含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素）等沿用大环内酯类麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者。患者。142. 大环内酯类新品种除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。2024/9/17152024/9/1715二、注意事项1.禁用于对红霉素及禁用于对红霉素及其他大环内酯类过其他大环内酯类过敏的患者。敏的患者。2.红霉素及克拉霉素红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合禁止与特非那丁合用，以免引起心脏用，以免引起心脏不良反应。不良反应。3.肝功能损害患者如肝功能损害患者如有指征应用时，需有指征应用时，需适当减量并定期复适当减量并定期复查肝功能。查肝功能。4.肝病患者和妊娠期肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉患者不宜应用红霉素酯化物素酯化物。5.5.妊娠期患者妊娠期患者有明确指征用克拉有明确指征用克拉霉素时，应充分权霉素时，应充分权衡利弊，决定是否衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺用药期间应暂停哺乳。乳。6.6.乳糖酸红霉乳糖酸红霉素粉针剂使用时必素粉针剂使用时必须首先以注射用水须首先以注射用水完全溶解，加入生完全溶解，加入生理盐水或理盐水或5%5%葡萄糖葡萄糖溶液中，药物浓度溶液中，药物浓度不宜超过不宜超过0.10.10.50.5，缓慢静脉，缓慢静脉滴注。滴注。16LOGO抗菌素的分类抗菌素的分类繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类静止期杀菌剂静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类快效抑菌剂快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素慢效抑菌剂慢效抑菌剂：磺胺类抗生素的经验应用抗生素的经验应用在病原菌未明时，早期应用抗菌素进行经验性抗感染治疗非常重要；在病原菌未明时，早期应用抗菌素进行经验性抗感染治疗非常重要；选用广谱的抗菌素，尽量选用杀菌剂；选用广谱的抗菌素，尽量选用杀菌剂；在重症感染中则往往采取联合用药，常用的杀菌剂有在重症感染中则往往采取联合用药，常用的杀菌剂有-内酰胺类、内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、多肽类等；氨基糖甙类、氟喹诺酮类、多肽类等；在特定感染中：磺胺类药、克林霉素、甲硝唑以及利福平等应用较广在特定感染中：磺胺类药、克林霉素、甲硝唑以及利福平等应用较广泛。泛。抗菌素经验性应用时，应根据临床资料判断可能的病原菌来选用抗菌抗菌素经验性应用时，应根据临床资料判断可能的病原菌来选用抗菌素。不同类的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异，应根据药物的素。不同类的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异，应根据药物的适应症、抗菌活性以及耐药的变迁等因素来选用抗菌素。适应症、抗菌活性以及耐药的变迁等因素来选用抗菌素。9/17/202418n17世纪末，荷兰人列文虎克是世界上第一个用自制显微镜看到肉眼看不见细菌的人，从此人类揭开了微生物的秘密n19世纪中期，法国的生物学家在研究了大量的材料后，第一次指出某些肉眼看不见的细菌就是导致传染病的罪魁祸首。同时他们也发现一些物质能抑制细菌，指出正是“生命抑制了生命”。1889年法国化学家，第一次用抗生素这个词来命名这类物质。n巴斯德是这些科学家的典型代表，发明了巴氏消毒法。巴斯德为微生物学、免疫学、医学，尤其是为微生物学，做出了不朽贡献，“微生物学之父”的美誉当之无愧。2024/9/1719细菌性疾病对人的寿命影响很大。每当一种传染病暴发时都要夺走成千上万人的生命。中国最鼎盛时期的唐朝平均寿命27岁，解放前达到40岁，目前达到70多岁。自从19世纪中叶以来，世界大多数地区的人口预期寿命大约翻了一翻。这一现代科学和医学的发展，几乎为我们每个人提供了第二次生命。尽管延长生命的功劳并非全部归功于巴斯德，但巴斯德的贡献是如此的重要，以致毫无疑问的是，降低人类死亡率的大部分荣誉应归功于巴斯德。巴斯德不仅是人类历史上最具影响力的人物之一，也是最值得所有人尊敬的人。2024/9/1720耐药细菌为何能耐药？耐药细菌为何能耐药？细菌耐药属于一种自然现象，是千百年来微生物进化的结果。细菌的细菌耐药属于一种自然现象，是千百年来微生物进化的结果。细菌的抗药性是细菌进化选择的结果，抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产抗药性是细菌进化选择的结果，抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。细菌在生长繁殖过程中会产生耐药性基因的突变，在使用抗生素生。细菌在生长繁殖过程中会产生耐药性基因的突变，在使用抗生素的选择压力下，耐药性细菌被筛选出来并优势繁殖。的选择压力下，耐药性细菌被筛选出来并优势繁殖。抗生素的滥用主要有两种形式：一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生抗生素的滥用主要有两种形式：一是在人类疾病治疗过程中滥用抗生素；另一个是动物饲料添加抗生素的问题。有统计数据表明，世界上素；另一个是动物饲料添加抗生素的问题。有统计数据表明，世界上抗生素总产量的一半左右用于人类临床治疗，另一半则用在了畜牧养抗生素总产量的一半左右用于人类临床治疗，另一半则用在了畜牧养殖业。殖业。产生耐药的细菌通过以下方式产生耐药产生耐药的细菌通过以下方式产生耐药321细菌改变自己结细菌改变自己结构，不和抗菌药构，不和抗菌药物结合，避免抗物结合，避免抗菌药物作用菌药物作用细菌产生各种酶，细菌产生各种酶，破坏抗菌药物（如破坏抗菌药物（如NDM-1）构建自身防御体系，构建自身防御体系，关闭抗菌药物进入关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把细菌的通道或者把已经进入细菌体内已经进入细菌体内的抗菌药物排出菌的抗菌药物排出菌体体。9/17/202422目前有哪些耐药菌种由于抗菌药物的广泛使用，全球耐药情况非常严峻，应该说所有细菌都已经有耐药现象发现，对抗菌药物完全敏感的细菌几乎不存在了，但根据耐药的严重程度，可以称为超级耐药细菌的主要有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA） 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）耐万古霉素葡萄球菌（耐万古霉素葡萄球菌（VRSAVRSA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1NDM-1）多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PAMDR-PA） 泛耐药不动杆菌（泛耐药不动杆菌（PDR-ABPDR-AB）产产ESBLESBL（超广谱（超广谱 内酰胺酶）内酰胺酶）肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌多重耐药结核杆菌（多重耐药结核杆菌（XTBXTB）LOGO卫生部门采取了哪些措施防控耐药细菌？卫生部门采取了哪些措施防控耐药细菌？容合理使用抗菌药物：制订合理使用抗菌药物：制订了了“抗菌药物临床应用指抗菌药物临床应用指导原则导原则”，颁布了，颁布了“医院医院药事委员会管理条例药事委员会管理条例”、“处方管理办法处方管理办法”，建立，建立了了“临床药师制度临床药师制度”，要，要求各医院建立感染病科，求各医院建立感染病科，专业处理各种感染性疾病，专业处理各种感染性疾病，其他还有其他还有“医院感染管理医院感染管理办法办法”等；等；建立了建立了“细菌耐细菌耐药监测网药监测网”和和“抗菌药物使用监抗菌药物使用监测网测网”，发现细，发现细菌耐药，评估抗菌耐药，评估抗菌药物合理使用菌药物合理使用情况；情况；开展了诸如开展了诸如“星火计划星火计划”“萌芽计划萌芽计划”等等抗菌药物合理抗菌药物合理使用的培训教使用的培训教育的项目育的项目开展国际合作开展国际合作超级病菌超级病菌v是指对所有抗生素具有耐药性的细菌的总称。v可怕之处不在于细菌对人体的杀伤力，而在于它对所有抗生素的耐药性，目前几乎无药可治。v所有的“超级细菌”都是由普通细菌变异而成的。也正是由于滥用抗生素，对变异细菌进行自然选择，从而产生了“超级细菌”。v合理使用抗生素，防止滥用抗生素，是预防超级病菌流行的最重要的手段。合理使用抗菌药物，控制或减缓细菌耐药性的产生，已经到了刻不容缓的地步。2024/9/1725www.themegallery.com什么是什么是NDM-1？2010年年8月月11日柳叶刀杂志一篇文献报道发现产日柳叶刀杂志一篇文献报道发现产“NDM-1的肠杆菌科细菌，对绝大多数常用抗生素耐药。该报道引起的肠杆菌科细菌，对绝大多数常用抗生素耐药。该报道引起国内外广泛关注，媒体称之为国内外广泛关注，媒体称之为“超级细菌超级细菌”。研究发现，该细菌内存在一种研究发现，该细菌内存在一种-内酰胺酶基因，该基因发现内酰胺酶基因，该基因发现者认为其起源于印度新德里，因此将其命名为者认为其起源于印度新德里，因此将其命名为“新德里金属新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶-1”（NDM-1）基因。带有）基因。带有NDM-1基因的细菌，基因的细菌，能水解能水解内酰胺类抗菌药物（如青霉素内酰胺类抗菌药物（如青霉素G、氨苄西林、甲氧、氨苄西林、甲氧西林、头孢类等抗生素），因而对这些广谱抗生素具有耐药性。西林、头孢类等抗生素），因而对这些广谱抗生素具有耐药性。26MRSA/MRSE知识介绍知识介绍耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌27什么是耐甲氧西林?“耐甲氧西林”是指对所有耐酶青霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和双氯西林）耐药而且对所有内酰胺类抗生素耐药，包括所有头孢菌素、含酶抑制剂的头孢菌素、亚胺培南另外，甲氧西林耐药的出现通常伴随着四环素、红霉素、克林霉素和氨基糖甙类抗生素的耐药。所以现在临床医生和微生物学家把MRSA/MRSE列为“多重耐药葡萄球菌”。2024/9/1728 NCCLSNCCLS（美国国家（美国国家（美国国家（美国国家临临临临床床床床实验实验实验实验室室室室标标标标准化委准化委准化委准化委员员员员会）会）会）会）19991999年年年年标标标标准化文准化文准化文准化文件件件件规规规规定定定定: : 药药药药敏敏敏敏实验实验实验实验中葡萄球菌如果中葡萄球菌如果中葡萄球菌如果中葡萄球菌如果对对对对苯苯苯苯唑唑唑唑西林耐西林耐西林耐西林耐药药药药即即即即为为为为MRSA/MRSEMRSA/MRSE。 这这这这些菌株些菌株些菌株些菌株对对对对目前所有的目前所有的目前所有的目前所有的内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗生素耐抗生素耐抗生素耐抗生素耐药药药药。 怎怎怎怎样识别样识别样识别样识别MRSA/MRSEMRSA/MRSE？2024/9/1729MRSA/MRSEMRSA/MRSE是如何传播的？如何预防是如何传播的？如何预防和控制流行？和控制流行？ 关于关于MRSA/MRSEMRSA/MRSE传播机制有几个说法：直接接触、空气传传播机制有几个说法：直接接触、空气传播和环境污染。然而在大多数爆发流行中的主要传播方式播和环境污染。然而在大多数爆发流行中的主要传播方式是通过人的手从一个病人传播到是通过人的手从一个病人传播到 另一个病人。另一个病人。 医护人员的手是重要传播途径。医护人员的手是重要传播途径。MRSA/MRSEMRSA/MRSE携带者同样也携带者同样也在在MRSA/MRSEMRSA/MRSE的传播中扮演着一个角色，例如，气管切开、的传播中扮演着一个角色，例如，气管切开、烧伤和大面积伤烧伤和大面积伤 口感染口感染MRSA/MRSEMRSA/MRSE的病人携带者有大量的的病人携带者有大量的细菌，同时有较大的可能性造成细菌扩散。细菌，同时有较大的可能性造成细菌扩散。 2024/9/1730LOGO患者病愈后及早出院。患者病愈后及早出院。患者病愈后及早出院。患者病愈后及早出院。 医护人员在接触下一个病人前应认真洗医护人员在接触下一个病人前应认真洗医护人员在接触下一个病人前应认真洗医护人员在接触下一个病人前应认真洗手，这是非常有效而难以落实的预防措施；手，这是非常有效而难以落实的预防措施；手，这是非常有效而难以落实的预防措施；手，这是非常有效而难以落实的预防措施；及时有效地应用万古霉素治疗感染及时有效地应用万古霉素治疗感染及时有效地应用万古霉素治疗感染及时有效地应用万古霉素治疗感染31公司LOGOMRSAMRSA、MRSEMRSE感染如何选择抗生素进行感染如何选择抗生素进行治疗？治疗？目前对目前对目前对目前对MRSAMRSA、MRSEMRSE和肠球菌属和肠球菌属和肠球菌属和肠球菌属的严重感染，万古的严重感染，万古的严重感染，万古的严重感染，万古霉素（稳可信）是霉素（稳可信）是霉素（稳可信）是霉素（稳可信）是治疗的首要选择。治疗的首要选择。治疗的首要选择。治疗的首要选择。稳可信是稳可信是稳可信是稳可信是FDAFDA唯一唯一唯一唯一批准应用于治疗批准应用于治疗批准应用于治疗批准应用于治疗MRSAMRSA、MRSEMRSE感感感感染的抗生素。染的抗生素。染的抗生素。染的抗生素。金葡球菌耐药的现状及临床治疗对策金葡球菌耐药的现状及临床治疗对策 金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌，尤其是甲氧西林或苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（菌（ MRSA MRSA ）是引起院内感染的多重耐药菌。）是引起院内感染的多重耐药菌。 在第一个耐青霉素酶的在第一个耐青霉素酶的内酰胺类抗生素甲氧西林用于临床治疗葡内酰胺类抗生素甲氧西林用于临床治疗葡萄球菌感染不久萄球菌感染不久，1961 1961 年在英国发现了世界首例年在英国发现了世界首例 MRSA MRSA 。从此，。从此，MRSA MRSA 逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌逐渐成为全世界院内感染的主要病原菌 目前在许多国家仍在增长，目前在许多国家仍在增长， MRSA MRSA 几乎对所有几乎对所有- - 内酰胺类抗生素耐药，内酰胺类抗生素耐药，甚至累及到甚至累及到 红霉素红霉素、环丙沙星和庆大霉素。环丙沙星和庆大霉素。2024/9/173319961996年在日本首次年在日本首次年在日本首次年在日本首次发现发现发现发现了了了了MRSAMRSA对对对对万古霉素敏感性下降万古霉素敏感性下降万古霉素敏感性下降万古霉素敏感性下降的菌株，即万古霉素中介的金黄色葡萄球菌的菌株，即万古霉素中介的金黄色葡萄球菌的菌株，即万古霉素中介的金黄色葡萄球菌的菌株，即万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISAVISA）。）。）。）。VISAVISA的出的出的出的出现预现预现预现预示着万古霉素治示着万古霉素治示着万古霉素治示着万古霉素治疗疗疗疗葡萄球葡萄球葡萄球葡萄球 菌感染的菌感染的菌感染的菌感染的临临临临床床床床疗疗疗疗效下降，随之万古霉素耐效下降，随之万古霉素耐效下降，随之万古霉素耐效下降，随之万古霉素耐药药药药的金黄色葡萄球菌的金黄色葡萄球菌的金黄色葡萄球菌的金黄色葡萄球菌（VRSAVRSA）临临临临床株是否会分离到，成床株是否会分离到，成床株是否会分离到，成床株是否会分离到，成为为为为人人人人们监测们监测们监测们监测和关和关和关和关注的注的注的注的热热热热点。点。点。点。如果葡萄球菌如果葡萄球菌如果葡萄球菌如果葡萄球菌 一旦一旦一旦一旦对对对对万古霉素耐万古霉素耐万古霉素耐万古霉素耐药药药药，临临临临床将如何治床将如何治床将如何治床将如何治疗疗疗疗？所以？所以？所以？所以连续监测连续监测连续监测连续监测金黄色葡萄球菌的耐金黄色葡萄球菌的耐金黄色葡萄球菌的耐金黄色葡萄球菌的耐药现药现药现药现状，了解状，了解状，了解状，了解葡萄球菌的耐葡萄球菌的耐葡萄球菌的耐葡萄球菌的耐药药药药机制，感染的危机制，感染的危机制，感染的危机制，感染的危险险险险因素及其治因素及其治因素及其治因素及其治疗对疗对疗对疗对策具有重要的策具有重要的策具有重要的策具有重要的临临临临床意床意床意床意义义义义 2024/9/1734一、填空一、填空题v 1 1、青霉素类、头孢菌素类和其他、青霉素类、头孢菌素类和其他 - - 内酰胺类、红霉素、内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日克林霉素等消除半衰期短者，应一日 _给药。氟喹诺酮类、给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药氨基糖苷类等可一日给药_ 次，（重症感染患者例外）。次，（重症感染患者例外）。v 2 2、接受清洁手术者，、接受清洁手术者， 预防用抗菌药物宜在术前预防用抗菌药物宜在术前 至至_ 小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过 _小小时，或失血量大于时，或失血量大于_ ml ml，可手术中给予第，可手术中给予第 2 2 剂。剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应所抗菌药物的有效覆盖时间应所包包括整个手术过程和手括整个手术过程和手术结束后术结束后 _小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过_ 小时，个小时，个别情况可延长至别情况可延长至_ 小时。小时。 接受清洁接受清洁污染手术者的手术预防用药时间为污染手术者的手术预防用药时间为_ 小时，小时，必要时延长至必要时延长至 _小时。污染手术可依据患者情况酌量延小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。长。 n3、喹诺酮类抗菌药物对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于 _岁以下未成年人。n 4、抗菌药物临床应用管理办法规定，三级医院抗菌药物品种不得超过 _种。n 5、对不同级别医务人员经培训考核合格后，授予不同级别抗菌药物处方权；中级以上专业技术职务任职资格医师可使用 _级抗菌药物；高级专业技术职务任职资格的医师可使用_ 级抗菌药物。紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于 _天。 2024/9/1736二、选择题二、选择题1、外科手术预防用药时机至关重要，宜在（）使用抗菌药物。A、手术开始前24 小时 B、术前30 分钟至2 小时内 C、手术开始后2 小时 D、术后2 小时2、外科手术预防用药目的是预防（）。A、切口感染 B、手术深部器官或腔隙的感染 C、肺部感染 D、切口感染和手术深部器官或腔隙感染3、卫生部规定：应严格控制（）药物作为外科围手术期预防用药。A、头孢菌素类 B、氨基糖苷类 C、氟喹诺酮类 D、大环内酯类4、甲状腺手术通常不需要使用抗菌药物，如需用药应选（） A、一代头孢菌素类 B、氨基糖苷类 C、氟喹诺酮类 D、二代头孢菌素类 5、围手术期给药时，当患者对-内酰胺类过敏时，可选用（）预防葡萄球菌、链球菌感染。A、克林霉素 B、氨曲南 C、环丙沙星 D、阿奇霉素 2024/9/17376、I类切口手术常用预防抗菌药物为（）。A、头孢唑啉或头孢拉定 B、头孢唑啉或头孢硫脒 C、头孢硫脒 D、头孢呋辛7、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用（）抗菌药物。A、非限制使用级 B、限制使用级 C、特殊使用级 D、以上都对 8、根据卫生部规定，乳腺手术预防用抗菌药物宜选（）。 A、氟喹诺酮类 B、一代头孢菌素类 C、 大环内酯类 D、二代头孢菌素类 9、胃十二指肠清洁-污染手术高危患者围手术期用药，首选药物为（）。A、头孢他啶 B、阿奇霉素 C、头孢唑啉 或头孢呋辛 D、头孢唑啉 + 甲硝唑 10、对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌首选何种抗生素治疗（）。A、苯唑西林 B、万古霉素 C、头孢他定 D、左氧氟沙星 2024/9/1738LOGO11.正确的抗菌治疗方案需考虑：患者感染病情感染的病原菌种类抗菌药作用特点以上3项12.可辅以抗菌药局部应用的情况有：化脓性胸膜炎大量胸腔积液反复发作性尿路感染隐球菌脑膜炎化脓性腹膜炎13.下列哪种情况有抗菌药联合用药指征：慢支急性发作病原菌尚未查明的严重细菌感染急性肾盂肾炎急性细菌性肺炎14.下列情况何种是预防用药的适应证昏迷中毒上呼吸道感染人工关节移植手术15.预防用药用于何种情况可能有效用于预防任何细菌感染长期用药预防晚期肿瘤患者风湿热复发16.外科手术预防用药多数不超过手术后3天术后24小时术后1周用至患者出院17.肝功能减退时，不需调整给药剂量的药物为红霉素酯化物 利福平氟康唑头孢他啶2024/9/174018.肾功能减退时，需调整给药剂量的药物为氨基糖苷类 克林霉素利福平 大环内酯类19.新生儿感染时不宜选用头孢菌素 青霉素类克林霉素 氨基糖苷类20.氨基糖苷类抗生素不宜用于腹腔感染 感染性心内膜炎革兰阴性菌败血症 孕妇无症状菌尿21.下列哪种药物对铜绿假单胞菌不具抗菌活性哌拉西林 头孢哌酮头孢他啶 头孢噻肟2024/9/174122.妊娠期可以选用的抗菌药物有 庆大霉素环丙沙星克拉霉素哌拉西林23.氨基糖苷类对以下那种细菌抗菌活性差 大肠埃希菌肺炎链球菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌24.老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是（）：A. 氟喹诺酮类 B. 氨基糖类 C. 内酰胺类 D. 氯霉素类2024/9/174225.抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施。不符合合理使用抗生素的原则的是（）：A. 病毒性感染者不用 B. 尽量避免皮肤粘膜局部使用抗生素C. 联合使用必须有严格指征 D. 发热原因不明者若无明显感染的征象可少量应用26.下列哪种手术宜预防性应用抗生素（）A. 疝修补术 B. 甲状腺腺瘤摘除术C. 乳房纤维腺瘤切除术 D. 开放性骨折清创内固定术27预防用抗菌药物缺乏指征(无效果，并易导致耐药菌感染)的是（）A. 免疫抑制剂应用者B. 普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患者C. 昏迷、休克、心力衰竭患者 D. 以上都是28经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物在抗菌药物分级管理中属于（）。A. 非限制使用抗菌药物 B. 限制使用抗菌药物C. 特殊使用抗菌药物 D. 以上都不是2024/9/1743三三、是非题、是非题1.第一代头孢菌素主要经过肾脏排泄2.中都肾功能不全时，头孢曲松及头孢哌酮亦需减量应用3.对青霉素过敏性休克患者，亦可应用头孢菌素4.肾功能不全时禁用氨基糖苷类抗生素5.引起过敏性休克最常见的药物为青霉素6.氯霉素可致早产儿、新生儿发生“灰婴综合征”，应避免使用7应用头孢菌素类抗菌药物前应进行皮肤试验8亚胺培南-西司他丁为治疗细菌性脑膜炎的选用药物9.氨苄西林为肠球菌感染的首选用药10青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用2024/9/174411按照抗菌药物临床使用分级管理要求，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。（ ）12局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等可局部应用。氨基糖苷类等可局部滴耳。（ ）13预防应用抗菌药物，术中需要追加的情况见于手术时间长（3小时）或术中失血量大（1500mL）。（ ）14新生儿禁用四环素类、喹诺酮类抗菌药物，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。（ ）15确定为肠球菌感染，不宜再选用头孢类抗菌药物。（ ）2024/9/174516预防应用抗菌药物要求类切口的停药时间为3至7天。（）17术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。18头孢吡肟（马斯平）属于第四代头孢菌素，亚胺培南/西司他丁（泰能）属于碳青霉烯类抗菌药物。（）19抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。（）20上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术不需预防用抗菌药。（）2024/9/1746抗菌药物分类题：将右侧药物与左侧对应的所属类别画线连接第一代头孢菌素阿奇霉素第二代头孢菌素甲硝唑第三代头孢菌素万古霉素糖肽类头孢拉定喹诺酮类头孢他啶大环内酯类奈替米星氨基糖苷类头孢克洛磺胺类复方新诺明碳青酶烯类加替沙星硝基咪唑类美罗培南三、简答题三、简答题1、抗菌药物的联合应用要有明确指征；单一药物可有效治疗的感染，、抗菌药物的联合应用要有明确指征；单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。仅在哪些情况时有指征联合用药，请简答。不需联合用药。仅在哪些情况时有指征联合用药，请简答。2、清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，请简答，在哪些情况下需要、清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，请简答，在哪些情况下需要预防使用抗菌药物。预防使用抗菌药物。四、案例分析题四、案例分析题1.某患者，某患者，55岁，有糖尿病史岁，有糖尿病史5年，某日单位组织体检，发现左乳良性年，某日单位组织体检，发现左乳良性包块。入院行左乳包块切除术，术后预防切口感染医嘱为：哌拉西林包块。入院行左乳包块切除术，术后预防切口感染医嘱为：哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦5g，qd，ivgtt，连用，连用5天。请分析该医嘱用药合理性。天。请分析该医嘱用药合理性。2.病人，男，病人，男，20岁，行左手中指屈肌松解术（岁，行左手中指屈肌松解术（类切口），术后用药医类切口），术后用药医嘱如下：依替米星嘱如下：依替米星0.2+0.9%生理盐水生理盐水100mlBidivgtt连用连用5天天；克林霉素克林霉素1.8+5%葡萄糖葡萄糖500mlQdivgtt连用连用5天天，请分请分析该用药有什么问题？如何解决？析该用药有什么问题？如何解决？2024/9/1748谢谢谢谢欢迎访问我的博客欢迎访问我的博客海阳神经外科医生海阳神经外科医生http:/blog.sina.com.cn/yuxianshenghao2024/9/1749