多重耐药菌的医院感染管理儿科一 郭敏2017.10.25前言前言?随着周边环境的日益恶化，抗菌药物的广泛滥用，多重耐药菌已成为一大公害，越来越受各级医院的重视。?2012版二、三级医院评审标准及实施细则已将多重耐药菌的管理列入医院评审的必备检查内容，具有一票否决权。多重耐药菌的概念多重耐药菌的概念?多重耐药菌的 概念 ：是 对临床使用 三类（氨基糖苷类、红霉素、-内酰胺类等）或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。耐药机制耐药机制?合成灭活酶或钝化酶 作用于抗菌药物，使其失去活性?改变细胞膜与抗菌药物结合的 靶蛋白，使抗菌活性消失?改变细菌细胞壁的 通透性和主动外排机制 ，对抗抗菌药物传播途径传播途径?接触传播 ，包括直接接触、间接接触和共同媒介传播?飞沫传播 ，飞沫核（ 5m）在空气中 1m内移动到易感人群的口、鼻、眼黏膜中目前常见的多重耐药菌目前常见的多重耐药菌?目前常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱-内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌等。高危场所与高发人群?高危场所场所：ICU、烧伤病房、呼吸科病房和新生儿病房?高发人群严重基础疾病病人、免疫力低下病人、气管插管者、血管导管和使用人工材料者防控策略与原则?总体原则总体原则：预防为主，多管齐下，协调合作，综合防控?防控策略：防控策略：抗菌药物 +清洁消毒，集束化防控卫生部多重耐药菌防控技术指南卫生部多重耐药菌防控技术指南? 加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度? 强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作? 合理使用抗菌药物使用抗菌药物? 建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力抵御耐药菌方法抵御耐药菌方法?针对耐药菌产生原因 - 实行抗菌药物管理 - 延缓与减少细菌耐药 - 抗菌药物临床应用管理办法?针对耐药菌传播 - 医院感染管理组织，预防感染 - 医院感染管理办法协作防控多重耐药菌协作防控多重耐药菌?领导重视成立由医务处、护理部、院感科、药剂科、检验科及临床医护人员组成的多重耐药菌 联席工作小组；院长或常务副院长任组长，每季召开一次联席工作会议，讨论防控的相关问题。多重耐药菌的监测、诊断及报告多重耐药菌的监测、诊断及报告1.临床科室及时送检相应的病原学标本；及时发现，早期诊断。2.微生物实验室检测到多重耐药菌株，及时发出书面报告，并加盖“多重耐药菌株，请隔离，请处理”的 红章；同时第一时间通知病区与院感科，并做好记录。多重耐药菌的监测、诊断及报告多重耐药菌的监测、诊断及报告3.临床科室接到“多重耐药菌株”报告或院感监控专职人员隔离反馈单后， 立即报告科主任、护士长并及时采取有效措施。4.确诊为医院感染者，24小时内填卡上报医院感染管理科。多重耐药菌的监测、诊断及报告多重耐药菌的监测、诊断及报告5.院感科进行相关流行病调查，发现有感染暴发或流行可能性时，立即向分管院长报告并进行相关处置。6.微生物实验室至少每半年向全院公布细菌耐药性的监测分析。7.院感科每季对多重耐药菌分布情况进行分析并向临床反馈。多重耐药菌感染的防控多重耐药菌感染的防控? 严格实施消毒隔离措施? 严格执行医务人员 手卫生规范? 严格执行无菌操作规程? 严格执行标准预防? 严格处理医疗废弃物? 加强抗菌药物合理使用管理? 加强监督与考核（一）严格实施消毒隔离措施（一）严格实施消毒隔离措施? 首选单间隔离（如VRSA），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉置管、开放伤口者或免疫功能低下者同置一室。病房不足时，床边隔离。? 严格规范执行隔离标示。确保隔离病房门上及床头、病历卡等均有隔离标示。护理时最后护理该类病人。? 限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理（含护工及保洁工）（二）严格执行医务人员手卫生规范（二）严格执行医务人员手卫生规范?医务人员（ 含护理员与保洁员 ）直接接触病人前后、进行操作前后、接触病人使用物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程?医务人员应当严格遵守无菌技术 操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。（四）严格执行标准预防（四）严格执行标准预防?诊疗护理时，带帽子口罩。?可能接触病人伤口、血液、体液、分泌物及引流液时，戴手套。?可能污染工作服时，穿隔离衣。?可能产生气溶胶的操作时，戴标准外科口罩及防护镜。（四）严格执行标准预防（四）严格执行标准预防? 加强诊疗环境的管理：病人直接接触的物品（如听诊器、血压计、体温表、便盆、输液架等）专人专用并及时消毒；病人接触的物体、医疗设施表面， 每班用1000mg/L 的含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒。? 拖布、抹布专用，使用后消毒。? 被血液、体液污染处立即消毒。? 不能专用的轮椅担架等物品，每次使用后，清洗消毒。? 疑似有感染爆发时，增加清洁消毒的频次。（四）严格执行标准预防（四）严格执行标准预防?凡有该类病人手术时， 手术单上必须注明，手术结束后，严格进行终末消毒处理。?凡该类病人 转科，必须提前通知 所在科室，做好消毒隔离工作。?临床症状好转或治愈，耐万古霉素金葡菌感染者连续两次培养阴性(每次间隔24小时)方可解除隔离，病人出院做好终末消毒处理。（五）严格处理医疗废弃物（五）严格处理医疗废弃物?锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋 中，置入运转箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。?标本用防渗漏密闭容器运送。医疗废物管理责任制医疗废物管理责任制?医疗废物管理第一责任人：医院法定代表人?医疗废物管理的职能部门：总务科?医疗废物分类收集管理部门：护理部?医疗废物监督检查部门：医院感染管理科在检查考核中发现有违规现象将一查到底，严肃追究责任人和当事人的责任，并扣发奖金。医疗废物分类医疗废物分类?感染性废物?病理性废物?损伤性废物?药物性废物?化学性废物感染性废物1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：? 棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；? 一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；? 废弃的被服；? 其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。感染性废物感染性废物2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。（感染性疾病科、预检分诊处，要用两层包装）3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。（先压力蒸汽灭菌或化学消毒可使用10002000mg/L含氯消毒剂消毒。）4、各种废弃的医学标本。（使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械）5、废弃的血液、血清。感染性废物感染性废物使用后的一次性医疗器械， 不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染,- 均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。为医疗废物进行管理。（六）加强抗菌药物合理使用管理（六）加强抗菌药物合理使用管理?认真执行抗菌药物使用指导原则，根据 细菌培养和药敏用药。?使用抗生素必须 有效控制感染，尽量使用 窄谱抗生素，避免超疗程 用药，病原菌不明或没有其他有效抗生素时， 限制使用广谱抗生素。（六）加强抗菌药物合理使用管理（六）加强抗菌药物合理使用管理?严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。?避免有于抗菌药物的 滥用而导致耐药菌的产生。（六）加强抗菌药物合理使用管理（六）加强抗菌药物合理使用管理? 药剂科积极开展临床药师查房，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物。? 举办各种形式的抗菌药物合理使用和分级使用的知识培训，每季度对各临床科室对抗菌药物使用中存在的问题进行分析讨论，提出整改意见。? 检验科每季度公布ICU、呼吸科、儿科、血液科、烧伤科等重点科室前五位的耐药菌名称和耐药率。每季度向全院公布常见细菌菌株及药敏情况。（七）加强监督与考核（七）加强监督与考核?医务处定期进行病例抽查、业务院长药事查房、召开合理用药工作小组会议，对拒不合理用药，违反“抗菌药物临床应用指导原则”者，予以公示并处罚。?院感科定期对临床科室多重耐药菌控制措施的落实情况进行督查，对发现的问题进行反馈指导，对多重耐药菌的患者进行跟踪，直至解除隔离。（七）加强监督与考核（七）加强监督与考核?院感科定期组织召开由院长或常务副院长、医务处、护理部、药剂科、门诊部、临床科室及检验科等部门参加的联席会议 ，并做好记录。?不认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发或流行的 临床科室承担相应的责任。