胸心外科术后监护四川大学华西医院胸心血管外科四川大学华西医院胸心血管外科四川大学华西医院胸心血管外科四川大学华西医院胸心血管外科ICUICUICUICU2003200320032003年年年年11111111月月月月背景重症监护重症监护重症监护重症监护 含义含义 ICUICU医师的职责和要求医师的职责和要求胸外科手术术后监护重要性胸外科手术术后监护重要性胸外科手术术后监护重要性胸外科手术术后监护重要性胸心外科胸心外科胸心外科胸心外科ICUICU患者特殊性患者特殊性患者特殊性患者特殊性 突变性突变性 循环不稳定性循环不稳定性 “ “干干” ”性性 电解质重要性电解质重要性 相对单纯又不单纯相对单纯又不单纯2胸心外科术后监护简介常规观察和处理常规观察和处理机械通气机械通气常见问题常见问题本院常规本院常规3胸心外科术后监护常规观察和处理常规观察和处理神志神志神志神志 体温体温体温体温 心率心率心率心率/ /脉搏、血压脉搏、血压脉搏、血压脉搏、血压 呼吸呼吸呼吸呼吸 小便小便小便小便 、肢端状况、肢端状况、肢端状况、肢端状况 引流引流引流引流胸部查体胸部查体胸部查体胸部查体 电解质电解质电解质电解质 、血气分析、血气分析、血气分析、血气分析 镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛 神志神志清醒清醒清醒清醒对语言反应灵敏对语言反应灵敏对语言反应灵敏对语言反应灵敏嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡语言可唤醒，反应迟钝语言可唤醒，反应迟钝语言可唤醒，反应迟钝语言可唤醒，反应迟钝昏昏昏昏睡睡睡睡强强强强刺刺刺刺激激激激（如如如如压压压压眶眶眶眶）可可可可唤唤唤唤醒醒醒醒，停停停停止止止止刺刺刺刺激激激激立立立立即即即即入睡；生理反射存在入睡；生理反射存在入睡；生理反射存在入睡；生理反射存在浅浅浅浅昏昏昏昏迷迷迷迷无无无无自自自自主主主主运运运运动动动动，对对对对疼疼疼疼痛痛痛痛刺刺刺刺激激激激仅仅仅仅出出出出现现现现痛痛痛痛苦苦苦苦表表表表情或退缩等防御反应；生理反射存在情或退缩等防御反应；生理反射存在情或退缩等防御反应；生理反射存在情或退缩等防御反应；生理反射存在深深深深昏昏昏昏迷迷迷迷强强强强刺刺刺刺激激激激无无无无反反反反应应应应；生生生生理理理理反反反反射射射射消消消消失失失失需需需需记记记记录瞳孔及光反射情况录瞳孔及光反射情况录瞳孔及光反射情况录瞳孔及光反射情况 其他异常情况其他异常情况其他异常情况其他异常情况5胸心外科术后监护体温体温T35T35电热毯或变温毯复温电热毯或变温毯复温35T36.535T38.5T38.5注意观测注意观测T39T39物物理理降降温温：酒酒精精擦擦浴浴、冰冰袋袋 变变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用）温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用）结合肢端情况以及病情需要结合肢端情况以及病情需要6胸心外科术后监护心率/脉搏、血压 普胸、成普胸、成普胸、成普胸、成人先心人先心人先心人先心儿童先心儿童先心儿童先心儿童先心换瓣换瓣换瓣换瓣CABGCABG、大血管大血管大血管大血管心率心率心率心率6012060120701307013080130801306011060110收缩压收缩压收缩压收缩压mmHgmmHg90130901308013080130951309513095110951107胸心外科术后监护常用升压药及血管活性药使用肾上腺素类肾上腺素类肾上腺素类肾上腺素类多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺降压药降压药降压药降压药 硝普钠硝普钠 硝酸甘油硝酸甘油 前列腺素前列腺素E E ， 受体阻断剂受体阻断剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂8胸心外科术后监护去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素血压血压血压血压+ + + + 心率心率心率心率- -+ + +心律失常心律失常心律失常心律失常+ + + +外周血管外周血管外周血管外周血管阻力阻力阻力阻力+ + +- - -肾血流肾血流肾血流肾血流- -+- -9胸心外科术后监护呼吸呼吸带带机机病病人人需需同同时时记记录录呼呼吸吸机机设设定定次次数数、实实际际呼呼吸吸次次数数和和SaO2，Q1h；其其它它参参数数记记录录见见下下述述“呼吸机参数记录及调整呼吸机参数记录及调整”停机带管病人需记录呼吸次数和停机带管病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h拔管后病人需记录呼吸次数和拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸等）吸等）10胸心外科术后监护小便小便根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性状等状等小便量低于小便量低于2ml/kghour，通知医生通知医生11胸心外科术后监护引流引流根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性状等状等引流量高于引流量高于100ml/hour，通知医生通知医生术后术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）无血性液出现，通知医生无血性液出现，通知医生12胸心外科术后监护肢端状况肢端状况CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏动以及温暖程度，动以及温暖程度，Qh发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知医生医生13胸心外科术后监护胸部查体胸部查体重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼吸音以及心音强弱等，吸音以及心音强弱等，Q2h发现可疑情况，及时通知医生发现可疑情况，及时通知医生14胸心外科术后监护电解质电解质先先心心病病：回回ICU后后半半小小时时检检查查；K+理理想想水水平平为为3.55.0mmol/L；K+3.5者者根根据据具具体体情情况况补充，补后补充，补后2-3小时复查小时复查换换瓣瓣术术：回回ICU后后半半小小时时检检查查；K+理理想想水水平平为为4.05.0mmol/L；K+6.0者者给给予予利利尿尿、胰胰岛岛素素、钙钙剂剂等等处处理理，0.5小小时时后后复复查查；K+正正常常后后每每46小时复查一次，直至术后小时复查一次，直至术后36小时小时15胸心外科术后监护电解质电解质CABGCABG： 回回回回 ICUICU后后后后 半半半半 小小小小 时时时时 检检检检 查查查查 ； K K+ +理理理理 想想想想 水水水水 平平平平 为为为为3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L；K K+ +3.56.06.0者者者者给给给给予予予予利利利利尿尿尿尿、胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素、钙钙钙钙剂剂剂剂等等等等处处处处理理理理，1 1小小小小时时时时后后后后复复复复查查查查；K K+ +正正正正常常常常后后后后每每每每612612小小小小时时时时复复复复查查查查一一一一次次次次，直直直直至至至至术后术后术后术后3636小时小时小时小时普胸手术：根据需要检查普胸手术：根据需要检查普胸手术：根据需要检查普胸手术：根据需要检查CPBCPB术术术术后后后后患患患患者者者者出出出出现现现现心心心心律律律律紊紊紊紊乱乱乱乱（特特特特别别别别是是是是室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常），在处理的同时检查电解质，作相应处理，在处理的同时检查电解质，作相应处理，在处理的同时检查电解质，作相应处理，在处理的同时检查电解质，作相应处理其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）16胸心外科术后监护血气分析血气分析回回ICU后后半半小小时时检检查查；出出现现呼呼吸吸性性酸酸碱碱紊紊乱乱时时，调调整整呼呼吸吸机机参参数数；出出现现代代谢谢性性酸酸中中毒毒时时，予予补补充充碳碳酸酸氢氢钠钠；代代谢谢性性碱碱中中毒毒时时给给与与醋醋氮氮酰酰胺胺（轻轻度度）或或精精氨氨酸酸（严严重重者者）。处处理理完完毕毕后后1小小时时左左右右复复查查。稳稳定定的的带带机机病病人人6小小时时左右复查一次。血氧的调整见下述左右复查一次。血氧的调整见下述17胸心外科术后监护镇静、镇痛非带机患者非带机患者注意镇静剂对呼吸影响注意镇静剂对呼吸影响安定类安定类杜冷丁杜冷丁非那根、鲁米那钠非那根、鲁米那钠镇痛泵镇痛泵带机患者带机患者持续镇痛镇静持续镇痛镇静芬太尼芬太尼0.5mg+0.5mg+阿端阿端/ /万可松万可松8mg8mg间断推注镇静、镇痛剂间断推注镇静、镇痛剂18胸心外科术后监护机械通气机械通气基础知识基础知识初始设置初始设置呼吸机的调整呼吸机的调整停机拔管停机拔管无创通气无创通气基础知识肺通气外界气体与肺之间的气体交换呼吸道的功能呼吸道的功能n调节气道阻力n加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞高氧）；气管切开作用n肺通气肺通气n动力：膈肌（80），气胸的影响；吸气、呼气；n阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70 非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）3020胸心外科术后监护肺弹性阻力肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体产生的回缩力 表面张力（半径越小回缩力越大） n表面活性物质：减少表面张力的物质 大肺泡，分布少表面张力（回缩力）大，顺应性小 小肺泡，分布多表面张力（回缩力）小，顺应性好n液体通气：肺表面张力消失， ARDS时，肺易打开，n静态顺应性：不同容积ml/压力cmH2O，与弹性阻力相关。21胸心外科术后监护非弹性阻力1.气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力2.动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合；可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大。3.动态顺应性：潮气量/峰值压4.静态顺应性: 潮气量/平台压（除外呼气流速的影响）22胸心外科术后监护体外循环对呼吸生理的影响wCPB作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激，导致机体在此过程中释放大量炎性介质。w肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺造成损伤。w肺本身的缺血再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。w对肺的影响：属于ARDS范畴23胸心外科术后监护肺部的血流分布1.依据重力将肺分为上中下，V/Q 0.5 3.02.上肺：气多血少；气体 ：血流2 ：13.中肺：基本相当4.下肺：血多气少 气体：血流1：65.生理意义：最佳的是从上往下，每次潮气量应该逐渐增多，实际恰相反，这是机体的一种储备，当低氧肺血管收缩，下肺血上移， V/Q 更加匹配。24胸心外科术后监护呼吸机治疗：全身治疗的一部分w呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分w单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。w器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定w合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。25胸心外科术后监护呼吸机的工作原理w控制呼吸、非控制呼吸w控制：整个周期：RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方式 呼气相：时间、遇到的阻力（PEEP）w吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气阀的开启。 非控制呼吸：PS：流速切换w呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令结果，再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。26胸心外科术后监护呼吸机的不同呼吸模式wSIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。wPS ：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时，自动转换为呼气。wSIMVPS：当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。27胸心外科术后监护SIMVPS40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE28胸心外科术后监护恒压、恒流和减速波w恒流方波：Flow：由0 瞬间升到预设的数值，压力为逐渐上升；潮气量有保证，不符合生理。w恒压通气：压力：由0 瞬间升到预设的数值；气流由最大逐渐减少，符合生理；随不同肺顺应性，潮气量而变化。w减速波：是介于二者直接的一种新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒压；w论气流属减速气流，符合生理；论潮气量由于采取曲线下面积积分的方法，同时采用部分吸气压力补偿的方法保证了潮气量的固定，吸收的恒压和恒流通气的共同优点。29胸心外科术后监护减速波和方波的比较w减速波比恒流（方波）能够明显增加肺内的有效交换的气体量。w气道峰压明显低于恒流通气，平均气道压低于恒流通气。w对肺顺应性的影响优于方波30胸心外科术后监护方波和减速波的比较方波和减速波的比较123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min31胸心外科术后监护吸气相的主动呼气w主动呼气阀 吸气相实现主动性呼气32胸心外科术后监护Bi levelSpontaneousBreathsPTSpontaneousBreaths33胸心外科术后监护BilevelPressurePEEPH15cmPEEPL5cmTimeActualPSPressure20cmPS=5cmPSSetting=15cm34胸心外科术后监护主动呼气阀吸气相的主动呼气35胸心外科术后监护初始设置呼吸模式：呼吸模式：呼吸模式：呼吸模式：A/CA/C（辅助辅助辅助辅助/ /控制）控制）控制）控制）/SIMV/SIMV基本通气控制方式：容量控制通气（基本通气控制方式：容量控制通气（基本通气控制方式：容量控制通气（基本通气控制方式：容量控制通气（VCVC）吸气气流波形：递减波或方波吸气气流波形：递减波或方波吸气气流波形：递减波或方波吸气气流波形：递减波或方波呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率（f f）：儿儿儿儿童童童童：16221622次次次次/ /分分分分；成成成成人人人人：10151015次次次次/ /分分分分潮气量（潮气量（潮气量（潮气量（VTVT）：）：）：）：1015ml/kg1015ml/kg吸气末暂停：吸气末暂停：吸气末暂停：吸气末暂停：0.10.5sec0.10.5sec吸吸吸吸/ /呼比（呼比（呼比（呼比（I:EI:E）：）：）：）：1:(1.52)1:(1.52)初始吸入氧浓度（初始吸入氧浓度（初始吸入氧浓度（初始吸入氧浓度（FIOFIO2 2）：）：）：）：60%60%触发灵敏度：触发灵敏度：触发灵敏度：触发灵敏度：1212H H2 2OO（压力触发）或压力触发）或压力触发）或压力触发）或2L/min2L/min（流量触发）流量触发）流量触发）流量触发） PEEPPEEP：成人成人成人成人0 0；4 4岁以下岁以下岁以下岁以下2 23cmH3cmH2 2OO36胸心外科术后监护呼吸机的调整基本原则：基本原则：PaOPaO2 2 ,PaCO,PaCO2 2 : :VtVt ,RR,RR ,I:E,I:E不变不变PaOPaO2 2 ,PaCO,PaCO2 2 : :VtVt ,RR,RR ,I:E,I:E不变不变PaOPaO2 2 或正常或正常,PaCO,PaCO2 2 : :VtVt ,RR,RR ,I:E,I:E 注注意胸部查体意胸部查体PaOPaO2 2 ,PaCO,PaCO2 2 : :VtVt,RR,RR基本不变基本不变,I:E,I:E , ,吸气末吸气末暂停暂停 ,FiO,FiO2 2 ,PEEP,PEEP 37胸心外科术后监护停机拔管(1)(1)综合指标综合指标 达到呼吸机治疗目的者达到呼吸机治疗目的者达到呼吸机治疗目的者达到呼吸机治疗目的者 神神神神志志志志清清清清醒醒醒醒，反反反反应应应应灵灵灵灵敏敏敏敏、安安安安静静静静，自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸有有有有力力力力，咳咳咳咳嗽反射好嗽反射好嗽反射好嗽反射好 全全全全身身身身情情情情况况况况稳稳稳稳定定定定，循循循循环环环环功功功功能能能能稳稳稳稳定定定定，血血血血压压压压正正正正常常常常，生生生生命命命命体征平稳体征平稳体征平稳体征平稳 无严重的组织水肿和酸中毒无严重的组织水肿和酸中毒无严重的组织水肿和酸中毒无严重的组织水肿和酸中毒 无无无无任任任任何何何何呼呼呼呼吸吸吸吸功功功功能能能能不不不不全全全全表表表表现现现现，如如如如鼻鼻鼻鼻翼翼翼翼扇扇扇扇动动动动、发发发发绀绀绀绀、烦躁不安等烦躁不安等烦躁不安等烦躁不安等 心心心心脏脏脏脏功功功功能能能能改改改改善善善善、稳稳稳稳定定定定，升升升升压压压压药药药药用用用用量量量量减减减减少少少少或或或或停停停停用用用用。外外外外周周周周循循循循环环环环好好好好，排排排排尿尿尿尿量量量量不不不不少少少少。估估估估计计计计心心心心功功功功能能能能较较较较好好好好地地地地耐耐耐耐受受受受拔管后预期增加的呼吸功拔管后预期增加的呼吸功拔管后预期增加的呼吸功拔管后预期增加的呼吸功 引引引引流流流流液液液液不不不不多多多多，无无无无出出出出血血血血与与与与心心心心包包包包压压压压塞塞塞塞现现现现象象象象，无无无无二二二二次次次次开开开开胸的指胸的指胸的指胸的指征征征征38胸心外科术后监护(2)(2)生理指标生理指标PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 245mmHg45mmHg45mmHg80mmHg80mmHg80mmHg80mmHgFI0FI0FI0FI02 2 2 240404040PEEP4cmHPEEP4cmHPEEP4cmHPEEP4cmH2 2 2 2O O O O自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸潮潮潮潮气气气气量量量量成成成成人人人人 8ml8mlkgkg，小小小小儿儿儿儿 5ml5mlkgkg停停停停机机机机观观观观察察察察301hour301hour后后后后，无无无无上上上上述述述述指指指指征征征征的的的的反反反反指指指指征征征征出现，即可拔管出现，即可拔管出现，即可拔管出现，即可拔管或或或或可可可可改改改改为为为为SIMVSIMV模模模模式式式式逐逐逐逐渐渐渐渐减减减减呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机次次次次数数数数，减减减减至至至至4 46 6次后次后次后次后1515分钟查血气基本正常，直接拔管。分钟查血气基本正常，直接拔管。分钟查血气基本正常，直接拔管。分钟查血气基本正常，直接拔管。39胸心外科术后监护无创通气其优点为其优点为可早期应用，不必考虑气管插管的指征；可早期应用，不必考虑气管插管的指征；患者痛苦小，能有效地清除分泌物，并发症少；患者痛苦小，能有效地清除分泌物，并发症少；可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及呼吸可间歇性应用，避免了废用性呼吸肌萎缩及呼吸机依赖性；机依赖性；当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩，当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩，方便舒适，一般无需镇静。方便舒适，一般无需镇静。40胸心外科术后监护局限性不能直接清除气管内分泌物；不能直接清除气管内分泌物；紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤；紧扣面罩听引起的不适和面部皮肤擦伤；需病人充分合作；需病人充分合作；更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致更严重的后果是面罩的偏移或人机对抗以致通气不足更趋恶化。通气不足更趋恶化。41胸心外科术后监护无创通气使用方法实施无创正压通气实施无创正压通气(NPPV)时，病人取半卧位时，病人取半卧位45，以减少误吸的危险，选用最适于其面，以减少误吸的危险，选用最适于其面型的面罩覆盖其鼻型的面罩覆盖其鼻(或口鼻或口鼻)部，用头带固定牢部，用头带固定牢固。依据拟定的通气模式调节呼吸机参数，固。依据拟定的通气模式调节呼吸机参数，使呼出潮气量使呼出潮气量7mlkg，RR25次次min，并使病人感觉舒适。并使病人感觉舒适。42胸心外科术后监护无创通气使用方法 无创通气系通过病人自主呼吸气流或压力触发呼吸无创通气系通过病人自主呼吸气流或压力触发呼吸无创通气系通过病人自主呼吸气流或压力触发呼吸无创通气系通过病人自主呼吸气流或压力触发呼吸机工作。机工作。机工作。机工作。 以往多数研究采用限压型通气，其特点为吸气面罩以往多数研究采用限压型通气，其特点为吸气面罩以往多数研究采用限压型通气，其特点为吸气面罩以往多数研究采用限压型通气，其特点为吸气面罩峰压值偏低，可补偿漏气，病人易于接受；但其输峰压值偏低，可补偿漏气，病人易于接受；但其输峰压值偏低，可补偿漏气，病人易于接受；但其输峰压值偏低，可补偿漏气，病人易于接受；但其输送的潮气量送的潮气量送的潮气量送的潮气量(VT)(VT)可随不同的气道阻力和顺应性而异。可随不同的气道阻力和顺应性而异。可随不同的气道阻力和顺应性而异。可随不同的气道阻力和顺应性而异。 限容型通气可输送预置的限容型通气可输送预置的限容型通气可输送预置的限容型通气可输送预置的V V，为其优点，但有的病为其优点，但有的病为其优点，但有的病为其优点，但有的病人难以耐受其压力峰值，且对面罩漏气无补偿。人难以耐受其压力峰值，且对面罩漏气无补偿。人难以耐受其压力峰值，且对面罩漏气无补偿。人难以耐受其压力峰值，且对面罩漏气无补偿。 清醒时两种通气方式对血气的影响近似，从而提示清醒时两种通气方式对血气的影响近似，从而提示清醒时两种通气方式对血气的影响近似，从而提示清醒时两种通气方式对血气的影响近似，从而提示此两种通气效率无显著性差异。此两种通气效率无显著性差异。此两种通气效率无显著性差异。此两种通气效率无显著性差异。43胸心外科术后监护并发症文文献献报报道道NPPV常常见见并并发发症症为为面面部部皮皮肤肤坏坏死死、胃胃膨膨胀胀、医医源源性性肺肺炎炎或或单单侧侧肺肺膨膨胀胀(较较少少发发生生)。采采 用用 通通 气气 峰峰 压压 低低 于于 上上 食食 管管 括括 约约 肌肌 压压 力力（4.41.6kPa）当当可可避避免免胃胃胀胀气气，仅仅于于病病人人需开放进食通路时才放置鼻胃管。需开放进食通路时才放置鼻胃管。我我们们治治疗疗的的20例例患患者者中中均均未未出出现现上上述述并并发发症症，说说明明NPPV具具有有良良好好的的耐耐受受性性，并并发发症症亦亦不不多多见。见。44胸心外科术后监护常见问题常见问题低血压处理低血压处理心律紊乱处理心律紊乱处理心跳骤停抢救程序心跳骤停抢救程序低血压处理46胸心外科术后监护低血压判断：符合下述三者之一低血压判断：符合下述三者之一低血压判断：符合下述三者之一低血压判断：符合下述三者之一l l收缩压收缩压收缩压收缩压9090mmHgmmHg；儿童儿童儿童儿童8080mmHgmmHgl l脉压脉压脉压脉压2525mmHgmmHgl l平均压平均压平均压平均压6565mmHg mmHg 监测监测监测监测CVPCVPCVPCVP降低降低降低降低CVPCVP正常或升高正常或升高正常或升高正常或升高为为为为血血血血容容容容量量量量绝绝绝绝对对对对或或或或相相相相对对对对不不不不足足足足，应补充血容量应补充血容量应补充血容量应补充血容量HgbHgb80g/L80g/LHgbHgb80g/L80g/L补充全血补充全血补充全血补充全血补补补补充充充充血血血血浆浆浆浆或或或或血血血血定安等胶体液定安等胶体液定安等胶体液定安等胶体液相关因素检查处理：相关因素检查处理：相关因素检查处理：相关因素检查处理：l l缺缺缺缺氧氧氧氧，酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒调调调调整整整整呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机参参参参数数数数，补补补补碱等碱等碱等碱等l l引流量多引流量多引流量多引流量多二次开胸二次开胸二次开胸二次开胸l l心律紊乱心律紊乱心律紊乱心律紊乱解除诱因，相应处理解除诱因，相应处理解除诱因，相应处理解除诱因，相应处理l l气道压进行性升高气道压进行性升高气道压进行性升高气道压进行性升高排除痰液堵塞、排除痰液堵塞、排除痰液堵塞、排除痰液堵塞、气道痉挛等因素后试穿，穿出气气道痉挛等因素后试穿，穿出气气道痉挛等因素后试穿，穿出气气道痉挛等因素后试穿，穿出气/ /液后安置液后安置液后安置液后安置胸管胸管胸管胸管心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞? ?脉脉脉脉压压压压小小小小，颈颈颈颈静静静静脉脉脉脉充充充充盈盈盈盈怒怒怒怒张张张张，心心心心音音音音遥遥遥遥远远远远，脉脉脉脉搏搏搏搏细细细细速速速速，肢肢肢肢端端端端循循循循环环环环不不不不良，烦躁良，烦躁良，烦躁良，烦躁床床床床旁旁旁旁开开开开胸胸胸胸解解解解除除除除填填填填塞塞塞塞，必必必必要要要要时时时时进进进进手手手手术术术术室处理室处理室处理室处理正正正正性性性性肌肌肌肌力力力力药药药药物物物物及及及及其其其其它它它它强强强强心心心心药药药药物物物物、对对对对症症症症处理处理处理处理是是是是否否否否47胸心外科术后监护心律紊乱处理48胸心外科术后监护49胸心外科术后监护心跳骤停抢救程序50胸心外科术后监护否否否否判断是否心跳骤停？判断是否心跳骤停？判断是否心跳骤停？判断是否心跳骤停？l l意识突然丧失意识突然丧失意识突然丧失意识突然丧失l lP P4040；大动脉搏动消失；大动脉搏动消失；大动脉搏动消失；大动脉搏动消失；室颤或停搏室颤或停搏室颤或停搏室颤或停搏l l自主呼吸停止自主呼吸停止自主呼吸停止自主呼吸停止l l胸外心脏按压胸外心脏按压胸外心脏按压胸外心脏按压l l呼吸机辅助：呼吸机辅助：呼吸机辅助：呼吸机辅助：FiOFiO2 2:100%;A/C:100%;A/Cl l判判判判断断断断心心心心跳跳跳跳骤骤骤骤停停停停类类类类型型型型及及及及可可可可能能能能原因，查血气电解质原因，查血气电解质原因，查血气电解质原因，查血气电解质胸胸胸胸外外外外电电电电除除除除颤颤颤颤，从从从从200200WsWs开开开开始始始始，逐步递增逐步递增逐步递增逐步递增利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因5010050100mgmg静推静推静推静推去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素1212mgmg静推静推静推静推对对对对因因因因、对对对对症症症症处处处处理理理理；5%5%碳碳碳碳酸酸酸酸氢钠氢钠氢钠氢钠5010050100mlml恢复正常治疗恢复正常治疗恢复正常治疗恢复正常治疗是否室颤是否室颤是否室颤是否室颤是是是是否否否否是是是是CPBCPB病病病病人人人人可可可可立立立立即即即即开开开开胸胸胸胸，胸胸胸胸内内内内心心心心脏脏脏脏按按按按摩摩摩摩无效无效无效无效无效无效无效无效心跳心跳心跳心跳恢复恢复恢复恢复对症处理对症处理对症处理对症处理心跳恢复心跳恢复心跳恢复心跳恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳无恢复心跳无恢复心心心心跳跳跳跳恢恢恢恢复复复复心心心心跳跳跳跳恢恢恢恢复复复复51胸心外科术后监护我院常规我院常规药物配制药物配制病人搬出病人搬出ICU原则原则现行医嘱制度现行医嘱制度血管活性药物标准配制肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素类类类类（肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素、异异异异丙丙丙丙肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素、新新新新福福福福林林林林）：儿儿儿儿 童童童童 公公公公 斤斤斤斤 体体体体 重重重重 0.30.3（ mgmg） ； 成成成成 人人人人 公公公公 斤斤斤斤 体体体体 重重重重0.030.03（mgmg），稀稀稀稀释释释释为为为为50ml50ml；使使使使用用用用速速速速度度度度为为为为0.1N0.1Ng/g/公公公公 斤斤斤斤 体体体体 重重重重 分分分分 钟钟钟钟 （ N N为为为为 微微微微 泵泵泵泵 注注注注 射射射射 速速速速 度度度度 NNml/hourml/hour）其其其其它它它它（多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺、多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺、氨氨氨氨力力力力侬侬侬侬、硝硝硝硝普普普普钠钠钠钠 等等等等）：公公公公斤斤斤斤体体体体重重重重3 3（mgmg），稀稀稀稀释释释释为为为为50ml50ml；使使使使用用用用速速速速度度度度为为为为1N1Ng/g/公公公公斤斤斤斤体体体体重重重重 分分分分钟钟钟钟（N N为为为为微微微微泵泵泵泵注注注注射射射射速速速速度度度度NNml/hourml/hour） ；另有少数药物为非标准配置另有少数药物为非标准配置另有少数药物为非标准配置另有少数药物为非标准配置53胸心外科术后监护病人搬出病人搬出ICU原则原则神志清醒、安静、反应敏捷神志清醒、安静、反应敏捷脱离呼吸机脱离呼吸机6小时以上，自主呼吸平稳有力小时以上，自主呼吸平稳有力循循环环稳稳定定、血血压压平平稳稳、心心率率正正常常、四四肢肢温温暖暖、小小便便量量正正常常、升升压压药药使使用用2种种以以下下，用用量量5 5ml/hour引流量不多引流量不多无严重并发症，或已基本纠正、稳定无严重并发症，或已基本纠正、稳定54胸心外科术后监护现行医嘱制度55胸心外科术后监护Thanks56胸心外科术后监护