教学查房教学查房过敏性休克过敏性休克泌尿外科泌尿外科 刘芳刘芳目标目标掌握：掌握：1.过敏性休克的临床表现、判断与急救措施过敏性休克的临床表现、判断与急救措施 2.过敏性休克常见护理诊断和护理措施过敏性休克常见护理诊断和护理措施 1熟悉：熟悉：1.抗生素类药物变态反应的分类及诊断依据抗生素类药物变态反应的分类及诊断依据 2.抗生素类药物变态反应的预防措施抗生素类药物变态反应的预防措施2了解：了解：1.过敏性休克的发病机制过敏性休克的发病机制 2.过敏性休克的病因、病理过敏性休克的病因、病理3 回顾：回顾：1.常用药物过敏试验皮试液的配制与注射的标准剂量常用药物过敏试验皮试液的配制与注射的标准剂量 2.过敏试验的观察与判断过敏试验的观察与判断4Company Logo过敏性休克的定义过敏性休克的定义v 过过敏敏性性休休克克是是外外源源性性过过敏敏物物质质进进入入已已致致敏敏的的机机体体后后，通通过过免免疫疫机机制制在在短短时时间间内内发发生生的的一种强烈的多脏器累及症群。一种强烈的多脏器累及症群。Company Logo 引言引言v 过过敏敏性性休休克克的的表表现现与与程程度度，可可因因机机体体的的反反应应性性、抗抗原原进进入入量量及及途途径径等等有有很很大大的的差差别别。过过敏敏性性休休克克是是一一种种既既罕罕见见又又严严重重的的全全身身过过敏敏反反应应，它它可可造造成成呼呼吸吸道道缩缩窄窄和和血血压压突突然然下下降降，通通常常都都突突然然发发生生且且很很剧剧烈烈，若若不不及及时时有有效效地地处处理理，常常可可危危及及生生命。命。Company Logo引言引言v 掌掌握握过过敏敏性性休休克克的的临临床床表表现现、判判断断与与急急救救措措施施，提提高高医医护护人人员员的的应应急急反反应应能能力力，不不但但可可以以增增加加抢抢救救成成功功机机率率，在在当当前前医医患患关关系系紧紧张张的的时时期期，还能有效减少医患纠纷的发生。还能有效减少医患纠纷的发生。Company Logo v个案病例资料个案病例资料： 张张xxxx，男，男，3939岁，因岁，因“右侧腰部疼痛不适半右侧腰部疼痛不适半天天”于于2014/06/14 112014/06/14 11：1313步行入院步行入院。Company Logo v1.病史要点病史要点: 患者自诉半天前无明显诱因出现左侧腰部疼痛不适，患者自诉半天前无明显诱因出现左侧腰部疼痛不适，绞痛性质，难以忍受，无放射痛，无畏寒发热，无尿频无绞痛性质，难以忍受，无放射痛，无畏寒发热，无尿频无尿急无尿痛等不适尿急无尿痛等不适.遂来我院急诊科就诊，行遂来我院急诊科就诊，行B超示：右输超示：右输尿管上段结石并右肾轻度积水，左输尿管上段稍扩张并左尿管上段结石并右肾轻度积水，左输尿管上段稍扩张并左肾窦稍分离，为求进一步治疗，遂入住我科。起病来，患肾窦稍分离，为求进一步治疗，遂入住我科。起病来，患者精神、食欲欠佳，无畏寒发热、无胸闷气促、无腹痛腹者精神、食欲欠佳，无畏寒发热、无胸闷气促、无腹痛腹胀，无肉眼血尿，大便正常。胀，无肉眼血尿，大便正常。Company Logo v2.既往史：既往史： 既往有既往有“先天性心肌病先天性心肌病”病史，无高血压、病史，无高血压、糖尿病病史，无输血手术史，无药物食物过敏史，糖尿病病史，无输血手术史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。预防接种史不详。Company Logo v3.体查：体查： T：36.5 P：92次次/分分 R：20次次/分分 BP：120/65mmHg 神清，精神可，心肺听诊无闻及明神清，精神可，心肺听诊无闻及明显异常，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛显异常，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛, 双侧肾双侧肾区无隆起，右肾压痛叩痛（区无隆起，右肾压痛叩痛（-），左肾区压痛及叩），左肾区压痛及叩击痛（击痛（+），双输尿管行程压痛无反跳痛，膀胱区），双输尿管行程压痛无反跳痛，膀胱区无充盈，无压痛。无充盈，无压痛。Company Logo v4.辅助检查：辅助检查：（1）全腹）全腹B超（本院超（本院14.06.14）示：右输尿管上段）示：右输尿管上段结石并右肾轻度积水，左输尿管上段稍扩张并左结石并右肾轻度积水，左输尿管上段稍扩张并左肾窦稍分离，轻度脂肪肝。肾窦稍分离，轻度脂肪肝。（2）血常规示：白细胞）血常规示：白细胞17.1*109/L。（3）尿常规示：隐血）尿常规示：隐血3+，白细胞，白细胞+-。 Company Logo v5.初步诊断：初步诊断：（1）.左肾绞痛：左输尿管结石并感染左肾绞痛：左输尿管结石并感染（2）.右输尿管上段结石并右肾轻度积水右输尿管上段结石并右肾轻度积水（3）轻度脂肪肝）轻度脂肪肝（4）先天性心脏病）先天性心脏病Company Logo v6.发生过敏性休克经过：发生过敏性休克经过： 患者于患者于2014-06-14 11：45行头孢甲肟皮试，行头孢甲肟皮试，5分钟后患者诉呼吸困难，且自觉喉头紧锁。查看分钟后患者诉呼吸困难，且自觉喉头紧锁。查看患者脸色苍白，考虑为药物过敏反应。立即呼救患者脸色苍白，考虑为药物过敏反应。立即呼救组织抢救。组织抢救。Company Logo v具体抢救措施：予以心电监测监测生命体征，开放气道并呼吸囊辅助通气，压舌板下具体抢救措施：予以心电监测监测生命体征，开放气道并呼吸囊辅助通气，压舌板下压舌头防止舌下坠等。同时建立双静脉通道一组立即予以肾上腺压舌头防止舌下坠等。同时建立双静脉通道一组立即予以肾上腺2ml、地塞米松、地塞米松10mg静脉推注等对症支持，另一组复方氯化钠持续快速静滴。电话通知医务科、护理部、静脉推注等对症支持，另一组复方氯化钠持续快速静滴。电话通知医务科、护理部、心内科、心内科、ICU、麻醉科相关人员组织全院抢救会诊。、麻醉科相关人员组织全院抢救会诊。12：00予以静脉推注丙泊酚予以静脉推注丙泊酚5mg后麻醉科医师气管插管，插管顺利后予以反复吸痰，清除呼吸道分泌物后再次予以肾后麻醉科医师气管插管，插管顺利后予以反复吸痰，清除呼吸道分泌物后再次予以肾上腺素上腺素1mg静脉推注。监测患者血压最高为静脉推注。监测患者血压最高为215/112mmHG(12:17)，（，（11：51和和11：55测量均为测量均为179/105mmHG）予以硝酸甘油）予以硝酸甘油10mg静滴降压等对症支持。五分钟后患者静滴降压等对症支持。五分钟后患者血压血压115/53mmHG，最低，最低98/44mmHG,撤除硝酸甘油组后血压一直维持在撤除硝酸甘油组后血压一直维持在105/60mmHG左右，左右，12:40患者自觉症状好转，能自主发声，考虑自主呼吸恢复，予以患者自觉症状好转，能自主发声，考虑自主呼吸恢复，予以静滴甲强龙静滴甲强龙80mg缓解喉头水肿后拔除气管导管。缓解喉头水肿后拔除气管导管。12：40患者意识清楚，无明显呼吸困患者意识清楚，无明显呼吸困难，监测心率难，监测心率95次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，血压分，血压102/52mmHG，SPO299%，双侧瞳孔等大，双侧瞳孔等大等圆，无其他不适。等圆，无其他不适。Company Logo v检验结果回报：检验结果回报： 血常规：血常规：WBC 白细胞计数，白细胞计数，21.7*109/L；提示存在感染。；提示存在感染。生化：钾生化：钾(K+) ，3.07mmol/L，肌酐，肌酐(CREA)，104.5umol/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶(ALT)，101U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶(AST)，169U/L；提示低钾血症，予以静脉补钾处理，肝；提示低钾血症，予以静脉补钾处理，肝功能异常考虑为应激所致，予以复查。葡萄糖功能异常考虑为应激所致，予以复查。葡萄糖(GLU)，11.39mmol/L；明显升高，考虑输注葡萄糖所致，予以复；明显升高，考虑输注葡萄糖所致，予以复查。查。Company Logo一一.发生休克时的护理诊断发生休克时的护理诊断相关因素相关因素过敏引起喉头水肿、肺水肿有关护理措施护理措施立即停止注射，脱离过敏源；就地平卧，松开衣领、腰带，使用压舌板下压舌头防止舌后坠；皮下注射肾上腺素、建立静脉通路静脉注射地塞米松；加压面罩给氧；协助医生气管插管或环甲膜穿刺；心电监护。护理评价护理评价 患者梗阻解除，呼吸道通畅。 （1 1）窒息窒息Company Logo一一.发生休克时的护理诊断发生休克时的护理诊断相关因素相关因素与过敏源造成I型变态反应造成呼吸道水肿、渗出有关 护理措施护理措施保持气管插管的稳定性，持续辅助呼吸；中心吸引，清除呼吸道分泌物；继续遵医嘱用药护理评价护理评价 呼吸道分泌物能及时清除、呼吸道通畅。 （2 2）清理呼吸道无效清理呼吸道无效Company Logo一一.发生休克时的护理诊断发生休克时的护理诊断相关因素相关因素与血管通透性增高，血容量丢失有关护理措施护理措施快速补液液；准确采集血液标本；应用肾上腺素激动B2受体；取休克卧位增加回心血量；注意保暖；密切注意生命体征的变化；记24小时尿量。护理评价护理评价 血压在正常范围内。 （3 3）有效循环血量不足有效循环血量不足 Company Logo一一.发生休克时的护理诊断发生休克时的护理诊断相关因素相关因素与患者有突发濒死感有关护理措施护理措施医护人员保持镇定，抢救忙而不乱，给患者信心，同时做好心理护理（陪伴患者，给予安慰、支持，可缓解、消除患者的紧张和恐惧心理。）护理评价护理评价 患者紧张、恐惧心理得到适当消除。 （4 4）恐惧恐惧 Company Logo一一.发生休克时的护理诊断发生休克时的护理诊断相关因素相关因素与气管插管有关护理措施护理措施配合医生选择合适的气管导管，增加插管成功率，置管成功后妥善固定，防止脱管。护理评价护理评价 无上呼吸道损伤 （5 5）潜在并发症：组织完整性受损潜在并发症：组织完整性受损Company Logo二、二、 发生休克后护理诊断：发生休克后护理诊断：相关因素相关因素与过敏药物双相发作有关 护理措施护理措施连续观察时间不少于24小时，派专人守护至少8小时，备好抢救药物及设备。取平卧位头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。护理评价护理评价 患者无窒息发生 （1 1）有窒息的危险有窒息的危险Company Logo二、二、 发生休克后护理诊断：发生休克后护理诊断：相关因素相关因素与过敏药物双相发作有关 护理措施护理措施保持输液通畅，注意生命体征的监测及病情观察，记录24小时尿量。 护理评价护理评价 血压维持在正常范围，无自觉不适 （2 2）有循环血量不足的危险有循环血量不足的危险 Company Logo二、二、 发生休克后护理诊断：发生休克后护理诊断：相关因素相关因素与担心再次发作和预后有关 护理措施护理措施做好心理护理，让患者对医护人员产生信任感（陪伴患者，给予安慰、支持，可缓解消除患者的紧张和恐惧心理。） 护理评价护理评价 患者恐惧心理得到有效缓解。（3 3）恐惧恐惧 Company Logo二、二、 发生休克后护理诊断：发生休克后护理诊断：相关因素相关因素与患者缺乏过敏性休克知识有关 护理措施护理措施向患者解释过敏性休克的基本原因，预后以及以后需要注意的事项，让患者了解此病的突发和紧急性，避免医患之间的误解，防止发生医患纠纷。护理评价护理评价 患者了解发病原因，掌握以后不能用此类药物的重要性，未发生医患纠纷 。（4 4）知识缺乏知识缺乏 Company Logo v提问：提问：v1.青霉素类皮试观察？青霉素类皮试观察？v2.过敏性休克的常见病因、病理过敏性休克的常见病因、病理?v3.过敏性休克的发病机制？过敏性休克的发病机制？v4.药物变态反应的分类及表现有哪些？药物变态反应的分类及表现有哪些？Company Logo v提问：提问：v5.抗生素类药物变态反应的预防措施有哪些？抗生素类药物变态反应的预防措施有哪些？v6.发生过敏性休克的时间？发生过敏性休克的时间？ v7. TAT过敏试验怎么做？脱敏注射法是怎么样的过敏试验怎么做？脱敏注射法是怎么样的？Company Logo过敏性休克过敏性休克药物药物:1.抗生素抗生素2.局麻药局麻药(普鲁卡因、普鲁卡因、利多卡因）利多卡因）3.维生素（硫胺、叶维生素（硫胺、叶酸）酸）4.诊断试剂（碘化诊断试剂（碘化X线造影剂）线造影剂）5.职业性接触的化学职业性接触的化学试剂（乙烯氧化物）试剂（乙烯氧化物）常见病因常见病因异种蛋白：异种蛋白：1.内泌素（胰岛素、内泌素（胰岛素、加压素）加压素）2.酶（糜蛋白酶、青酶（糜蛋白酶、青霉素酶）霉素酶）3.花粉浸液（猪草、花粉浸液（猪草、树草）树草）4.食物（蛋清、牛奶、食物（蛋清、牛奶、海味、芒果等）海味、芒果等）5.抗血清（抗淋巴细抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白）丙种球蛋白）6.职业性接触蛋白质职业性接触蛋白质（橡胶类）（橡胶类）7.蜂类毒素蜂类毒素Company Logo过敏性休克发病机制过敏性休克发病机制速发相速发相:接触变应原几秒或者接触变应原几秒或者几分钟发病。几分钟发病。I型变态反应型变态反应IgE延迟相：延迟相：接触变应原后数小时接触变应原后数小时发病发病Company Logo 过敏性休克的病理过敏性休克的病理急性急性肺淤血肺淤血喉头喉头水肿水肿内脏充血内脏充血消化道消化道出血出血肺间质肺间质水肿水肿病理病理猝死型猝死型Company Logo发生时间发生时间150%发生在发生在用药后用药后5分钟分钟内内280-90%发发生在用药后生在用药后30分钟内分钟内310-20%为为迟发反应迟发反应Company Logo过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现1.皮肤黏膜皮肤黏膜表现表现最早出现的征兆最早出现的征兆发红瘙痒发麻广泛的荨麻疹血管性水肿喷嚏、声哑Company Logo过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现2.呼吸道呼吸道梗阻梗阻最常见的表现，最主要的死因最常见的表现，最主要的死因呼吸困难紫绀非心源性肺水肿胸闷气促窒息伴濒危感Company Logo过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现3.循环衰竭循环衰竭血压下降甚至测不到血压下降甚至测不到面色苍白脉搏细弱四肢厥冷心动过速晕厥冷汗Company Logo过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现4.消化道症状消化道症状严重时可出现血性腹泻严重时可出现血性腹泻腹痛腹泻呕吐过敏性紫癜Company Logo过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现5.中枢神经中枢神经系统症状系统症状还可有触电感还可有触电感恐惧烦躁晕厥脑缺血和脑水肿昏迷抽搐Company Logo过敏性休克的临床表现过敏性休克的临床表现6.血液系统血液系统血液浓缩DICCompany Logo v过敏性休克的诊断：过敏性休克的诊断：1.主要依靠病史、临床症状及体征。主要依靠病史、临床症状及体征。2.凡在接受注射、口服抗生素类及接触其它过敏源凡在接受注射、口服抗生素类及接触其它过敏源后就立即发生全身反应，应考虑本病。后就立即发生全身反应，应考虑本病。Company Logo v鉴别诊断：鉴别诊断：1.迷走神经源性晕厥：多发生在注射后，尤其伴有迷走神经源性晕厥：多发生在注射后，尤其伴有发热、空腹、低血糖时易发生，表现为面色苍白、发热、空腹、低血糖时易发生，表现为面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、晕厥，平卧位后立即缓解，四肢厥冷、出冷汗、晕厥，平卧位后立即缓解，血压低、脉搏缓慢。血压低、脉搏缓慢。Company Logo v鉴别诊断：鉴别诊断：2.遗传性血管神经性水肿：有家族史、自幼发病，遗传性血管神经性水肿：有家族史、自幼发病，皮肤及呼吸道黏膜水肿，无荨麻疹，无低血压可皮肤及呼吸道黏膜水肿，无荨麻疹，无低血压可鉴别。鉴别。Company Logo须皮试类药物变态反应的预防措施须皮试类药物变态反应的预防措施1详细询问用药史和过敏史，已知对某药过敏的患者，应禁用该药。2用药前必须做过敏试验，（PG类任何给药途径）。3正确实施药物过敏试验。过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果的判断都应该正确。Company Logo须皮试类抗生素变态反应的预防措施须皮试类抗生素变态反应的预防措施4对接受须皮试药物治疗的患者，停药三天以上；用药过程中药物厂家或批号更换时须重新做过敏试验5试验结果阳性的处理：禁用此药，并告知患者及家属。5在医嘱单、体温单、床头卡、一览表、电脑住院病人信息、注射卡、手腕带上醒目地注明过敏。Company Logo须皮试类抗生素变态反应的预防措施须皮试类抗生素变态反应的预防措施6药物必须现配现用减少不必要用药口服注射静脉7青霉素注射盘和注射器应专用。以防“隐性接触”造成机体过敏而发生意外。8加强工作责任心：必须严格执行查对制度，注射前做好急救准备，注射后观察30分钟，以防发生迟缓性过敏反应。Company Logo过敏性休克的治疗过敏性休克的治疗立即停药立即停药患者体位急救用药通气循环1.立即停药。立即停药。2.更换输液管。更换输液管。就地抢救，取就地抢救，取平卧位，以利平卧位，以利于脑部供血，于脑部供血，并注意保暖。并注意保暖。1.皮下注射肾皮下注射肾上腺素上腺素0.5-1ml，小儿酌，小儿酌减，如症状不减，如症状不缓解可每隔半缓解可每隔半小时再皮下或小时再皮下或静脉注射静脉注射0.5ml。1.吸氧。吸氧。2.清理呼吸道。清理呼吸道。3.必要时配合必要时配合气管插管。气管插管。4.心跳骤停时心跳骤停时立即胸外心脏立即胸外心脏按压。按压。Company Logo过敏性休克的治疗过敏性休克的治疗 输液输液应用激素抗组胺药紧密配合1.快速建立双快速建立双静脉通道。静脉通道。2.快速输液半快速输液半小时林格小时林格500-1000ml。1.地塞米松地塞米松10-20mg iv。2.氢化可的松氢化可的松200-300mg加加入入0.9%NS250静滴。静滴。3.甲强龙甲强龙120-240mg加入加入0.9%NS250静静滴。滴。1.苯海拉明苯海拉明20mg肌注或肌注或者非那根者非那根25mg肌注。肌注。2.雷尼替丁雷尼替丁150mg加入加入0.9%NS250静静滴。滴。所有步骤都应所有步骤都应紧急、有序地紧急、有序地进行，并做好进行，并做好抢救记录。抢救记录。Company Logo预后预后v 闪电样发生过敏性休克一般预后闪电样发生过敏性休克一般预后差差v迟发型反应一般较轻迟发型反应一般较轻 Company Logo