2014.8.5 2014.8.5 护理安全管理护理安全管理 医疗环境-回顾:“南平事件”v2009年6月20日晚，南平市杨厝村村民杨俊斌成功做完结石手术后，意外地死在了南平市第一医院南平市第一医院。由于死得突然 ,家属将医生胡言雨和张旭扣扣住十余小时，并拒绝移动尸体，住十余小时，并拒绝移动尸体，家属打横幅、摆花圈、烧纸钱，进而演变为封堵大门通道、扣留医生并要求医生亲吻尸体、打砸医疗设备等过激行为。这一事件上升为较大规模的群体性事件。v6月23日上午，第一医院80余名年轻医生来到市政府门前，以静坐的方式，抗议政府对此次事件的处理方式，他们打出横幅：“严惩凶手，打击医闹”、“还我尊严，维护医院正常的医疗秩序”。南京鼓楼医院南京鼓楼医院v地方官员地方官员- 殴打护士陈星羽殴打护士陈星羽 全国医界沸沸扬扬全国医界沸沸扬扬医疗环境每况愈下医疗环境每况愈下-！医务工作者社会地位医务工作者社会地位下滑下滑 医患纠纷医患纠纷 消除消除对立对立 降低医患纠纷降低医患纠纷患者安全患者安全=医务人员安全医务人员安全患者安全国内外现状患者安全国内外现状v 近年来关于近年来关于患者安全问题患者安全问题已成为世界各国医已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界世界卫生组织卫生组织的广泛关注。的广泛关注。患者安全国内外现状患者安全国内外现状据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者等国，住院患者发生医疗事故发生医疗事故的比例在的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中导，其中导致患者致患者死亡占死亡占3%3%13.6%13.6%，2.62.616.6%16.6%导致患者永久伤残，而导致患者永久伤残，而这些事故中的这些事故中的27%27%51%51%是应该是应该可以预防可以预防的。的。美国相关调查表明：美国相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中，在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占医生占38%38%、 药师占药师占11%11%、护士占、护士占38%38%，同时，在其他人员的差错、同时，在其他人员的差错、 事故中事故中,2%,2%源于护士。源于护士。患者安全国内现状患者安全国内现状v随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。遍关注。v据不完全统计，我国每年因据不完全统计，我国每年因药物不良反应药物不良反应而住院治疗而住院治疗者在者在500500万万人次，约人次，约19.219.2万人因此万人因此死亡死亡，构成严重的不，构成严重的不良反应者占良反应者占13%13%。 思考？ 医疗医疗/护理安全吗？护理安全吗？医疗安全事件1-09南京患儿徐宝宝（徐行舟 ）死亡事件v右眼眼眶蜂窝组织炎右眼眼眶蜂窝组织炎v在救治过程中，通过摄像头画面，发现患儿徐宝宝的母亲三次向医在救治过程中，通过摄像头画面，发现患儿徐宝宝的母亲三次向医院的医生和护士下跪镜头。得到的回应却是院的医生和护士下跪镜头。得到的回应却是冷漠和推诿冷漠和推诿。v值班医生毛晓珺上网值班医生毛晓珺上网（偷菜、下象棋）（偷菜、下象棋）v当事医生毛晓珺被当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除。医师执照，行政开除。南京市儿童医院南京市儿童医院院长给与行政记大过院长给与行政记大过，党内严重警告处分。党内严重警告处分。党委党委书记，管床医生、眼鼻喉科书记，管床医生、眼鼻喉科主管医生主管医生等等12人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿51万元。 失职行为失职行为 ：医疗安全事件2- “拆线事件”事件v20112011年年8 8月月5 5日武汉市第三医院发生的日武汉市第三医院发生的“拆线事件拆线事件”引起社会强烈反响。引起社会强烈反响。一名右手受伤的男子到武汉第三医院缝针（肌腱断裂），因与医护人员一名右手受伤的男子到武汉第三医院缝针（肌腱断裂），因与医护人员为医药费用发生争执，骨科医生（贺翎）应要求将缝合好的线拆除。为医药费用发生争执，骨科医生（贺翎）应要求将缝合好的线拆除。“拆线事件拆线事件” ” 用令人难以置信的方式，割伤了人们的心理底线。不完善的用令人难以置信的方式，割伤了人们的心理底线。不完善的医疗服务之外，还有医德的缺失刺痛公众神经。医疗服务之外，还有医德的缺失刺痛公众神经。v当事医生已停止执业资格，离开临床岗位，并给予行政记大过处分（在当事医生已停止执业资格，离开临床岗位，并给予行政记大过处分（在医务科学习制度、规章）。医务科学习制度、规章）。 是社会之痛 拆的是公德底线医德医德医者父母心！医者父母心！医疗安全事件医疗安全事件3-3-手术手术切口感染切口感染1998年4月至5月，深圳市妇儿医院共计手术292例，发生感染166例，切口感染率为56.85%。产妇手术切口为结核分支杆菌感染。索赔=两千六百多万v结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染 感染后千感染后千疮疮百孔的手百孔的手术术切口切口医疗安全事件医疗安全事件4- -卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手切口感染事件的通报：卫生院剖宫产患者手切口感染事件的通报： 2009年年10月月9日至日至12月月27日，日，广东省汕头市潮阳区广东省汕头市潮阳区谷饶谷饶中心卫中心卫生院生院38名剖宫产中，名剖宫产中，18名名发生手术切口感染。病原菌为发生手术切口感染。病原菌为快速生长快速生长型分支杆菌型分支杆菌卫生部抽调专家卫生部抽调专家：调查发现，该院手术器械清洗不彻底，存有血迹； 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等均用戊二醛戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标- 处理：处理：暂停相关诊疗活动，院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务记者的后续调查：感染的切口长时间不愈合，许多家庭破裂记者的后续调查：感染的切口长时间不愈合，许多家庭破裂医疗安全事件医疗安全事件5-5-宿州眼球事件宿州眼球事件v20052005年年1212月月1111日，宿州，为日，宿州，为1010名患者做白内障名患者做白内障手术。结果手术。结果1010名患者均出现感染情况，其中名患者均出现感染情况，其中9 9人的单眼眼球被摘除。人的单眼眼球被摘除。 （手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大（手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，）之后于上午量含绿脓杆菌的脓性分泌物，）之后于上午1010点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染开始出现感染眼球被摘之痛一系列事件告诉我们什么？ v被夺走的生命被夺走的生命v被摘掉的眼球被摘掉的眼球v长时间不愈合的切口长时间不愈合的切口v圆不了的家圆不了的家v医院付出的代价医院付出的代价-声誉声誉+巨额的经济损失巨额的经济损失v医务人员付出的代价医务人员付出的代价-停职、停职、吊销吊销医师执照医师执照v管理者付出的代价管理者付出的代价-撤职撤职 患者安全刻不容缓患者安全刻不容缓 警钟长鸣警钟长鸣护理安全管理的认识护理安全管理的认识v安全：安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。是指没有危险、不受威胁、不出事故。v护理安全：护理安全：是指在实施护理的是指在实施护理的 全过程中全过程中,病人不发生法律和法定病人不发生法律和法定 的规章制度允许范围以外的心理、的规章制度允许范围以外的心理、 机体结构或功能上的损害、障碍、机体结构或功能上的损害、障碍、 缺陷或死亡。缺陷或死亡。护理安全的重要性护理安全的重要性v衡量护理管理水平的重要标志衡量护理管理水平的重要标志v直接影响医院的经济效益和社会效益直接影响医院的经济效益和社会效益v造成病人生理造成病人生理/心理影响心理影响v给患者造成一定的经济负担给患者造成一定的经济负担v影响疾病的痊愈影响疾病的痊愈v影响新技术影响新技术/新业务的开展新业务的开展v护理不良事件护理不良事件: : 是指患者在住院期间发生的跌倒、坠床、坠楼、用药是指患者在住院期间发生的跌倒、坠床、坠楼、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀以及其他与患者安错误、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。全相关的、非正常的护理意外事件。发生护理差错的类别发生护理差错的类别 给药错误给药错误1操作失误操作失误2发生压疮发生压疮3管路脱出管路脱出4病人跌倒坠床病人跌倒坠床5服务态度不好引发纠纷等服务态度不好引发纠纷等62007年对全国年对全国696所医院的调查所医院的调查20112011年我院不良事件统计年我院不良事件统计事件名称 件 数 百分比 %跌倒 13 40.6给药差错 6 18.75管路滑脱 4 12.5给药延迟 2 6.25误吸 2 6.25输液外渗 2 6.25走失 1 3.125自杀 1 3.125压疮 1 3.125合计 32 100%v这这个个图图片片是是一一个个关关于于“照照完完蓝蓝光光新新生生儿儿脚脚上上起起燎燎泡泡”的的图图片片。也也是是一一个个因因为为忽忽略略了了护护理理安安全全隐隐患患所所造造成成的的事事件件，值值得得从从中中吸吸取取教教训训。行行蓝蓝光光治治疗疗的的新新生生儿儿，护护理理人人员员要要密密切切观观察察蓝蓝光光箱箱温温设设置置和和箱箱内内温温度度计计的的温温度度是是否否一一致致，过过高高会会引引起起烫烫伤伤，过过低低则则会会引引起起体体温温不不升升或或寒寒冷冷综综合合征征。护理安全事件护理安全事件护理安全事件v生活护理：坠床生活护理：坠床老人老人小儿小儿v操作失误操作失误意外拔管意外拔管（气管插管气管插管）（）（记忆犹新）记忆犹新）v管路滑脱管路滑脱频率较高频率较高患者血液外溢患者血液外溢-及时发现及时发现并处理并处理v压疮压疮频率较高频率较高护理安全事件v输液外渗输液外渗甘露醇甘露醇、化疗药（、化疗药（巡视巡视/患者自身因素患者自身因素）v输液输液技术（小儿科投诉较多）、态度、差错技术（小儿科投诉较多）、态度、差错v用药错误：甘露醇膀冲用药错误：甘露醇膀冲出血出血及时处理及时处理v巡视、观察不到位巡视、观察不到位术后尿管夹闭术后尿管夹闭、肺水肿肺水肿、输液泵输液泵v查对落实不到位查对落实不到位-手术、用药手术、用药v职责职责、规范等、规范等护理工作领域中与患者安全相关的因素护理工作领域中与患者安全相关的因素 导致原因？导致原因？ 设备和环境因素设备和环境因素人员因素人员因素管理因素管理因素患者因素患者因素技术因素技术因素 我们的认识：我们的认识：谁都希望把工作做好谁也不希望出现差错良心话谁人无过？谁人无过？人非圣贤人非圣贤 孰能无过孰能无过 过而能改过而能改 善莫大焉善莫大焉 期望：期望：不容易犯错的环境不容易犯错的环境错误能及时纠正的氛围错误能及时纠正的氛围能从错误中学习成长的能力能从错误中学习成长的能力 75%的医疗问题来自系统的错误的医疗问题来自系统的错误 减少差错的唯一途径减少差错的唯一途径 记录记录- -分析分析- -共享共享。 Source: www.tjcha.org.tw/注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代注：由本图的相关性可以看出医疗错误及医疗不良事件不代表就是医疗过失，因此表就是医疗过失，因此应建立通报系统应建立通报系统以解决系统以解决系统设计及人为误失的部分设计及人为误失的部分1 1、建立不良事件通报系统、建立不良事件通报系统医疗错误医疗错误医疗不良事件医疗不良事件无伤害事件无伤害事件迹近错失迹近错失医疗过失医疗过失可预防性可预防性无法避免的无法避免的 警讯事件警讯事件医疗异常事件分类图正确应对不良事件正确应对不良事件鼓励呈报、方便呈报 追寻根源，避免再发生 差错事故报告系统 公平对待 改善系统 成因分析 曝光 警示他人确保安全确保安全报告报告公正公正学习学习2 2、不良事件的管理流程不良事件的管理流程防范措施防范措施 总结分析讨论总结分析讨论寻找问题根源寻找问题根源提出整改措施提出整改措施 分析讨论原因分析讨论原因 填写不良事件登记表填写不良事件登记表24小时内及时逐级上报小时内及时逐级上报封存有关物品、送检封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后出现护理差错或事故后不良事件主动上报不良事件主动上报v护理不良事件和安全隐患（件数）统计表护理不良事件和安全隐患（件数）统计表v护理护理给药缺陷给药缺陷（差错）登记表（差错）登记表v护理投诉登记表护理投诉登记表v患者皮肤患者皮肤压力伤压力伤报表报表v住院患者住院患者跌倒（坠床）跌倒（坠床）登记表登记表v患者患者管路滑脱管路滑脱登记表登记表v患者意外事件（患者意外事件（自杀、走失、烫伤自杀、走失、烫伤等）登记表等）登记表v输血输血/输液输液反应登记表反应登记表v医疗护理风险防范（堵漏）登记表医疗护理风险防范（堵漏）登记表奶奶 酪酪 模模 型型每一块奶酪都有漏洞！每一块奶酪都有漏洞！差错事故安全隐患3 3、护理安全防范措施、护理安全防范措施 - -注重环节质量管理注重环节质量管理3 3、护理安全防范措施、护理安全防范措施一、一、坚持预防为主坚持预防为主，建立健全各项规章制度，建立健全各项规章制度二、开发人力资源，打造质量体系二、开发人力资源，打造质量体系三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱四、提高风险意识，加强关键问题的管理四、提高风险意识，加强关键问题的管理五、树立法律意识五、树立法律意识, 强化法制观念强化法制观念六、规范护理文书管理，提供有力信息六、规范护理文书管理，提供有力信息七、加强高难有创技术的准入管理七、加强高难有创技术的准入管理八、建立不良事件通报系统八、建立不良事件通报系统-网报或邮箱网报或邮箱九、应用医疗九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理不良事件分析工具加强护理安全管理十、接受定期检查与考评十、接受定期检查与考评 思考：建立安全护理系统v硬件硬件-基础基础基础设施及管理基础设施及管理v软件软件-设计设计制度、制度、 规则、流程、方法规则、流程、方法v心件心件-落实保障落实保障认知、能力、习惯认知、能力、习惯v设立短板禁区设立短板禁区v患者参与患者参与 安全护理管理系统建立安全护理管理系统建立v环境要求：整洁、明亮、舒适、安全v设施基本要求：完善、安全、必要的警示标识 入院须知告知义务更高要求：规范一致香港管理警示避免跳楼/自杀-措施到位一、硬件建设与管理一、硬件建设与管理v药品普通要求：分类放置、基数、标签清晰、有效期使用注意高危药品高危药品高危药品的概念：（凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品）要求：专柜放置、标签清晰、班班清点、使用注意事项、主要不良反应及应急处理 二、安全护理软件建设二、安全护理软件建设w以病人安全为目标 w以制度和规则为基础(尤其是核心制度）w防患于未然w以持续改进为手段v从制度到工作任务任务分解-职责-落实保障v从工作流程入手寻找关键环节细化管理- 正确执行制度落实制度落实都做了、做对了都做了、做对了查对制度查对制度值班、交接班制度值班、交接班制度分级护理制度分级护理制度护理工作核心制度之重点护理工作核心制度之重点v输液外渗输液外渗输液观察看什么？输液观察看什么？v呼吸机呼吸机/气道湿化液气道湿化液湿化液湿化液-及时添加及时添加集液瓶及时倾倒集液瓶及时倾倒从头到尾：主诉（面部表情）、穿刺处从上到下：余液量、输液器、速度不会：找说明、订常规、做流程、指南不知、不懂：问、求助。明明白白的干活三、心件建设三、心件建设v教育改变观念-新职工入职教育裘法祖安全第一规则就是保护而不是负担 v培训-提升能力v过程管理-提高执行v香港香港护士犯错护士犯错是护士长的问题是护士长的问题 对护士无惩罚性对护士无惩罚性不辞退不辞退 护士有错关键是护士长的再教育护士有错关键是护士长的再教育 例如发错药：调查当时的情况例如发错药：调查当时的情况/家庭家庭/护士人手护士人手/喝酒喝酒/药物药物=查清是系统原因还是护士个人原查清是系统原因还是护士个人原因因-改善流程改善流程避免下次避免下次 安全护理理念的培育安全护理理念的培育v进行五个强化：进行五个强化：强化法律意识强化法律意识强化科学意识强化科学意识强化服务意识强化服务意识特殊的服务行业特殊的服务行业强化规则就是保护意识强化规则就是保护意识强化自己行为自己负责意识强化自己行为自己负责意识倡倡 导导认同认同沟通教育改变观念沟通教育改变观念科学意识v护理是一门学科，v护士是科技工作者，v不是流水线上的操作工、不是接线员、不是传声筒严谨、认真、求实的工作态度严谨、认真、求实的工作态度知其然，知其所以然知其然，知其所以然避免侥幸： “墨菲定律”“有可能出错的事情，就会出错”（Anything that can go wrong will go wrong）。“墨菲定律墨菲定律” 这其实是概率在起作用，凡事只要有可能出错，那就一定会出错凡事只要有可能出错，那就一定会出错. 人算不如天算，如老话说的“常在河边走那有不湿脚”。 还有“祸不单行”。灾祸发生的概率虽然也很小，但累积到一定程度，也会从最薄弱环节爆发。 怕什么来什么，好的状态是只想过程要领，忘掉自己。 关键是要平时清扫死角，消除不安全隐患，降低事故概率。关键是要平时清扫死角，消除不安全隐患，降低事故概率。 人永远也不可能成为上帝，当你妄自尊大时，“墨菲定律”会叫你知道厉害；相反，如果你承认自己的无知，“墨菲定律”会帮助你做得更严密些。 四、设立短板禁区四、设立短板禁区避免短板效应：避免短板效应： 木桶盛水的多少决定于最短的那块板木桶盛水的多少决定于最短的那块板操作限定五、患方参与v患方：常常是缺陷的最后一关者患方：常常是缺陷的最后一关者（静脉输液）（静脉输液）v患方：往往是缺陷的第一发现人患方：往往是缺陷的第一发现人（液体颜色）（液体颜色）治疗护理的配合；鼓励：有疑问时及时提问治疗护理的配合；鼓励：有疑问时及时提问患者教育患者教育意外出于一时的疏忽意外出于一时的疏忽 疏忽却源自于习惯疏忽却源自于习惯生命所系生命所系 健康相托健康相托让我们携手让我们携手打造安全的护理打造安全的护理环境环境 请谨记：请谨记：谢谢谢谢