感染性休克抢救的感染性休克抢救的程序程序三步法三步法新疆心脑血管病医院新疆心脑血管病医院新疆自治区人民医院新疆自治区人民医院吴宗舜感染性休克的严重性感染性休克的严重性:是最严重的休克之一是最严重的休克之一美国每年发生感染性休克美国每年发生感染性休克10万人万人死亡死亡5万万病死率高达病死率高达50%感染性休克属分布性休克感染性休克属分布性休克低血容量性休克低血容量性休克循环容量丢失循环容量丢失心源性休克心源性休克泵功能衰竭泵功能衰竭梗阻性休克梗阻性休克血流主要通道受阻血流主要通道受阻分布性休克分布性休克血管舒缩调节功能异常血管舒缩调节功能异常感染性休克属分布性休克感染性休克属分布性休克 也也有有人人认认为为感感染染性性休休克克属属混混合合性性休休克克(低血容量性休克合并分布性休克低血容量性休克合并分布性休克)感染性休克抢救是感染性休克抢救是综合性综合性要点要点支持生命支持生命n1.维维护护以以循循环环为为重重点点的的器器官官、系系统功能统功能n2.保持内环境平衡保持内环境平衡控制感染控制感染n1.抗生素应用抗生素应用n2.外科切开引流外科切开引流第一步第一步入院入院2h内的抢救内的抢救n1.执行执行VIPAN方案方案V良好通气良好通气I快速灌注快速灌注P加强心泵加强心泵A抗生素抗生素N纳洛酮纳洛酮1.1良好通气良好通气(V) 体位体位平卧平卧/V体位体位呼吸道通畅呼吸道通畅吸氧吸氧其其后后,若若有有呼呼衰衰低低氧氧血血症症存存在在则则应应尽尽早早施施行行气气管管插插管管和和机械通气机械通气小潮气量（小潮气量（6ml/kg)+PEEP1.2快速灌注快速灌注感染性休克时，均有血容量不足感染性休克时，均有血容量不足感染性休克时，均有血容量不足感染性休克时，均有血容量不足 输液种类和顺序输液种类和顺序第一根第一根V第二根第二根Vn n首液首液5%NaHCO3250m250ml低右低右500500mlmln n续液续液NS/平衡液平衡液500500mlmlNS/5%GNS500ml500ml本方特点本方特点:高渗高渗晶胶晶胶含钠含钠纠酸纠酸抗凝抗凝一般不用纯糖水一般不用纯糖水(低血糖可用低血糖可用)葡萄糖的应用葡萄糖的应用2020世纪世纪世纪世纪9090年代对葡萄糖进了很多研究。人年代对葡萄糖进了很多研究。人年代对葡萄糖进了很多研究。人年代对葡萄糖进了很多研究。人体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加，体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加，体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加，体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加，并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人的血于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人的血于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人的血于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人的血压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发的低血糖。治疗其并发的低血糖。治疗其并发的低血糖。治疗其并发的低血糖。输液速度输液速度n无无心心肺肺等等脏脏器器功功能能不不全全者者,本本步步要要求求进进液液：1000ml/h,若若以以15滴滴/ml计计,2瓶瓶滴滴数数和和应应在在250滴滴/min以上。以上。n有有心心肺肺等等脏脏器器功功能能功功能能不不全全者者应应限限量量或或在在CVP监监护护下下输输液液。维持血压另找它法。维持血压另找它法。1.3加强心泵加强心泵(P)n n在在感感染染性性休休克克后后期期都都显显示示不不同同程程度度的的心心力力衰衰竭竭。有有实实验验证证明明，在在应应用用内内毒毒素素57小小时时后后，左左心心室室舒舒张张期期终终末末压压明明显显升升高高和和心心肌肌收收缩缩力力减减弱弱，显显示示有有心心力力衰衰竭竭存存在在。应应用用强强心心剂剂可可预预防防和和纠纠正正心心衰衰，有有助助于于休休克克补补液液的的顺顺利利进进行行。特特别别在在采采用用本本法法快快速速扩扩容容的的情情况况下下更更需需使使用用强强心心剂。剂。n西地兰西地兰0.4mg1.4抗生素抗生素(A)一一.经经验验治治疗疗因因病病情情危危重重,抗抗生生素素的的选选择择又又是是生生死死的的决决定定性性因因素素之之一一,在在病病原原菌菌未未明明确确前前不不能能等等待待,立立即即开开始始应应用用。有有的的专专家家认认为为早早期期进进行行适适当当的的抗抗菌菌素素治治疗疗比比获获得得药药敏敏结结果后给药更重要。经验治疗根据果后给药更重要。经验治疗根据:n n是是社社区区感感染染还还是是院院内内感感染染、临临床床表表现现和和感染部位推断病原菌感染部位推断病原菌n n用用药药策策略略选选杀杀菌菌剂剂,全全面面覆覆盖盖,重重拳拳出出击击,一一步步到到位位。一一般般以以G阴阴性性杆杆菌菌为为主主,兼兼顾顾G阳性球菌和厌氧菌。阳性球菌和厌氧菌。n n具具体体参参考考方方案案有有:氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素+邻邻氯氯青青霉霉素素;一一种种头头孢孢三三代代类类;亚亚胺胺配配能能;氨氨曲曲南南+万万古古霉霉素素。必必要要时时尚尚可可在在以以上上任任一一处处方方上上加加用用一一种种氨氨基糖甙类基糖甙类(在估计在估计肾功后肾功后)。n n注意保证药物达到感染部位注意保证药物达到感染部位,时间依赖性、浓度依赖性时间依赖性、浓度依赖性二二.其后其后(48-72h),根据所获得的病原根据所获得的病原学证据和药敏结果作出调整学证据和药敏结果作出调整,换为针换为针对性的目标抗生素对性的目标抗生素。特别注意耐药。特别注意耐药菌株菌株(如如MRSA,MRSE,ESBLs等的选等的选药药)。1.5纳洛酮纳洛酮(N)n n内源性鸦片样物质有多种内源性鸦片样物质有多种,主要主要是是-内内啡呔多分布于下丘脑、垂体、大脑皮层、啡呔多分布于下丘脑、垂体、大脑皮层、脑干及脑脊液脑干及脑脊液,血液中血液中-EP主要由垂体释主要由垂体释放。它在镇痛、内分泌、神经精神及呼放。它在镇痛、内分泌、神经精神及呼吸循环系统起着重要的调节作用。吸循环系统起着重要的调节作用。n n许多危重症在应激状态许多危重症在应激状态,-EP大量释大量释放放,导致血压下降、呼吸抑制、神志昏迷导致血压下降、呼吸抑制、神志昏迷等。等。n n纳纳洛洛酮酮是是-EP的的特特异异拮拮抗抗剂剂,可可阻阻断断-EP的的降降压压作作用用使使血血压压回回升升,同同时时还还有有稳稳定定细细胞胞膜膜、降降低低心心肌肌抑抑制制因因子子的的作作用用使使心心排排血血量量增增加加。剂剂量量0.4-2mg静静注注,其其后后2-8mg+5%GNS250ml静滴。静滴。2.本步要求本步要求:2.1程序要求程序要求:边诊断边治疗边诊断边治疗-在诊断中治疗，在诊断中治疗，在治疗中诊断。在治疗中诊断。2.2诊断要求诊断要求:n提出初步诊断提出初步诊断n确定休克程度确定休克程度n估计感染部位估计感染部位n了解重要器官系统功能了解重要器官系统功能n监测血气、血糖、电解质、监测血气、血糖、电解质、BUN、Cr等。等。 4.3治疗要求治疗要求:做好做好VIPAN五项工作五项工作,重点重点要抓输液要抓输液,输液要分分钟地落实。输液要分分钟地落实。力争在本步内纠正休克力争在本步内纠正休克,或为下或为下一步的处理创造条件。一步的处理创造条件。 4.4观察要求观察要求:n专人负责专人负责n观察要细观察要细n记录要准记录要准n1次次/0.5h笫二步笫二步入院入院2h后的抢救后的抢救n总结对第一步治疗的反应总结对第一步治疗的反应,n据以决策第二步的处理据以决策第二步的处理。1.对对反应佳患者的第二步：反应佳患者的第二步：反应佳的指标反应佳的指标:脉搏有力，血压回升脉搏有力，血压回升至正常水平，脉压增至正常水平，脉压增宽，肢端温暖，神志宽，肢端温暖，神志转清，尿量转清，尿量30毫升毫升/小时，中心静脉压正小时，中心静脉压正常。亦即休克症状解常。亦即休克症状解除，输液即可进入维除，输液即可进入维持阶段。持阶段。n n2.对反应有但欠佳患者的第二步：对反应有但欠佳患者的第二步：对第一步处理有反应，但对第一步处理有反应，但未达上述指标，可按原速再进未达上述指标，可按原速再进生理盐水（或糖盐水生理盐水（或糖盐水,平衡液）平衡液）1000-2000毫升，达到疗效后及毫升，达到疗效后及时转入维持输液阶段时转入维持输液阶段。3.对对无反应者的第二步：无反应者的第二步：n3.1继续快速输液。继续快速输液。n3.25%碳酸氢钠碳酸氢钠250毫升毫升或根据血气分析结果计量。或根据血气分析结果计量。n n33大剂量皮质激素：一般可用氢化可大剂量皮质激素：一般可用氢化可的松的松200-600mg或地塞米松或地塞米松20-40mg静脉静脉滴入。有人主张大剂量，氢化克的松滴入。有人主张大剂量，氢化克的松150mg/kg或地塞米松或地塞米松6mg/kg，如用药如用药2-4小时后效果不明显，小时后效果不明显，4-9小时后再用半量，小时后再用半量，可重复使用可重复使用3-4次。次。甲基强的松龙药效甲基强的松龙药效最优最优,30mg/kg。近来主张小剂量较长时近来主张小剂量较长时间补充皮质激素。间补充皮质激素。n3.4血管活性剂：血管活性剂：n在感染性休克治疗中，有缩在感染性休克治疗中，有缩/扩扩血管药可供选用。一般认为扩血血管药可供选用。一般认为扩血管药利多弊少。缩、扩两药合用管药利多弊少。缩、扩两药合用则可兴利除弊则可兴利除弊,多为临床实际所多为临床实际所采用。采用。n血管扩张剂血管扩张剂:一般内脏血液供应一般内脏血液供应与血压、血管内径的与血压、血管内径的4次方成正次方成正比比(QPr4),若血压不变若血压不变,血管内血管内径加倍时径加倍时,可使血流增加可使血流增加16倍。倍。n n故用血管扩张剂后虽短期内血故用血管扩张剂后虽短期内血压未见上升压未见上升,但组织血流灌注却增但组织血流灌注却增加。一般认为血管扩张剂尤其是药加。一般认为血管扩张剂尤其是药力强者力强者,应在扩容基础上方可使用。应在扩容基础上方可使用。补充血容量与使用血管扩张药两者补充血容量与使用血管扩张药两者是相辅相成的，补充血容量时给予是相辅相成的，补充血容量时给予血管扩张剂，可增加输液的安全性，血管扩张剂，可增加输液的安全性，有利于预防和控制肺水肿及心衰。有利于预防和控制肺水肿及心衰。而使用血管扩张剂，又必需补足血而使用血管扩张剂，又必需补足血容量，以免血压下降。容量，以免血压下降。n目的目的:n要升高动脉压要升高动脉压;n更要改善内脏器官血流灌注。更要改善内脏器官血流灌注。指征指征:经积极液体复苏经积极液体复苏,血容量恢复正常血容量恢复正常(CVP11cmH2 2O/CPWP15mmHg),而而MAP仍低仍低60mmHg;尽管积极液体复苏尽管积极液体复苏,血容量难以迅速血容量难以迅速复苏复苏,MAP60mmHg;虽然血压已正常虽然血压已正常,但仍存在内脏器官但仍存在内脏器官组织缺氧。组织缺氧。选择选择:首选用药首选用药:去甲肾去甲肾对对内内脏脏灌灌注注不不足足或或心心排排出出量量降降低低者者:去去甲甲肾肾+多巴酚丁胺或去甲肾多巴酚丁胺或去甲肾+多培沙明多培沙明血血压压正正常常,但但内内脏脏灌灌注注不不足足者者:应应用用多多巴巴酚丁胺或多培沙明酚丁胺或多培沙明不考虑应用多巴胺和肾上腺素不考虑应用多巴胺和肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素主主要要激激动动受受体体、轻轻度度激激动动受受体体。收收缩缩小小动动脉脉和和小小静静脉脉,升升高高血血压压;改改善善心心肌肌抑抑制制,增增加加冠冠脉脉血血流流,增增加加或或不不影影响响心心排排出出量量;提提高高肾肾脏脏灌灌注注压压,改改善善肾肾脏脏灌灌注注;提提高高肠肠道道灌灌注注明明显显优优于多巴胺和肾上腺素。于多巴胺和肾上腺素。多培沙明多培沙明n多培沙多培沙明（明（dopexamine）是肾上腺素能是肾上腺素能2 2受体的强烈受体的强烈激动剂，是多巴胺激动剂，是多巴胺1和多巴胺和多巴胺2受体及受体及1受体的弱激动剂。受体的弱激动剂。对对受体无直接效应。具有强心、受体无直接效应。具有强心、扩血管，特别是舒张内脏血管的扩血管，特别是舒张内脏血管的作用。作用。剂量剂量:n去甲基肾上腺素去甲基肾上腺素2-200g/minn多巴酚丁胺多巴酚丁胺2-20g/kg.minn多培沙明多培沙明2-20g/kg.minn n1.5抗炎症治疗：抗炎症治疗：感染性休克又称脓毒性休克，是感染性休克又称脓毒性休克，是在脓毒症基础上产生的。在脓毒症基础上产生的。脓毒症脓毒症(Septis)=感染感染+全身炎症反应全身炎症反应(SIRS)n近年有人认为近年有人认为:除了用抗菌素除了用抗菌素治疗细菌感染外，需对炎症反应治疗细菌感染外，需对炎症反应进行抗炎治疗，以消除或拮抗炎进行抗炎治疗，以消除或拮抗炎症介质。症介质。正在临床试验的有正在临床试验的有:n n内毒素单克隆抗体；内毒素单克隆抗体；n n肿瘤坏死因子单克隆抗体；肿瘤坏死因子单克隆抗体；n n白介素白介素-1受体拮抗剂；受体拮抗剂；n n血小板活化因子受体拮抗剂；血小板活化因子受体拮抗剂；n n缓激肽拮抗剂；缓激肽拮抗剂；n n环氧酶拮抗剂；环氧酶拮抗剂；n n血液净化治疗。血液净化治疗。3.6自由基清除剂自由基清除剂n超氧化合物歧化酶超氧化合物歧化酶(SOD)n过氧化氢酶过氧化氢酶(CAT)n谷胱肽过氧化物酶谷胱肽过氧化物酶(GHS-PX)等。等。第三步第三步入院入院4-6小时后的抢救小时后的抢救经上述二步处理仍无效者，经上述二步处理仍无效者，多属难治性休克，死亡率可多属难治性休克，死亡率可高达高达90%,抢救者应坚持努力，抢救者应坚持努力，力争起死回生力争起死回生。冷静周密思考下列问题：冷静周密思考下列问题：n n有无有无MODS？那些脏器受损那些脏器受损?受损程度受损程度?内环境内环境平衡平衡？血容量补足否？酸碱、电血容量补足否？酸碱、电解质和惨透压失衡纠正否？解质和惨透压失衡纠正否？n n感染感染控制如何？控制如何？进行必要的监测和检查进行必要的监测和检查进行正确的相应的整体统筹处理进行正确的相应的整体统筹处理谢谢谢谢!葡萄糖的应用葡萄糖的应用20世纪世纪90年代对葡萄糖进了很多研年代对葡萄糖进了很多研究。人体当严重感染时，葡萄糖的利用究。人体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加，并远远超过代谢率所增加率明显增加，并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性内毒素性休克时可的比率。而狗实验性内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低血容休产生低血糖。临床上亦常见于低血容休克应用高渗葡萄糖后，病人的克应用高渗葡萄糖后，病人的血压及脉压升高。所以，对感染性休克血压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应注意观察其血糖变化。并及时的病人应注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发的低血糖。应用高渗葡萄糖治疗其并发的低血糖。n n在输液过程中输液过程中,如有肺水肿出现，如有肺水肿出现，需鉴别是由于输液过多还是感染本需鉴别是由于输液过多还是感染本身所致，后者身所致，后者CVP低，虽有肺水肿低，虽有肺水肿仍可在适当控制下较快的输液。但仍可在适当控制下较快的输液。但如如CVP高则对肺水肿者要控制输液高则对肺水肿者要控制输液并使用血管扩张药物。并使用血管扩张药物。感染性休克常用的血管活性药药物药物药物药物剂量剂量剂量剂量心脏刺激心脏刺激心脏刺激心脏刺激缩血管缩血管缩血管缩血管扩血管扩血管扩血管扩血管DADA受体受体受体受体 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺1-101-10 g/kg.min+g/kg.min+ +10-2010-20g/kg.ming/kg.min +-+- -去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾2-202-20 g/kg.ming/kg.min+ + - -肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺0.05-2/0.05-2/kg.minkg.min + +-+-素素素素多巴酚多巴酚多巴酚多巴酚2-202-20 g/kg/min+g/kg/min+ +-+-丁胺丁胺丁胺丁胺血管活性药对肾灌注和肾功的影响血管活性药对肾灌注和肾功的影响多多巴巴胺胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 肾上腺素肾上腺素 去甲肾去甲肾肾血流量肾血流量尿量尿量尿钠排泄量尿钠排泄量肌酐清除率肌酐清除率