Page 1过敏性反应的类型过敏性反应的类型 （按（按Call和和coamds分类法）分类法）Page 2 过敏性休克过敏性休克n概述概述是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症间内发生的一种强烈的多脏器累及症候候群。群。 其表现程度其表现程度、机体反应性机体反应性、抗体进入量及途径有很大差别。通常都是抗体进入量及途径有很大差别。通常都是突然发生且很剧烈，若不及时处理常可危及生命如青霉素过敏。绝大突然发生且很剧烈，若不及时处理常可危及生命如青霉素过敏。绝大多数过敏性休克是典型的多数过敏性休克是典型的型变态反应在全身多器官尤其是循环系统型变态反应在全身多器官尤其是循环系统的表现。外界抗原物质（某些药物）是不全抗原但进入体内后与蛋白的表现。外界抗原物质（某些药物）是不全抗原但进入体内后与蛋白质结合成全抗原，其中质结合成全抗原，其中IgE的产量因体质不同有很大差异，这些特异的产量因体质不同有很大差异，这些特异性性IgE有较强的亲细胞性能与皮肤，支气管，血管壁等有较强的亲细胞性能与皮肤，支气管，血管壁等”靶靶”细胞结合，细胞结合，当同一抗体再次与已致敏的个体接触时就能激发引起广泛的当同一抗体再次与已致敏的个体接触时就能激发引起广泛的型变态型变态反应反应,过程中释放组织胺，血小板激活因子等，这些过程中释放组织胺，血小板激活因子等，这些会会造成多脏器水造成多脏器水肿渗出病变，而出现临床表现肿渗出病变，而出现临床表现的的直接原因。直接原因。n目前在青霉素治疗过程中的过敏反应为目前在青霉素治疗过程中的过敏反应为8%，致死性为万分之五到致死性为万分之五到万分之十（万分之十（5/10000 10/10000）n磺胺过敏治疗过程占磺胺过敏治疗过程占2-6%皮疹荨麻疹皮疹荨麻疹Page 3 临床表现：临床表现：n本病大多数可突然发生，年数患者在接受抗原（如青霉素本病大多数可突然发生，年数患者在接受抗原（如青霉素G注射等）注射等）5min内内发生发生，个别可在（皮试）中途发生，仅个别可在（皮试）中途发生，仅10%患者症状起于半小时以后极少数患者症状起于半小时以后极少数患患 者可在连续用药的过程中出现本症者可在连续用药的过程中出现本症。n临床特点：临床特点： 过敏表现过敏表现+休克表现休克表现（1）休克表现即）休克表现即Bp急剧下降到急剧下降到10.6/6.6kpa（80/50mmhg）以下患者出现意识）以下患者出现意识障碍轻嗜睡，重者昏迷障碍轻嗜睡，重者昏迷小儿血压（小儿血压（BP） 1-12月月70mmgHg 1-10岁岁70+（2年年0岁）岁）mmHg 10岁岁90mmHg 婴儿婴儿BP40mmHg（收缩压）（收缩压） 儿童儿童50mmmHg(收缩压收缩压) 用多巴胺的指征用多巴胺的指征 小儿心率连续监测一分钟属危重的是：婴儿小儿心率连续监测一分钟属危重的是：婴儿P60/分分200次次/分分 儿童儿童50/分分180次次/分分。Page 4（2）过敏相关表现）过敏相关表现1.皮肤粘膜皮肤粘膜 2.呼吸道阻塞症状呼吸道阻塞症状3.循环衰竭循环衰竭 4.神经系统改变神经系统改变 5.其他症状其他症状Page 5 鉴别诊断鉴别诊断n.血管迷走性昏迷或称迷走神经血管性虚脱，多发生在血管迷走性昏迷或称迷走神经血管性虚脱，多发生在注射后尤其是患者有发热，失水或低血糖倾向时，但此症注射后尤其是患者有发热，失水或低血糖倾向时，但此症状无瘙痒及皮疹。昏厥平状无瘙痒及皮疹。昏厥平躺躺休息后即好转，可用阿托品治休息后即好转，可用阿托品治疗。疗。n.遗传性血管性水肿症遗传性血管性水肿症;是一种常染色体遗传的，缺乏补是一种常染色体遗传的，缺乏补体体CI酯酶抑制物的疾病，有家族史及自幼病史，通常无酯酶抑制物的疾病，有家族史及自幼病史，通常无BP下降及皮肤表现下降及皮肤表现 。Page 6 治疗：治疗：.过敏性休克治疗流程过敏性休克治疗流程 过敏性休克过敏性休克 脱离过敏原脱离过敏原 皮下肌注皮下肌注1:1000肾上腺素肾上腺素0.5ml 儿童儿童0.02-0.025ml/kg 必要时必要时1mg肾上腺素稀释至肾上腺素稀释至10ml每每 3min推推0.1mg 20-30min可重复可重复1次次 扩容扩容:以平衡液为主以平衡液为主 也可低分子右旋扩药，清蛋白血浆等也可低分子右旋扩药，清蛋白血浆等 血管活性药物：多巴胺或间羟胺等血管活性药物：多巴胺或间羟胺等 可短期使用扩皮质激素可短期使用扩皮质激素 地米地米5-10mg iv 推推 必要时可重复必要时可重复 监测各项生命体征及各项重要脏器功能防止并发症监测各项生命体征及各项重要脏器功能防止并发症Page 7过敏性休克治疗方案（北京协和）过敏性休克治疗方案（北京协和） 处理处理：1. 立即停药（保持静脉通道）立即停药（保持静脉通道）2. 头低足高位头低足高位3. 1:1000肾上腺素肾上腺素 0.3-0.5ml皮下或肌注皮下或肌注St其次地米其次地米10Mg iv st 以上两药可重复使用以上两药可重复使用 4. 呼吸支持给氧保持气道通畅，喉头水肿支气管痉挛可给呼吸支持给氧保持气道通畅，喉头水肿支气管痉挛可给予肾上腺素予肾上腺素0.3mg+NS3ml雾化喷雾喉雾化喷雾喉 ，气管切开，气管切开prn5. 补充血容量补充血容量后后使用多巴胺，多巴酚丁胺等活性药物使用多巴胺，多巴酚丁胺等活性药物6抗过敏抗过敏: 异丙嗪（非那根）异丙嗪（非那根）25-50mg im ,雷利替丁雷利替丁0.3肌肌注（抗组胺）注（抗组胺）7. 监测生命体征，出现呼吸心跳脉搏停者立即复苏监测生命体征，出现呼吸心跳脉搏停者立即复苏Page 8 .抗休克药物的分类及常用抗休克药物的运用要点抗休克药物的分类及常用抗休克药物的运用要点n一一.抗休克药物分类抗休克药物分类1.肾上腺素能受体激动药肾上腺素能受体激动药可分三类可分三类作用主要激动作用主要激动a受体受体作用主要激动作用主要激动 B受体受体 a B受体激动剂受体激动剂 2.肾上腺素能受体阻断药肾上腺素能受体阻断药主要为主要为a受体阻滞剂如酚妥拉明受体阻滞剂如酚妥拉明3.胆碱能受体阻断药胆碱能受体阻断药如阿托品类如阿托品类 东宸岩碱东宸岩碱 山莨岩碱山莨岩碱4.鸦片类受体阻断药鸦片类受体阻断药 如纳洛酮如纳洛酮5.其他如其他如糖糖皮质激素等皮质激素等6.主要激动主要激动a受体的药物受体的药物间羟胺（阿拉明），去甲肾上腺素，间羟胺（阿拉明），去甲肾上腺素， 去氧肾上腺素去氧肾上腺素。7.主要激动主要激动B受体药受体药 多巴酚丁胺，异丙肾上腺素多巴酚丁胺，异丙肾上腺素 8. a B受体激动剂受体激动剂 多巴胺，肾上腺素多巴胺，肾上腺素Page 9 二二.常有抗休克药物的运用要点常有抗休克药物的运用要点 n 1.肾上腺素正性肌力正性频率肾上腺素正性肌力正性频率n 肾上腺素肾上腺素 用于支气管痉挛所致严重护理困难用于支气管痉挛所致严重护理困难n 1mg1支支 用于过敏性休克心动过缓心脏停搏用于过敏性休克心动过缓心脏停搏n 1:1000（1mg=ml）n 1ml=1mgn 0.1ml=0.1mg 心脏停搏首剂心脏停搏首剂0.01mg0.03mg/Kgn n 儿科常儿科常1:10000 肾上腺素，首剂肾上腺素，首剂0.01mg/kgn 新生儿新生儿0.5-1ml 婴儿婴儿2ml 幼儿幼儿3ml 年长儿年长儿4mln n用于心内，气管内，骨髓内静推，也可用于喉头喷雾用于心内，气管内，骨髓内静推，也可用于喉头喷雾n 首剂无效时可加大剂量首剂无效时可加大剂量0.03mg_0.05mg/kg或或0.1mg/kg即即1；1000（最大）（最大）n 但剂量过大心肌及脑血流反而降低但剂量过大心肌及脑血流反而降低n 最大剂量一般不超过最大剂量一般不超过1mg(浓度浓度1:10000最大最大1:1000)n肾上腺素肾上腺素n肾上腺素皮下注射肾上腺素皮下注射 治疗支气管痉挛治疗支气管痉挛0.01mg/kg一次最大剂量为一次最大剂量为0.5mg必要时每隔必要时每隔15重复给药重复给药1次以次以后每后每4小时小时1次次n0.005%肾上腺素肾上腺素2-5ml（局部封闭）（局部封闭）Page 102.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素Page 11n儿科地米：儿科地米：0.3-0.5mg/kg /次次n氢化可的松：氢化可的松：8-10mg/kg/次次 加入加入GS 20-40ml iv（儿童负荷量（儿童负荷量1-2mg/kg1次）次）n成人地米：成人地米：10-20Mg/次次 iv休克时休克时n成人琥珀酸氢化可的松成人琥珀酸氢化可的松 200-400mg/次休克时次休克时Page 123血血管活性药物的运用管活性药物的运用n扩容治疗后不能恢复血流动力学稳定时是使用血管活性药扩容治疗后不能恢复血流动力学稳定时是使用血管活性药物的指征物的指征n血管活性药血管活性药有有血管扩张剂和收缩剂二种血管扩张剂和收缩剂二种n血管扩张剂血管扩张剂低排高阻肺毛细血管偰压升高等心力衰竭表低排高阻肺毛细血管偰压升高等心力衰竭表现时选用（也可使用利尿剂）指征。适用于容量充足的冷现时选用（也可使用利尿剂）指征。适用于容量充足的冷休克，可扩血管改善微血管痉挛休克，可扩血管改善微血管痉挛. 如如 ：阿托品类：阿托品类 多巴胺多巴胺 多巴酚胺多巴酚胺 酚妥拉明酚妥拉明n缩血管药缩血管药去甲肾上腺素去甲肾上腺素 间羟胺间羟胺 用于高排低阻型休克用于高排低阻型休克(暖休克暖休克)n 血管活性药物运用原则是小剂量血管活性药物运用原则是小剂量 短疗程短疗程 不单用不单用Page 13 抗过敏药物的分类及用药要点抗过敏药物的分类及用药要点n一一.抗组胺药抗组胺药 1.H1受体拮抗剂受体拮抗剂 氯雷他定氯雷他定、 非那根非那根、 赛更定、西替利嗪、地氯雷定赛更定、西替利嗪、地氯雷定等等 2.H2受体拮抗剂受体拮抗剂 西咪替丁西咪替丁、 雷尼替丁雷尼替丁。n二二.过敏介质阻滞剂过敏介质阻滞剂 曲尼司特曲尼司特 、色色苷苷酸钠酸钠、 丙氧笨氮嘌呤酮丙氧笨氮嘌呤酮。Page 14n三三.其他抗过敏药其他抗过敏药 钙剂钙剂:葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 、氯化钙氯化钙等等 钙剂在心脏骤停者不能用，钙剂与头孢曲松禁止联用。钙剂在心脏骤停者不能用，钙剂与头孢曲松禁止联用。 低钙，高钾，高镁，钙通道阻滞剂过量低钙，高钾，高镁，钙通道阻滞剂过量时时可考虑使用，葡可考虑使用，葡萄糖酸钙剂量萄糖酸钙剂量100mg-200mg/kg(即即10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1-2ml/kg)或氯化钙或氯化钙10-30mg/kg（即（即10%氯化钙氯化钙0.1-0.3ml/kg）。Page 15多脏器功能的支持多脏器功能的支持和和预防并发症预防并发症n如颅内高压，脑水肿，心律失常如颅内高压，脑水肿，心律失常时的时的积极处理积极处理。Page 16呼吸心搏骤停者的需按心肺复苏的规范进行抢救呼吸心搏骤停者的需按心肺复苏的规范进行抢救n注意生命体征及各重要脏器功能的监测注意生命体征及各重要脏器功能的监测n步骤步骤 A (Airway)气道气道 B（Breathing）呼吸）呼吸 C（Circnlation）循环）循环 D(Drugs)药物药物 E(Eelecaricity)除颤除颤Page 17儿童儿童BP及心率及心率nBP 1-12月月70mmHg 1-10岁岁70+（2年年0岁）岁）mmHg 10岁岁90mmHgnBP 婴儿婴儿40mmHg 儿童儿童50mmHg（收缩压收缩压 ） 用多巴胺用多巴胺5Mg/Kg/mmnP 连续测连续测1分钟分钟 P60/分分200次次/分分 儿童儿童50次次/分分180次次/分分 n1-12月月 收缩压收缩压70mmHgn1-10岁岁 收缩压收缩压70mmHg+(2年龄岁年龄岁)mmHgn10岁岁90mmmHg 连续测连续测1分钟分钟 婴儿婴儿60/分分200次次/分分nP 儿童儿童50次次/分分180次次/分分 Page 18儿科危重评分儿科危重评分谢谢观赏谢谢观赏