病例分享病例分享 综合治疗脓毒血症高龄患者综合治疗脓毒血症高龄患者1 1例例沈阳军区总医院沈阳军区总医院 干一科干一科 闫思蒙闫思蒙病史情况病史情况f1.患者男性，94岁，因冠心病，脑梗塞后遗症，肾功能不全长期在我科住院达10年。f2.目前诊断：1冠心病 1.1稳定型心绞痛 1.2 PCI术后 1.3慢性心功能不全 心功能IIIIV级 2.陈旧性脑梗塞 3.慢性肾功能不全（CKD3期）3.1肾性贫血 4.亚临床甲减 5.慢性膀胱炎 6.慢性前列腺增生治疗情况治疗情况f一般治疗：鼻饲饮食，营养干预，按时翻身、叩背、吸痰，四肢被动按摩等防感染，防血栓。f药物治疗：f1.冠心病二级预防f2.改善心、肾功能，纠正贫血f3.改善甲状腺功能f4.促进消化f5.改善前列腺增生病情变化病情变化f 4月22日晨7时体温升高至38.4心率增快至121次/分呼吸次数增快至42次/分血压升至150/83mmHg血氧饱和度下降至87%病情变化病情变化f查体：烦躁，呼吸频率增快，双肺底少量湿啰音，心率121次/分，律齐，腹软，按压无痛苦表情，耻骨上部膨隆，叩诊呈浊音，双下肢无浮肿。f代诉昨日19时至今晨7时未排尿。病情变化病情变化f抢救：f原则：1.高流量吸氧，保持呼吸道通畅。f2.维持静脉通路，行右颈外静脉穿刺置管术f3.物理降温，留置导尿（导出450ml混浊尿液）。f4.维持各脏器功能f5.完善相关血化验及检查，为用药提供依据。f抢救效果：20分钟后患者喘息较前缓解，呼吸次数25次/分，血氧饱和度上升至95%，心率下降至90次/分，血压135/60mmHg。病情变化病情变化f化验结果：f白细胞20.8109/L、中性粒细胞百分比88.4%、中性粒细胞计数18.4109/L；fhCRP 25.86mg/L；PCT 1.74ng/ml；f肝肾功、胰酶未见明显变化；fN端B型钠尿肽原35000pg/mL；f血气分析：pH 7.329、氧分压54.2mmHg；血浆乳酸8.1mmol/L、二氧化碳分压48.5mmHg；f测中心静脉压4cmH2O病情变化病情变化病情变化病情变化诊治思路诊治思路肺部肺部感染？感染？病情重，痰量色病情重，痰量色质无改变，无反质无改变，无反流。流。消化系消化系统感染统感染？无胃潴留，肝无胃潴留，肝酶胰酶无改变。酶胰酶无改变。泌尿系泌尿系感染？感染？高热，急性尿高热，急性尿潴留，尿液混潴留，尿液混浊。浊。皮肤感皮肤感染？染？未见皮肤破损及未见皮肤破损及分泌物。分泌物。1.脓毒血症脓毒血症2.泌尿系感染可能泌尿系感染可能性大性大3.急性尿潴留急性尿潴留病情变化病情变化f检查结果：f腹部超声示：双肾改变（双肾回声增强，皮髓质界限显示欠清晰，实质回升粗糙不均，集合系统未见分离），双肾囊肿f心脏超声示：主动脉硬化，冠心病改变，心功能减低（EF 0.44），二尖瓣及主动脉瓣反流。f胸片示：主动脉硬化，心脏增大，考虑心衰、肺淤血，左侧胸腔少量积液。f诊断：1.脓毒血症 2.泌尿系感染 3.急性尿潴留fAPECHE评分：27分，死亡率51%。 SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock非特异性损伤引非特异性损伤引起的临床反应起的临床反应, , 满足满足2 2条标准条标准: : T 38T 380 0C or C or 90 bpmHR 90 bpmRR RR 3 30 bpm0 bpmW WB BC 12C 12109/Lor or 10%or 10%杆状核杆状核SIRSSIRS及及可疑或可疑或明确的明确的感染感染全身性感全身性感染染伴器官障伴器官障碍碍顽固性顽固性低血压低血压抗感染液体复苏广谱抗生素，计算GFR 50.4ml/min，NS50ml+美罗培南0.5g，1/8h最初4-6h补充晶体液（至少30ml/kg）共补充2000ml清除炎症介质保护胃黏膜乌司他丁20wu对症治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果f7小时内乳酸由8.1下降至4，24小时内下降至4以下.治疗效果治疗效果f患者喘息症状明显减轻，无烦躁，无发热。指标明显降低。治疗效果治疗效果f降钙素原明显降低APECHE评分：18分，死亡率23%。病例分析病例分析病例分析病例分析-泌尿系感染特点泌尿系感染特点老年患者老年患者泌尿系感染泌尿系感染特点特点老年泌尿系感染特点老年泌尿系感染特点病因特点病因特点诱因特点诱因特点致病菌特点致病菌特点自身免疫功能下降自身免疫功能下降尿路粘膜萎缩，抗菌活性降低尿路粘膜萎缩，抗菌活性降低长期卧床，肾功能不全长期卧床，肾功能不全前列腺疾病前列腺疾病大肠杆菌比例减少大肠杆菌比例减少变形杆菌、肠球菌等升高变形杆菌、肠球菌等升高老年泌尿系感染特点老年泌尿系感染特点尿道刺激症状尿道刺激症状不典型不典型无症状或无症状或非特异性症状增多非特异性症状增多反复发作反复发作脓尿、菌尿检出低脓尿、菌尿检出低临床症状多不典型脓毒血症脓毒血症 Description of the business Description of the business Description of the business脓毒血症是指由感染或高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征。1.常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎，泌尿系感染。2.其病原体可为细菌、真菌、寄生虫及病毒。3.常发生在有严重疾病，慢性疾病的患者。早期液体早期液体复苏复苏抗感染抗感染清炎症介质清炎症介质糖皮质激素糖皮质激素血管活性药血管活性药治疗治疗机械通气机械通气发生发生ARDS控制控制血糖血糖8.3mmol/L重组人体活化蛋白C出血风险，监测凝血早期早期液体液体复复苏苏f机机体体早早期期就就出出现现血血容容量量减减低低、组组织织低低灌灌注注及及时时有效液体复苏有效液体复苏是是治疗关键治疗关键f改善预后改善预后f指南推荐指南推荐-早期目标早期目标治疗（治疗（EGDTEGDT）f初期复苏，初期复苏，3h3h完成，监测乳酸完成，监测乳酸f低低血血压压和和（或或）乳乳酸酸4mmol/L4mmol/L，输输注注晶晶体体液液1000ml1000ml开始（最初开始（最初4-64-6小时至少小时至少30ml/kg30ml/kg）f血血流流动动力力学学改改善善，继继续续采采用用分分次次递递增增方方法法进进行行液液体体复苏复苏革兰氏革兰氏阴性菌阴性菌美罗培南美罗培南革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌革兰氏厌氧菌革兰氏厌氧菌美罗培南抗菌谱广美罗培南抗菌谱广使用美平治疗重症感染的病人刘长庭等，中华医院感染学杂志 2008年 第2期 2 页 249-250页Chemotherapy,40(S-1),1992大规模临床研究大规模临床研究6000例美平的安全性与亚胺培南、头孢菌素联合治疗比较除外脑膜炎患者，治疗过程中与药物相关的癫痫样发作的发生率除外脑膜炎患者，治疗过程中与药物相关的癫痫样发作的发生率 0.00%0.10%0.05%0.15%0.20%0.25%N=5893N=2418N=2567癫癫痫痫发发作作率率美平美平泰能泰能以头孢为基础以头孢为基础0.07%0.04%0.23%乌司他丁乌司他丁乌司他丁乌司他丁抑制多种蛋抑制多种蛋白、糖，脂白、糖，脂类水解酶类水解酶稳定各种膜稳定各种膜结构结构TNF-，IL-6，IL-8抑制炎症抑制炎症介质介质改善微循环，改善微循环，及组织灌注及组织灌注糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用糖皮质糖皮质激素激素前瞻性随机安前瞻性随机安慰剂对照慰剂对照试验试验大剂量激素可大剂量激素可以提高脓毒症以提高脓毒症休克生存率休克生存率 积极作用积极作用Meta分析分析无无积极作用积极作用大剂量激素应大剂量激素应用的终结用的终结具有争议性，且远远没有结束f液体复苏不能改善血压及脏器灌注状态f面临威胁生命的休克，低容量未纠正时f首选去甲肾上腺素f多巴胺可加重心律失常，不建议应用f低心输出血量首选多巴酚丁胺f严重代酸时效果欠佳血管活性药物血管活性药物总结总结1老年患者易发生泌尿系感染，但症状多不明老年患者易发生泌尿系感染，但症状多不明显，需密切注意，查体。显，需密切注意，查体。2脓毒血症的治疗，需早期足量应用广谱抗生脓毒血症的治疗，需早期足量应用广谱抗生素抗感染治疗，清除炎症介质，并及早进行素抗感染治疗，清除炎症介质，并及早进行液体复苏。液体复苏。3老年患者基础疾病较多，用药除遵循指南外，老年患者基础疾病较多，用药除遵循指南外，需注重个体差异，更强调药物应用的安全性。需注重个体差异，更强调药物应用的安全性。谢谢 聆听