第五第五节 尿生成的尿生成的调理理Regulation of urine formation一、一、肾内本身内本身调理理一小管液中溶一小管液中溶质浓度度 -对抗抗肾小管重吸收水小管重吸收水 浸透性利尿浸透性利尿(Osmotic diuresis) ：由于：由于小管液中的溶小管液中的溶质浓度增大，浸透度增大，浸透压增高，使增高，使水的重吸收减少而水的重吸收减少而发生尿量增多的景象糖生尿量增多的景象糖尿病、甘露醇利尿尿病、甘露醇利尿二球二球-管平衡管平衡1 1、定、定、定、定义义： 不不不不论论GFRGFR如何如何如何如何变变化，近端小管化，近端小管化，近端小管化，近端小管对对Na+Na+和和和和H2OH2O重吸重吸重吸重吸收率一直占收率一直占收率一直占收率一直占GFRGFR的的的的6570%6570%左右左右左右左右2 2、机制：与、机制：与、机制：与、机制：与肾肾小管周小管周小管周小管周围围CapCap的血的血的血的血浆浆胶渗胶渗胶渗胶渗压压有关有关有关有关 当当当当肾肾血流量不血流量不血流量不血流量不变变, GFR, GFR管周管周管周管周CapCap压压 而血而血而血而血浆浆胶体胶体胶体胶体浸透浸透浸透浸透压压Na+Na+、H2OH2O重吸收重吸收重吸收重吸收 3 3、意、意、意、意义义：维维持尿量和溶持尿量和溶持尿量和溶持尿量和溶质质的相的相的相的相对稳对稳定定定定二、神二、神经和体液和体液调理理 一交感神一交感神经兴奋尿量尿量 1、肾血管：小血管：小动脉收脉收缩入球入球出球出球 肾小球小球Cap压EFP GFR 2、球旁器：、球旁器：释放放肾素素 ANG-II和和醛固固 酮RAASNa+、Cl重吸重吸收收 3、近端小管、髓袢上皮、近端小管、髓袢上皮细胞含胞含1受受 体体对 Na+、Cl、H2O重吸收重吸收下丘下丘下丘下丘脑视脑视上核上核上核上核 室旁核室旁核室旁核室旁核下丘下丘下丘下丘脑脑垂体束垂体束垂体束垂体束神神神神经经垂体垂体垂体垂体储储存、存、存、存、释释放放放放合成合成合成合成1.1.产生部位生部位2.2.主要作用主要作用提高提高远曲小管和集合管曲小管和集合管对水的通透性水的通透性添加髓袢升支粗段添加髓袢升支粗段对NaClNaCl的重吸收的重吸收提高内髓部集合管提高内髓部集合管对尿素的通透性尿素的通透性二血管升二血管升压素素(VP)/(VP)/抗利尿激素抗利尿激素(ADH)(ADH) 作用机制作用机制ADHADH 3、分泌的、分泌的调理理 体液浸透体液浸透压和血容量的改和血容量的改动 体液浸透体液浸透压最重要要素最重要要素 机体失水呕吐、腹泻、机体失水呕吐、腹泻、发汗汗血血浆晶晶体浸透体浸透压浸透浸透压感受器感受器兴奋 ADH释放放水的重吸收水的重吸收尿量尿量 水利尿水利尿(water diuresis)(water diuresis)： 大量大量饮清水后尿量增多的景象。清水后尿量增多的景象。 血容量血容量 血容量或血容量或BPBP 心肺感受器和心肺感受器和压力力感受器感受器兴奋 ADH ADH释放放水的重吸收水的重吸收尿量尿量 其它要素其它要素 弱的冷刺激弱的冷刺激ADHADH冷冷环境境 尿多尿多 恶心、疼痛、精神心、疼痛、精神紧张、Ang-ADHAng-ADH 下丘下丘脑病病变ADH ADH 尿量尿量尿崩症尿崩症 乙醇乙醇ADHADH抗利尿激素的抗利尿激素的抗利尿激素的抗利尿激素的产产生、生、生、生、调调理及其作用表示理及其作用表示理及其作用表示理及其作用表示图图 血血血血浆浆晶体浸透晶体浸透晶体浸透晶体浸透压压循循循循环环血量血量血量血量动动脉血脉血脉血脉血压压应应激、疼痛、心情激激、疼痛、心情激激、疼痛、心情激激、疼痛、心情激动动浸透浸透浸透浸透压压感受器感受器感受器感受器+ + + +容量感受器容量感受器容量感受器容量感受器- - - -压压力感受器力感受器力感受器力感受器- - - -中枢神中枢神中枢神中枢神经经系系系系统统 + + + +下丘下丘下丘下丘脑视脑视上核、室旁核上核、室旁核上核、室旁核上核、室旁核下丘下丘下丘下丘脑脑- - - -垂体束垂体束垂体束垂体束神神神神经经垂体垂体垂体垂体抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素肾远肾远曲小管、集合管曲小管、集合管曲小管、集合管曲小管、集合管对对水通透性水通透性水通透性水通透性水重吸收水重吸收水重吸收水重吸收尿量尿量尿量尿量血血血血浆浆晶体浸透晶体浸透晶体浸透晶体浸透压压恢复恢复恢复恢复循循循循环环血量、血量、血量、血量、动动脉血脉血脉血脉血压压恢复恢复恢复恢复+ + + +三三肾素素- -血管血管紧张素素- -醛固固酮系系统RAASRAAS1.RAAS1.RAAS的的组成成血管血管紧张素原素原AngAngAngAng Ang Ang转换酶转换酶氨基氨基氨基氨基肽酶肽酶肾肾上腺皮上腺皮上腺皮上腺皮质质球状球状球状球状带带醛醛固固固固酮酮肾肾素素素素2. 血管血管紧张素素IIAng-的作用：的作用： 刺激刺激醛固固酮分泌分泌保保Na+、水排、水排K+ 直接刺激近端小管重吸收直接刺激近端小管重吸收NaCl 刺激垂体后叶刺激垂体后叶释放放ADH添加水的重添加水的重吸收吸收 收收缩血管血管影响影响GFR浓度低度低/高高收收缩 出出/入球小入球小A GFR不不变/3. 醛固固酮 作用：作用： 保保Na+、水，排、水，排K+ 作用机制：作用机制： 分泌分泌分泌分泌调调理：理：理：理： R-A-A-S R-A-A-S R-A-A-S R-A-A-S 血血血血Na+Na+Na+Na+、血、血、血、血K+K+K+K+浓浓度度度度4. 肾素分泌的素分泌的调理：理： 肾内机制：内机制： 肾A灌注灌注压入球小入球小A牵张刺激刺激 肾小管小管Na+量量致密斑致密斑肾素分素分泌泌神神经机制：机制： 急性失血急性失血血量、血血量、血压交感神交感神经紧张性性肾素分泌素分泌体液机制：体液机制： NE、AD、PGE2、PGI2肾素分泌素分泌 Ang-、ADH、ANP、NO肾素素分泌分泌3 3、心房、心房钠尿尿肽 ANP ANP 促促进NaClNaCl和水的排出，使血管舒和水的排出，使血管舒张机制：机制： ANP ANP集合管上皮集合管上皮细胞管腔膜胞管腔膜Na+Na+通道通道 封封锁 Na+ Na+重吸收重吸收 入、出球小入、出球小A A舒舒张肾血流量、血流量、滤过率率 抑制抑制肾素、素、醛固固酮和和ADHADH的分泌的分泌第六第六节 去除率去除率clearanceclearance，C C去除率：一分去除率：一分钟内两内两肾能将多少能将多少ml血血浆中中的某物的某物质完全去除出去，完全去除出去，这个被完全去个被完全去除了除了该物物质的血的血浆ml数就是数就是该物物质的血的血浆去除率。去除率。血血血血浆浆去除率去除率去除率去除率= = = =血血血血浆浆某物某物某物某物质浓质浓度度度度(P)(P)(P)(P)尿中某物尿中某物尿中某物尿中某物质浓质浓度度度度(U)(U)(U)(U)每分每分每分每分钟钟尿量尿量尿量尿量(V)(V)(V)(V)意意义：评价价肾对某一物某一物质排泄功能排泄功能 菊粉去除率菊粉去除率 菊粉可以自在经过滤过膜，而且既不被重吸收也不被分泌，其每分钟排出的量等于滤过量菊粉的去除率就是肾小球滤过率。 即： C=UV/P=GFR第七第七节 尿的排放尿的排放Urine discharge副交感副交感N交感交感N躯体运动躯体运动N N传传入入入入纤维纤维阴部神阴部神经传出出纤维一、膀胱和尿道的神一、膀胱和尿道的神经支配支配尿道内括约肌尿道内括约肌尿道外括约肌尿道外括约肌1.1.1.1.感受器：膀胱壁、尿道感受器：膀胱壁、尿道感受器：膀胱壁、尿道感受器：膀胱壁、尿道牵张牵张感受器感受器感受器感受器 反反反反 射射射射 弧弧弧弧2.2.2.2.传传入、入、入、入、传传出神出神出神出神经经：(1)(1)(1)(1)盆神盆神盆神盆神经经 (2) (2) (2) (2)阴部神阴部神阴部神阴部神经经 (3) (3) (3) (3)腹下神腹下神腹下神腹下神经经3.3.3.3.中枢中枢中枢中枢: : : :初初初初级级骶髓；高骶髓；高骶髓；高骶髓；高级级大大大大脑脑皮皮皮皮层层和和和和脑脑干干干干4.4.4.4.效效效效应应器：膀胱逼尿肌，尿道内、外括器：膀胱逼尿肌，尿道内、外括器：膀胱逼尿肌，尿道内、外括器：膀胱逼尿肌，尿道内、外括约约肌肌肌肌二、排尿反射二、排尿反射micturition reflexmicturition reflex 反射反射过程：程：尿量充盈尿量充盈 400500ml 400500ml 膀胱内膀胱内压 + + 膀胱壁膀胱壁膀胱壁膀胱壁 牵张牵张感受器感受器感受器感受器盆神盆神经 骶骶骶骶 髓髓髓髓 初初初初级级中枢中枢中枢中枢大大大大脑脑皮皮皮皮层层排尿欲排尿欲排尿欲排尿欲盆神盆神经逼尿肌收逼尿肌收逼尿肌收逼尿肌收缩缩 内括内括内括内括约约肌舒肌舒肌舒肌舒张张 尿液尿液 进入后尿道入后尿道条件答条件答应尿道尿道 感受器感受器阴部神阴部神经尿道外尿道外 括括约肌舒肌舒张尿液排出体外尿液排出体外阴部神阴部神经 抑制抑制排尿反射排尿反射排尿反射排尿反射为为一一一一正反响正反响正反响正反响过过程程程程三、排尿异常三、排尿异常尿失禁：高位脊髓受尿失禁：高位脊髓受损尿潴留：骶段脊髓或盆神尿潴留：骶段脊髓或盆神经受受损尿尿 频：膀胱炎症：膀胱炎症影响尿生成的要素实验影响尿生成的要素实验1 1、i.v 38 i.v 38 生理生理盐水水20ml20ml 比比较：i.v 38 i.v 38 蒸蒸馏水水20ml20ml2 2、电刺激迷走神刺激迷走神经外周端外周端3 3、i.v 3820i.v 3820葡萄糖水葡萄糖水30ml30ml4 4、i.v 1:10000 NE 0.5mli.v 1:10000 NE 0.5ml5 5、i.v i.v 速尿速尿5mg/kg5mg/kg6 6、i.v i.v 垂体后叶素垂体后叶素2 2单位位三、体温三、体温调理理自主性体温自主性体温自主性体温自主性体温调调理：在下丘理：在下丘理：在下丘理：在下丘脑脑体温体温体温体温调调理中枢的控制下，理中枢的控制下，理中枢的控制下，理中枢的控制下，经过发动经过发动与与与与产热产热和散和散和散和散热热有关的生理反响如寒有关的生理反响如寒有关的生理反响如寒有关的生理反响如寒战战、发发汗、改汗、改汗、改汗、改动动皮肤血流量等皮肤血流量等皮肤血流量等皮肤血流量等进进展的体温展的体温展的体温展的体温调调理方式理方式理方式理方式行行行行为为性体温性体温性体温性体温调调理：在大理：在大理：在大理：在大脑脑皮皮皮皮层层的控制下，的控制下，的控制下，的控制下，经过经过一定一定一定一定的行的行的行的行为为和姿和姿和姿和姿态态如蜷如蜷如蜷如蜷缩缩或伸展身体、增减衣物、用或伸展身体、增减衣物、用或伸展身体、增减衣物、用或伸展身体、增减衣物、用空空空空调调等等等等维维持体温的相持体温的相持体温的相持体温的相对稳对稳定的体温定的体温定的体温定的体温调调理方式理方式理方式理方式 二者的关系：二者的关系：二者的关系：二者的关系：以以以以为为根底，是根底，是根底，是根底，是的的的的补补充充充充一温度感受器一温度感受器 1、外周温度感受器、外周温度感受器 部位：存在于皮肤、粘膜和内部位：存在于皮肤、粘膜和内脏 -游离的神游离的神经末梢末梢 作用：冷感受器作用：冷感受器 32 2.中枢温度感受器中枢温度感受器 指存在于指存在于CNS内的内的对温度温度变化敏感的化敏感的神神经元元 部位部位:脊髓脊髓,脑干网状构造干网状构造,下丘下丘脑 热敏感神敏感神经元：元： 当部分当部分组织温度升高温度升高时激激动发放放频率添率添加的神加的神经元。元。 在在视前区前区-下丘下丘脑前部前部PO/AH中，中，较多多见。 冷敏感神冷敏感神经元：元： 当部分当部分组织温度降低温度降低时激激动发放放频率添率添加的神加的神经元。元。 在在脑干网状构造和下丘干网状构造和下丘脑弓状核弓状核较多。多。 二体温二体温调理中枢理中枢 1、体温、体温调理中枢的部位理中枢的部位 部部位位：下下丘丘脑视前前区区-下下丘丘脑前前部部(PO/AH) 作用：体温作用：体温调理整合理整合 2. 2. 2. 2.体温体温体温体温调调定点学定点学定点学定点学说说 调调定点定点定点定点set pointset pointset pointset point：可：可：可：可以使以使以使以使热热敏神敏神敏神敏神经经元和冷敏神元和冷敏神元和冷敏神元和冷敏神经经元元元元活活活活动动后引起后引起后引起后引起产热产热和散和散和散和散热坚热坚持平持平持平持平衡的温度衡的温度衡的温度衡的温度值值。分析案例中患儿的体温升高及分析案例中患儿的体温升高及分析案例中患儿的体温升高及分析案例中患儿的体温升高及先冷后先冷后先冷后先冷后热热景象景象景象景象 致致致致热热原原原原体温体温体温体温调调定点定点定点定点(3739)(3739)(3739)(3739)体温体温体温体温(37)(37)(37)(37)调调定点定点定点定点产热产热(寒寒寒寒战战)体体体体温温温温 39( 39( 39( 39(调调定点定点定点定点) ) ) )服用服用服用服用APCAPCAPCAPC解解解解热药热药阻断致阻断致阻断致阻断致热热原原原原调调定点定点定点定点3937393739373937体温体温体温体温(39 )(39 )(39 )(39 )调调定点定点定点定点 散散散散热热( ( ( (出汗出汗出汗出汗) ) ) ) 调调定点上移定点上移定点上移定点上移 患儿,女,2岁。因发热、咽痛3天，惊厥半小时入院。3天前上午，患儿畏寒，诉“冷,出现“鸡皮疙瘩和寒战，皮肤惨白。当晚发热，焦躁，不能入睡，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。入院前半小时突起惊厥而急送入院。尿少、色深PEPEPEPE：T 40.4,P 116T 40.4,P 116T 40.4,P 116T 40.4,P 116次次次次/ / / /分分分分,R 24,R 24,R 24,R 24次次次次/ / / /分分分分,BP 13.3/8kPa,BP 13.3/8kPa,BP 13.3/8kPa,BP 13.3/8kPa。疲疲疲疲惫惫、嗜睡、嗜睡、嗜睡、嗜睡, , , ,重病容。面重病容。面重病容。面重病容。面红红, , , ,口唇枯燥口唇枯燥口唇枯燥口唇枯燥, , , ,咽部明咽部明咽部明咽部明显显充血，充血，充血，充血，双双双双侧侧扁桃体扁桃体扁桃体扁桃体肿肿大大大大(+)(+)(+)(+)。颈软颈软。心率。心率。心率。心率116116116116次次次次/ / / /分分分分, , , ,律整。律整。律整。律整。双肺呼吸音粗糙。双肺呼吸音粗糙。双肺呼吸音粗糙。双肺呼吸音粗糙。案案 例例实验实验室室室室检查检查：WBC17.4*109/LWBC17.4*109/LWBC17.4*109/LWBC17.4*109/L，杆状，杆状，杆状，杆状2%2%2%2%，淋巴，淋巴，淋巴，淋巴16%16%16%16%，酸性酸性酸性酸性2%2%2%2%，分叶，分叶，分叶，分叶80%80%80%80%。入院后立刻入院后立刻入院后立刻入院后立刻给给予降温，予降温，予降温，予降温，输输液及抗生素等治液及抗生素等治液及抗生素等治液及抗生素等治疗疗。1h1h1h1h后后后后大量出汗，体温降至大量出汗，体温降至大量出汗，体温降至大量出汗，体温降至38.4 C38.4 C38.4 C38.4 C。住院。住院。住院。住院4 4 4 4天痊愈出院。天痊愈出院。天痊愈出院。天痊愈出院。1.1.1.1.该该患儿体温能否正常患儿体温能否正常患儿体温能否正常患儿体温能否正常( ( ( (体温正常体温正常体温正常体温正常值值) ) ) )2.2.2.2.解解解解释释患儿的畏寒，寒患儿的畏寒，寒患儿的畏寒，寒患儿的畏寒，寒战战，皮肤惨白等病症，皮肤惨白等病症，皮肤惨白等病症，皮肤惨白等病症3.3.3.3.针对该针对该患儿他以患儿他以患儿他以患儿他以为应进为应进展何展何展何展何处处置？置？置？置？