第二节月经不调第二节月经不调一、一、定义 月经的周期、经期、经量发生异常改变为主证，或伴有经色、经质的异常，称为“月经不调”。主要包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长及经间期出血。二、病因病机二、病因病机 月经先期 月经过多 经期延长气虚统摄无权热扰冲任血海不宁瘀阻冲任血不循经月经后期 月经过少 肾虚 血虚 虚寒血寒 血瘀 痰湿精血不足，冲任不充，血海不能按时满溢血行不畅，冲任受阻，血海不能如期满盈月经先后无定期肝郁肾虚肝肾功能失调，冲任功能紊乱，血海蓄溢失常 经间期出血 肾阴不足 当阳气内动之时，阴阳转湿热内蕴 化不协调，阴络易伤，损 瘀阻胞络 及冲任，血海的固藏失 职，血溢于外，酿成经间期 出血 综上所述，引起月经不调的病因病机可归纳为寒、热、虚、实四个方面。寒包括实寒、虚寒；热包括阳盛血热、阴虚血热、肝郁血热、虚包括气虚、血虚、肾虚；实包括肝郁、血瘀、痰湿。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1.月经先期 月经提前来潮，周期不足21天（1420天），且连续出现两个月经周期以上，经期、经量基本正常。 2.月经过多 月经量明显增多，但在一定时间内能自然停止。月经周期、经期一般正常。 3.经期延长 行经时间超过7天以上，甚至淋漓半月始净（815天），月经周期、经量基本正常。 4.月经先后无定期 月经不按周期来潮，提前或错后7天以上（20天月经周期36天），并连续出现3个周期或以上，一般经期、经量正常。 5.月经后期 月经周期延后7天以上，甚至35个月一行（36天6个月），一般经期、经量正常。 6.月经过少 经量明显减少，甚或点滴即净，月经周期、经期正常。 7.经间期出血 （1）出血时间 两次月经中间，约在月经周期的第1216天。 （2）主要症状 少量阴道出血，可持续23日或数日。 （3）伴随症状 腰酸，少腹两侧或一侧胀痛、乳胀，白带增多，质地透明如蛋清样，或赤白带下。 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1.月经先期应注意与经间期出血相鉴别。基础体温双相黄体期短，黄体功能不足所致基础体温（BBT)双相-出血发生在低高温相交替时 2.月经过多应注意与崩漏鉴别 3.经期延长应注意与漏下、异位妊娠鉴别 4.月经先后无定期应注意与崩漏鉴别 5.月经后期应注意与早孕鉴别妊娠12周 6.月经过少应注意与经间期出血、激经、胎漏鉴别 四、治疗四、治疗 （一）辨证论治（一）辨证论治 1寒证 （1）实寒证 主要证候：月经周期延后，量少，色黯有血块； 治法：温经散寒，活血调经； 方药：温经汤（妇人大全良方）（当归、川芎、芍药、桂心、丹皮、莪术、 （2）虚寒证 主要证候：月经周期延后，量少，色淡红，质清稀，无血块； 治法：温经扶阳，养血调经； 方药：温经汤(金匮要略)（当归、吴茱萸、桂枝、白芍、川芎、生姜、丹皮、法半夏、麦冬、人参、阿胶、甘草）。 也可用艾附暖宫丸，或用大营煎。 2.热证 （1）阳盛血热证 主要证候：经来先期，量多，色深红或紫红，质粘稠； 治法：清热凉血调经； 方药：清经散(傅青主女科)（ 丹皮、地骨皮、白芍、熟地、青蒿、黄柏、茯苓） 也可用保阴煎。 （2）阴虚血热证 主要证候：经来先期，量少或量多，经行时间延长，色红，质稠； 治法：养阴清热，凉血调经； 方药：两地汤(傅青主女科)（生地、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶、白芍）。 （3）肝郁血热证 主要证候：月经提前,量或多或少,经色深红或紫红,质稠,经行不畅,或有血块； 治法：疏肝清热,凉血调经； 方药：丹栀逍遥散(内科摘要)（丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、煨姜、薄荷、炙甘草）。 3虚证 （1）气虚证 主要证候：月经周期提前，或量多，或经血过期不净，色淡红，质清稀； 治法：补气升提，固冲调经； 方药：补中益气汤(脾胃论)（人参、黄芪、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术）。 也可用举元煎。 （2）血虚证 主要证候：周期延后，量少，或点滴即净，色淡红，质清稀； 治法：补血养营，益气调经； 方药：大补元煎(景岳全书)（人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草）。 也可用滋血汤，或用八珍汤 。 （3）肾虚证 主要证候：经行或先或后，经量或多或少，色淡黯，质清稀，或两次月经中间出血，色鲜红，质稍稠； 治法：补肾益气，养血调经； 方药：固阴煎(景岳全书)（菟丝子、熟地、山茱萸、人参、山药、炙甘草、五味子、远志）。 也可用当归地黄饮 或用归肾丸 或用两地汤合二至丸 或用加减一阴煎 4.实证 （1）肝郁证 主要证候：月经周期延后，或先后无定，经量或多或少或正常，色黯红或紫红，或有血块，或经行不畅； 治法：疏肝解郁，和血调经； 方药：乌药汤(兰室秘藏)（乌药、香附、木香、当归、甘草）。 也可用逍遥散 （2）血瘀证 主要证候：经行时间延长，经量或多或少，色紫黯，有血块，或经间期出血，量多少不定； 治法：活血化瘀调经； 方药：失笑散(和剂局方)（蒲黄、五灵脂）。 也可用桃红四物汤，或用桃红四物汤合失笑散，或用逐瘀止血汤。 （3）痰湿证 主要证候：经行量少，色淡红，质粘腻如痰； 治法：燥湿化痰，活血调经； 方药：苍附导痰丸(叶天士女科诊治秘方)（茯苓、法半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、胆南星、枳壳、生姜、神曲）。 也可用芎归二陈汤 （二）中成药治疗（二）中成药治疗 1活血通脉胶囊：适用于血瘀月经过少。用量：每次24粒，每日3次。 2女金片：适用于气血不足夹瘀型月经过少。用量：每次4粒，每日2次。 3乌鸡白凤丸：适用于气血不足型的月经不调。用量：次1丸，每日2次。 4妇女还春丸：适用于肾虚血亏型月经过少。用量：每日2次，每次1盖（装药瓶盖），饭前温开水送服。 5云南白药胶囊：适用于血瘀型月经不调。用量：每次12粒，每日4次。 6龙血竭胶囊：适用于血瘀型月经不调。用量：每次46 粒，每日3次。 7致康胶囊：适用于瘀热互结型月经不调。用量：每次24 粒，每日3次。 8止血宝胶囊：适用于瘀热型的月经过多、经期延长。用量：每次24粒，每日3次。 9茜芷胶囊：适用于瘀血阻滞型月经过多、经期延长。用量：每次5粒，每日3次。 10复方阿胶浆、八珍颗粒、红霖四物合剂，适用于气血两虚型月经不调。 复方阿胶浆：口服，1次1瓶20毫升，1日3次； 八珍颗粒：开水冲服，1次1袋3.5克，1日2次； 红霖四物合剂：口服，1次1015ml，1日3次。 （三）临床经验介绍（三）临床经验介绍 1.1.经前及经期的治疗经前及经期的治疗 （1）月经过多 经期治疗以补气摄血为主，患者由于短时间内大量失血，若不及时止血，则可导致阴血暴亡、气随血脱等急重征象，因此“留得一分血，便保得一分命”。通过长期临床实践，总结出的止血方具有较好的补气摄血止血作用。 止血方的药物组成：炙黄芪30g、党参15g、白术10g、淮山药15g、炙升麻10g、白芍15g、熟地20g、阿胶20g、海螵蛸12g、赤石脂12g、芡实15g、续断15g、益母草15g、甘草5g。 黄芪、党参、升麻益气升提、摄血止血； 熟地、白芍养血，阿胶滋阴止血； 白术、山药、续断健脾固肾； 海螵蛸、赤石脂、芡实收涩止血； 益母草祛瘀止血，据现代药理研究，可加强子宫收缩； 甘草调和诸药。诸药各司其职，共同达到治疗目的。 （2）月经过少、月经后期 治疗以行气活血通经为主，辅以补肾调理冲任，因势利导，增加经量或促使月经按期来潮。方法为经行第1天或预计月经来潮前l2天用调经方治疗。 调经方的药物组成：当归15g、川芎15g、赤芍15g、丹参15g、台乌10g、枳壳10g 、桃仁12g、红花10g、土牛膝10g、川断15g、枸杞15g、菟丝子15g、桂枝15g、甘草5g。 当归、川芎、赤芍、丹参、桃仁、红花活血化瘀通经； 台乌、枳壳理气行滞，使气行则血行； 川断、枸杞、菟丝子滋补肝肾，使精血充足，月经自调； 土牛膝性善下行，长于活血通经； 桂枝温阳化气，通行血脉，使月经畅行； 甘草调和诸药。 （3）经期延长 经期以止血为主，但经期止血并不是一味地用收涩止血药，而是在辨证施治的基础上，少佐13味止血药，以达到缩短经期，使之恢复正常的目的。此外，经期延长的止血，必须在月经通畅后方能止血，一般应在经量减少后才能止血。 具体的止血方法，应注重辨病与辨证相结合。 如辨病为子宫内膜炎而致经期延长，治疗以清热除湿止血为主，可用炒黄柏12g、丹皮12g、车前子12g、淡竹叶15g、苍术12g、川楝子10g、炒黄连10g、连翘15g、旱莲草15g、地榆12g、炒茜草12g等； 黄体萎缩不全而致经期延长，究其原因主要是由于肾阴不足，虚热内生，热扰冲任，血海不宁所致，治疗以滋肾养阴，清热止血为主，方用生地15g、淮山药15g、山茱萸15g、丹皮12g、炙黄芪30g、党参15g、菟丝子15g、白芍15g、枸杞15g、女贞子12g、旱莲草15g、炒茜草12g、乌贼骨15g、益母草15g、甘草5g。基础体温双相黄体萎缩不全 如辨证为气虚而致经期延长，以补气养血调经为主，药用炙黄芪30g、党参15g、白术15g、生地15g、当归10g、白芍15g、川芎10g、淮山药15g、川断15g、益母草15g、乌贼骨15g。 如血瘀而致经期延长，药用当归15g、川芎15g、赤芍15g、丹参15g、台乌10g、枳壳10g、益母草15g、炒蒲黄12g、炒茜草12g、乌贼骨15g以化瘀止血。 如阴虚血热而致经期延长，药用生地15g、山茱萸12g、山药15g、丹皮12g、女贞子15g、旱莲草15g、枸杞子15g、菟丝子12g、益母草15g、仙鹤草12g、炒茜草12g、乌贼骨15g以养阴清热，凉血止血。 女贞子、旱莲草为二至丸二至丸,出自医方集解，具有补益肝肾之功效，可用治肝肾阴虚，精血不足之月经后期、月经过少、闭经及不孕症等多种妇科疾病；同时由于旱莲草还具有较好的凉血止血之功效，因此本方常用治阴虚血热所致之妇科出血性疾病。 茜草、乌贼骨茜草、乌贼骨为妇科的第一张处方，出自内经。茜草味苦性寒，善走血分，既能凉血止血，又能活血行血，可用治血热妄行或血瘀脉络之出血证，对于血热夹瘀的各种出血证，尤为适宜。乌贼骨咸涩微温，具有较好的收摄止血之功效。两药合用，不仅能起到较好的止血作用，同时“止血不留瘀”。因此，被广泛应用于妇科的各类出血性疾病。 益母草：益母草：本品苦泄辛散，主入血分，善活血调经，祛瘀通经，为妇产科要药。既可用治血瘀所致之月经后期、月经过少、闭经、痛经等阻塞性妇科疾病，又可用治血瘀所致之月经过多、经期延长、崩漏等出血性妇科疾病。即该药具有较好的活血通经、化瘀止血的功效，临床配伍得当，可用治多种妇产科疾病。 2. 2.经后及平时的治疗经后及平时的治疗 以辨证论治以辨证论治为主。为主。 （1 1）月经过多）月经过多 月经干净后以补气月经干净后以补气养血为主，促使其气血恢复，选用八珍养血为主，促使其气血恢复，选用八珍汤加炙黄芪汤加炙黄芪30g30g、续断、续断15g15g、怀山药、怀山药15g15g、黄精黄精15g15g、砂仁、砂仁10g10g，连服，连服3 3天。天。 脾肾气虚，冲任失固 湿热蕴结，热扰冲任，冲任不宁 气滞血瘀，瘀阻冲任、胞脉 痰湿停滞，痰瘀互结成癥 （2）月经过少、闭经 以辨证论治为主。 （3）经期延长 平时以调理为主，采用辨证求因，审因论治的方法。