甲状腺疾病甲状腺疾病内分泌科内分泌科 什么是甲状腺？什么是甲状腺？lGalen称之为喉腺，位于喉管附近称之为喉腺，位于喉管附近l希腊人曾称为气管肿大，气管疝气希腊人曾称为气管肿大，气管疝气l1656年年Wharton将此腺体改名为甲状腺，因将此腺体改名为甲状腺，因为它在甲状软骨前方为它在甲状软骨前方l到了十八世纪人们才知道气管氙气其实就是甲到了十八世纪人们才知道气管氙气其实就是甲状腺肿大，为一种很常见的甲状腺疾病状腺肿大，为一种很常见的甲状腺疾病 什么是甲状腺激素？什么是甲状腺激素？l甲状腺主要分泌两种具有活性的甲状腺激素甲状腺主要分泌两种具有活性的甲状腺激素l一种叫做一种叫做3、5、3、5-四碘甲状腺原氨酸（四碘甲状腺原氨酸（3、5、3、5-tetraiodothyronine）,简称简称T4l另一种叫做另一种叫做3，3，5-三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（3，3，5-triiodothyronine）,简称简称T3甲状腺激素甲状腺激素lT3和和T4相比，只占全部血液环境中甲状腺激相比，只占全部血液环境中甲状腺激素的素的1%2%，是甲状腺激素发挥作用的主要，是甲状腺激素发挥作用的主要形式形式l而而T4则用为产生则用为产生T3的原料的原料lT4的半衰期是的半衰期是1周，体内总存量是周，体内总存量是800g，而，而T3的半衰期是的半衰期是1日，体内总存量约日，体内总存量约50g。因此。因此长期补偿甲状腺激素，长期补偿甲状腺激素，T4比比T3更为合适更为合适甲状腺激素的生理功能甲状腺激素的生理功能对对机机能能的的影影响响对对机机代代谢谢影影响响心心血血管管系系统统血血液液系系统统神神经经系系统统消消化化系系统统其其他他内内分分泌泌腺腺体体产产热热效效应应蛋蛋白白质质代代谢谢糖糖代代谢谢脂脂代代谢谢维维生生素素代代谢谢生生长长发发育育TRH是什么？是什么？ TSH是什么？是什么？l促甲状腺激素释放激素促甲状腺激素释放激素（TRH）：由下丘脑分泌，其）：由下丘脑分泌，其作用为控制作用为控制TSH分泌分泌l促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）:由垂体由垂体分泌。血清促甲状腺素水平与分泌。血清促甲状腺素水平与活性甲状腺激素浓度为反相关活性甲状腺激素浓度为反相关性，是反映原发性甲状腺机能性，是反映原发性甲状腺机能亢进或减退的最佳单项指标亢进或减退的最佳单项指标 TSH的生理作用的生理作用l调控甲状腺激素的分泌调控甲状腺激素的分泌l增强甲状腺的吸碘能力增强甲状腺的吸碘能力l促进甲状腺激素的合成促进甲状腺激素的合成l增强甲状腺过氧化酶活性增强甲状腺过氧化酶活性l促进甲状腺上皮细胞的增殖和生长促进甲状腺上皮细胞的增殖和生长下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺功能轴的调节甲状腺功能轴的调节甲状腺疾病甲状腺疾病 功能亢进功能亢进 甲亢甲亢甲状腺炎甲状腺炎 功能减退功能减退 功能正常功能正常 儿童甲减儿童甲减成人甲减成人甲减 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺癌结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 1.1.掌握掌握GravesGraves病的临床表现（包括特殊临床表现）、病的临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则诊断和鉴别诊断、药物治疗原则 掌握甲亢危象的诊断和处理原则。掌握甲亢危象的诊断和处理原则。2.2.熟悉治疗方法、同位素治疗和外科手术治疗的适熟悉治疗方法、同位素治疗和外科手术治疗的适应症。应症。 3.3.了解了解GravesGraves病概念与分类，病因、发病机制病概念与分类，病因、发病机制讲授目的和要求甲状腺毒症甲状腺毒症Thyrotoxicosis组织暴露于过量甲状腺激素中的一组临床综合组织暴露于过量甲状腺激素中的一组临床综合征征血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征的一组临床综合征甲状腺毒症常见原因甲状腺毒症常见原因l1825年，Parry首次报道l 1835年，英国Robert Graves详细报道l 1840年，德国von Basedow详细报道 Basedow 病、Parry病Graves 病病(GD)病因、机制病因、机制l器官特异性自身免疫病；lTSH受体抗体（TRAb） TSH受体刺激性抗体（TSAb） TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb） TPOAb、TGAblGraves眼病：浸润性突眼，病理基础是眶后组织淋巴细胞浸润，大量粘多糖堆积和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，导致突眼、眼外肌损伤和纤维化。临床表现临床表现l特点：特点：l 甲状腺毒症甲状腺毒症l 甲状腺肿大甲状腺肿大l 突眼突眼l 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿ThyroidLiver IntestinesReproductiveSystemBrainHeartThyroid Disease Affects Many Body Systems and Overall HealthKidneys甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）1.高代谢症状：高代谢症状： 怕热、多汗、皮肤潮热、多食、消瘦、乏力、怕热、多汗、皮肤潮热、多食、消瘦、乏力、低热低热2.心血管症状：心血管症状： 心慌、心动过速；严重者可出现心律失常、心慌、心动过速；严重者可出现心律失常、房颤、脉压大、心衰等甲亢性心脏病表现房颤、脉压大、心衰等甲亢性心脏病表现甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）3.精神、神经系统：精神、神经系统： 好言多动、焦躁易怒、失眠、记忆力下降；好言多动、焦躁易怒、失眠、记忆力下降；腱反射活跃，手、舌细震颤腱反射活跃，手、舌细震颤4. 肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统： 萎缩无力；肌震颤；精细动作困难，重症萎缩无力；肌震颤；精细动作困难，重症肌无力，甲亢性肌病，低钾性周期性麻痹肌无力，甲亢性肌病，低钾性周期性麻痹（Thyrotoxic periodic paralysis ）5.消化道症状：消化道症状： 多食易饥、消瘦、腹泻，严重者可出多食易饥、消瘦、腹泻，严重者可出现恶液质；有时伴肝功能异常现恶液质；有时伴肝功能异常6.血液系统：血液系统： 白细胞减少，可伴有血小板减少白细胞减少，可伴有血小板减少性紫癜，部分有轻度贫血性紫癜，部分有轻度贫血 甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）7.生殖系统：生殖系统： 女性月经减少或闭经；男性阳痿，乳房发女性月经减少或闭经；男性阳痿，乳房发育；生育能力下降育；生育能力下降少数老年人症状不典型，主要表现乏力、消瘦、少数老年人症状不典型，主要表现乏力、消瘦、厌食、抑郁等，淡漠型甲亢厌食、抑郁等，淡漠型甲亢l 弥漫性、对称性甲状腺肿弥漫性、对称性甲状腺肿l质地软质地软l肿大程度与甲亢轻重无明显关系肿大程度与甲亢轻重无明显关系l左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音音l少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿少数无甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿 甲状腺肿甲状腺肿l2550有眼征有眼征l按病变程度分按病变程度分l非浸润性突眼非浸润性突眼l浸润性突眼浸润性突眼 眼眼 征征非浸润性突眼非浸润性突眼：突眼突眼18mm l 双突眼度差双突眼度差3mm3mml 重者眼球固定重者眼球固定l 角膜外露角膜外露l 失明失明 l 畏光畏光l 流泪流泪l 结膜充血结膜充血l 复视复视l 斜视斜视 眼眼 征征眼眼 征征-突眼度的测量突眼度的测量l占占5，胫骨前下，胫骨前下1/3、膝部、踝关节、足背、膝部、踝关节、足背等，白种人多见等，白种人多见l早期皮肤增厚、变粗，凸起斑块、结节早期皮肤增厚、变粗，凸起斑块、结节l皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊皮肤粗糙、棕红色、暗红色突起斑块、毛囊角化、树皮样改变等角化、树皮样改变等胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿特殊的临床表现和类型特殊的临床表现和类型一、一、甲状腺危象甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲状腺毒症急性加重的一个综合症是甲状腺毒症急性加重的一个综合症.机理机理1.血液中甲状腺激素血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高急剧增高2.应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高剧增高诱因诱因感染感染,手术手术,创伤创伤,精神刺激精神刺激,放放射性碘治疗等射性碘治疗等临床表现临床表现1.高热，体温超过高热，体温超过39，大汗，大汗2.心动过速，心率超过心动过速，心率超过140次次/分，房颤，房扑分，房颤，房扑3.神志障碍，躁动，昏迷神志障碍，躁动，昏迷4.恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸5.循环衰竭休克循环衰竭休克6.心衰，肺水肿心衰，肺水肿死亡率死亡率20%二二甲状腺功能亢进性心脏病甲状腺功能亢进性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特特点为点为1.心律失常心律失常:房颤最常见房颤最常见2.心脏扩大心脏扩大:心房和心室均可扩大心房和心室均可扩大3.心力衰竭：右心衰或者全心衰心力衰竭：右心衰或者全心衰4.甲亢治疗后心衰可明显好转甲亢治疗后心衰可明显好转三三淡漠型甲亢淡漠型甲亢1.多见于老年患者多见于老年患者2.高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显3.消瘦，腹泻，厌食，乏力消瘦，腹泻，厌食，乏力4.房颤，易患甲亢心脏病房颤，易患甲亢心脏病5.表情淡漠表情淡漠容易被误诊！容易被误诊！四四T3和和T4型甲亢型甲亢qT3型甲亢：型甲亢：T3升高，升高，T4正常，正常，TSH降低。见于降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）毒性结节和腺瘤）qT4型甲亢：型甲亢：T4升高，升高，T3正常，正常，TSH降低。见于降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者。碘甲亢和伴全身严重疾病患者。五五亚临床型甲亢亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间，多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，正常，T3正常正常,TSH降低。降低。六六妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症（1）FT3、FT4和和TSH（2）一过性妊娠甲状腺功能亢进症）一过性妊娠甲状腺功能亢进症HCG与与TSH的的 亚基相同亚基相同（3）新生儿甲状腺功能亢进症）新生儿甲状腺功能亢进症（4）产后）产后GD（5）流产、早产等）流产、早产等可以怀孕、药物治疗可以怀孕、药物治疗实验室和其他检查实验室和其他检查一一 甲状腺激素甲状腺激素二二 自身抗体自身抗体三三 影像学影像学lFT3、FT4：l不受血清不受血清TBG影响，直接反映甲状腺功能状态，影响，直接反映甲状腺功能状态，l敏感性、特异性均高于敏感性、特异性均高于TT3、TT4lTT3、TT4：l判定甲状腺功能最基本指标判定甲状腺功能最基本指标l血清中血清中99.95与蛋白结合，与蛋白结合，80-90与与TBG结合受结合量、结合受结合量、结合力变化的影响结合力变化的影响lTBG在妊娠、雌激素、病毒性肝炎在妊娠、雌激素、病毒性肝炎，雄激素、低蛋白血症、，雄激素、低蛋白血症、泼尼松泼尼松血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定l TSH波动较波动较T3、T4迅速、显著迅速、显著l是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指是反映下丘脑垂体甲状腺轴功能的最敏感指标标l对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大TSH测测定定l诊断符合率诊断符合率90l缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移缺碘性甲状腺肿也升高，但无高峰前移l受多种食物、含碘药物影响受多种食物、含碘药物影响l受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时受许多疾病影响，肾病时、应激、腹泻、吸收不良时l正常值：正常值：3小时小时52524小时小时2045高峰高峰24小时小时甲状腺摄甲状腺摄1 13131I I率率l未治疗未治疗GD血血TSAb检出率检出率80-100l早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标早期诊断意义，判断病情活动、复发、治疗后停药指标lTRAb新诊断甲新诊断甲GD患者患者75%96%阳性，仅反映针对阳性，仅反映针对TSH抗体抗体存在，不能反映抗体功能存在，不能反映抗体功能l95%未治未治GD者者TSAb阳性，母体阳性，母体TSAb可通过胎盘，致新生儿可通过胎盘，致新生儿甲亢甲亢甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定lTGAb和和TPOAblTSHreceptorantibodiesTSHreceptorantibodies50-90GD可检出，但滴度低可检出，但滴度低长期持续（），疑进展自身免疫性甲减长期持续（），疑进展自身免疫性甲减影像学检查影像学检查l眼部眼部CT、MRI：排除其它原因突眼：排除其它原因突眼l测量突眼程度：评估眼外肌受累情况测量突眼程度：评估眼外肌受累情况l甲状腺甲状腺B超、甲状腺核素扫描超、甲状腺核素扫描l 病史、体征病史、体征甲状腺肿甲状腺肿FT4FT3TSHlGD：甲亢：甲亢弥漫性甲肿眼征和弥漫性甲肿眼征和/或胫前粘液性或胫前粘液性水肿和水肿和/或血或血TSAb（+）功能及病理诊断功能及病理诊断甲状腺毒症鉴别甲状腺毒症鉴别治治疗疗treatment一一、一般治疗一般治疗饮食、营养、休息，禁食高碘食物或药物饮食、营养、休息，禁食高碘食物或药物二、二、甲亢的治疗甲亢的治疗药物，放射性碘和手术治疗药物，放射性碘和手术治疗三三、其他治疗其他治疗l 低碘饮食低碘饮食l休息休息l营养营养l镇静镇静一一 般般 治治 疗疗l硫脲类：硫脲类：PTUl咪唑类：咪唑类：MMIl 疗效肯定疗效肯定l 少致永久性甲减少致永久性甲减l 方便方便 l 经济经济l 较安全较安全l 疗程长疗程长l 停药后复发率高停药后复发率高l少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症少数伴严重肝损、粒细胞缺乏症优优优优 点点点点缺缺缺缺 点点点点1、抗甲状腺药物治疗（、抗甲状腺药物治疗（ATD）l40%药药药药 物物物物治愈治愈率率l抑制抑制TH合成合成l抑制甲状腺过氧化物酶活性抑制甲状腺过氧化物酶活性l抑制碘化物形成活性碘抑制碘化物形成活性碘l抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联抑制单碘氧化为双碘，抑制偶联l抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基释放lPTU在外周抑制在外周抑制5脱碘酶，阻止脱碘酶，阻止T4-T3作用机制作用机制抗甲状腺药物治疗（抗甲状腺药物治疗（ATD）l病情轻、中患者病情轻、中患者l甲状腺肿大轻甲状腺肿大轻、中度中度l（年轻年轻20岁岁）l孕妇孕妇、年老或严重心肝肾疾病不适合手术者年老或严重心肝肾疾病不适合手术者l术前准备或放射性治疗前后辅助治疗术前准备或放射性治疗前后辅助治疗l手术后复发且不适宜碘治疗者手术后复发且不适宜碘治疗者适适 应应 证证抗甲状腺药物治疗（抗甲状腺药物治疗（ATD）甲巯咪唑甲巯咪唑10mgtid或丙硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶100mgq8h持续持续6-8周周维持期维持期减量期减量期给药方式给药方式逐渐减量方式逐渐减量方式back-titrationregimen每每2 4周减量一次周减量一次3 4个月减至维持量个月减至维持量1 2片片/d维持维持1 1.5年年初治期初治期l粒细胞减少，粒细胞缺乏粒细胞减少，粒细胞缺乏l多在治疗多在治疗23月内月内l白细胞白细胞3109/L或中性粒细胞或中性粒细胞1.5109/L可停药可停药l最严重不良反应最严重不良反应l皮皮疹疹l中毒性肝炎、精神病、狼疮综合征、味觉丧失等中毒性肝炎、精神病、狼疮综合征、味觉丧失等药物不良反应药物不良反应抗甲状腺药物治疗（ATD）2、放射性、放射性131I治疗治疗l甲状腺高度摄取浓集碘能力甲状腺高度摄取浓集碘能力l131I释放出释放出射线毁损能力射线毁损能力l组织内射程组织内射程2mml电离辐射仅限于甲状腺局部电离辐射仅限于甲状腺局部l不累及邻近组织不累及邻近组织机机 制制适应证适应证l甲状腺甲状腺II度肿大以上；度肿大以上；ATD过敏过敏lATD治疗或手术治疗复发治疗或手术治疗复发l甲亢合并心脏病；甲亢合并心脏病；l伴白细胞、血小板、全血细胞减少伴白细胞、血小板、全血细胞减少l合并肝肾等脏器功能损害合并肝肾等脏器功能损害l拒绝手术或有手术禁忌症拒绝手术或有手术禁忌症l浸润性突眼（轻中度）浸润性突眼（轻中度）l严重严重GO需加糖皮质激素需加糖皮质激素治愈率治愈率l85%l妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女禁忌证禁忌证放射性放射性131I治疗治疗3、手术治疗、手术治疗l甲状腺肿大显著，有压迫甲状腺肿大显著，有压迫l中、重度甲亢，长期服药无效，中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药或停药复发，或不能坚持服药l胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿lFNA怀疑恶变怀疑恶变lATD治疗无效或过敏的妊娠患者，治疗无效或过敏的妊娠患者，妊娠（妊娠（4-6月）施行月）施行适应证适应证禁忌证禁忌证l严重浸润性突眼严重浸润性突眼l严严 重重 心心 、 肝肝 、 肾肾 疾疾 病病 ， 不不 耐耐 受手术受手术l妊娠前妊娠前3个月及个月及6个月后个月后4 4、其他治疗、其他治疗 l复方碘液：术前准备和甲亢危象复方碘液：术前准备和甲亢危象l受体阻滞剂：受体阻滞剂：l改善初期症状，抑制改善初期症状，抑制T4转化转化T3l也可用于术前准备，也可用于术前准备，131I治疗前后治疗前后l哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛尔或美托洛尔防治感染和充分的术前准备是防治危象发生防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救。的关键。一旦发生则急需抢救。1.抑制抑制TH合成合成:首选首选PTU首剂首剂600mg后后250mg，q4h5 5、 甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗the therapy of thyroid crisis2.抑抑制制TH释释放放服服PTU后后12h再再加加用用复复方方碘碘溶溶液液5滴滴，q6h；或碘化钠；或碘化钠1.0g静脉点滴静脉点滴,用用3-7天停药。天停药。碘过敏者用碳酸锂。碘过敏者用碳酸锂。3.普奈洛尔普奈洛尔20mgqid，抑制组织抑制组织T4转化为转化为T3。4.糖糖皮皮质质激激素素拮拮抗抗应应激激，氢氢化化考考的的松松300mg静静滴滴，100mgq8hThyroid crisis5.对症、支持治疗对症、支持治疗q降温降温，避免用水杨酸类避免用水杨酸类q监护心、肾功能、微循环功能监护心、肾功能、微循环功能q防治感染及各种并发症防治感染及各种并发症q迅迅速速纠纠正正水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱，补补充充葡萄糖、热量和多种维生素葡萄糖、热量和多种维生素6.必必要要时时透透析析迅迅速速降降低低血血浆浆甲甲状状腺腺激激素素浓浓度度1.夜间高枕卧位，限制食盐，予利尿剂夜间高枕卧位，限制食盐，予利尿剂2.1的甲基纤维素或的甲基纤维素或0.5氢化考的松盐氢化考的松盐水滴眼等。水滴眼等。3.免疫抑制剂：泼尼松免疫抑制剂：泼尼松60100mg/dtid，持续，持续24周，逐渐减量，约周，逐渐减量，约3月；或月；或甲泼尼龙甲泼尼龙0.51.0g入液静滴入液静滴qod。6 6、浸润性突眼的治疗、浸润性突眼的治疗thetherapyofexophthalmusinfiltrative4.球后放射治疗，持续球后放射治疗，持续2周；周；眶减压眶减压术术5.首选抗甲状腺药物首选抗甲状腺药物6.可以合用甲状腺素可以合用甲状腺素7、妊娠期甲亢治疗、妊娠期甲亢治疗l ATD:PTU，初，初300mg/日，后日，后50-150mg，维持，维持FT4上限上限l普萘洛尔致子宫收缩，胎儿发育不良、早产等，慎用普萘洛尔致子宫收缩，胎儿发育不良、早产等，慎用l哺乳者哺乳者PTU不宜过大：不宜过大：300mg/d安全安全l妊娠妊娠12-14周，胎儿有甲状腺聚碘功能，禁用放射性治疗周，胎儿有甲状腺聚碘功能，禁用放射性治疗l妊娠期不宜手术，若手术，宜于妊娠中期（妊娠期不宜手术，若手术，宜于妊娠中期（4-6月）月）1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I2.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg,q68h3.心衰者给予洋地黄和利尿剂心衰者给予洋地黄和利尿剂8 8、 甲亢性心脏病的治疗甲亢性心脏病的治疗谢谢谢谢大家大家